La coopération dans le domaine de la santé dans les PED Dr Abdon GOUDJO Médecin de santé publique

1. La coopération dans le domaine de la santé dans les PED Dr Abdon GOUDJO Médecin de santé publique Expert Technique International FCI/AFD Auprès du SEP-CNLS du Congo

2. Objectifs de la formation • Au terme de la présentation, les participants devront être capables d’interroger leurs projets sur les points suivants : • Approche de santé publique, • aspects socio-économiques, • la question de la pérennité, • renforcement des capacités, • danger de la substitution.

3. Un petit point d’histoire

4. Fin du 18ème siècle : Genèse des politiques de santé et de développement, par un changement de paradigme du droit politique. • Emergence progressive d’un nouveau mode de pouvoir depuis la Révolution française : • Fin du droit absolu : « faire mourir ou laisser vivre » • Naissance du droit moderne, fondé sur un contrat social : « faire vivre ou laisser mourir » • Michel Foucault, Il faut défendre la société. Cours au Collège de France (1976), Paris, Gallimard/Seuil, 1997 • Politique santé et développement ; Promotion Léopold Sédar Senghor; ENA, 2006

5. Approche de santé publique Santé et développement : un système complexe d’interactions 5

6. Sécurité/précarité : Quels enjeux ? • Société de sécurité • stabilité • sécurité • besoins primaires satisfaits • papiers en règles • droits civils et sociaux acquis • quête de l’excellence… • Société de précarité • instabilité, • insécurité, • quête de besoins primaires • quête de papiers… • quête de droits civils et sociaux • course vers les minimums … Et la santé dans tout cela?

7. La Santé • La santé = le premier souhait de la population mondiale (ONU, 2000). • En société de précarité, la satisfaction des besoins primaires : nourriture, habitat, accès des enfants à l’école semblent plus prioritaires. • La santé est cependant levier du développement humain et aussi résultante ou finalité de celui-ci . • D’où des regards très ambivalents sur la santé.

8. Les problèmes de santé des PED • Il s’agit de maladies diverses : • Maladies infectieuses et parasitaires, dont TB/VIH-Sida/Paludisme + maladies re-émergentes • Maladies de carences : anémies, malnutrition... • Groupes particulièrement vulnérables : mères-enfants... • Il s’agit de souffrances morbides ou mortelles ou de risque de souffrances…. Prégnance du milieu : accès à l’eau et maladies des mains sales, pauvreté, exposition aux intempéries et aux insectes...

9. Quelques de pathologies en PED • De questions liées au genre : 4. Il s’agit de détérioration du contexte socio- économique et impact sur le social : pauvreté -éducation - emploi 4. Il s’agit de l’accès au soin et à des soins de qualité, 5. Il s’agit de droits : des droits universels…

10. Réflexions sur les politiques de santé dans les PED • Toute politique de santé qui vise à mettre à la portée du maximum de personnes des soins de qualité, suppose des systèmes de gestion bien organisés. • Elle ne peut se satisfaire de solutions simplistes. • Alors, réfléchissons …

11. Quelques points de références des droits à la santé dans le monde 11 11

12. Déclaration Universelle des droits de l’Homme (10 décembre 1948, Paris) Article 3 : Tout individu a droit à la vie, à la liberté et à la sûreté de sa personne. Article 25 : • Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille… • La maternité et l'enfance ont droit à une aide et à une assistance spéciales.

13. Objectifs du Millénaire pour le développement (ONU : sept 2000 pour 2015) 1. Réduire l'extrême pauvreté et la faim. 2. Assurer l'éducation primaire pour tous. 3. Promouvoir l'égalité et l'autonomisation des femmes. 4. Réduire la mortalité infantile. 5. Améliorer la santé maternelle. 6. Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d'autres maladies. 7. Assurer un environnement humain durable. 8. Mettre en place un partenariat mondial pour le développement

14. Vers un accès universel à la prévention VIH, au Traitement, au Soin et au Soutien des PVVIH en 2010 ? (Left to right) UK Minister of State for International Development Gareth Thomas, UNAIDS Executive Director Michel Sidibé, singer/songwriter and activist Annie Lennox, Global Fund Executive Director and IAS Governing Council Member Michel Kazatchkine and IAS President Julio Montaner (London, 9 March 2010) 

15. Vers un accès universel à la prévention VIH, au Traitement, au Soin et au Soutien des PVVIH ? • Campagne IAS 2010 :Universal Access Now! • Rappel des engagements de 2005 par le G8 et le G20 (Sommet de Gleneagles) • Rappel des engagements des Etatsmembresdes UN (Sommetsur le Millénaire de 2005 et de la Déclaration de Politique de 2006 sur le VIH/Sida) • Rappel des engagements des Etatsafricains( Sommetd’Abuja 2001) Il manquerait 20 milliards de dollars US Sources : http://www.iasociety.org/universalaccessnow.aspx

16. Vers un accès universel à la prévention VIH, au Traitement, au Soin et au Soutien des PVVIH ?Constats de l’OMS, UNICEF, ONUSIDA, 30 sept. 2009 • Pays à revenu faible ou intermédiaire : 42 % des 9,5millions de personnes qui avaient besoin d’un traitement y avaient effectivement accès en 2008, contre 33 % en 2007. (36% d’augmentation en un an) • Progrès les plus grands : Afrique subsaharienne • C’est bien, mais qu’en est-il de la qualité de la PEC? • Sources : http://www.who.int/hiv/pub/2009progressreport/fr/index.html

17. Champs d’intervention en santé dans les PED • « Intervenir pour intervenir ne sert à rien… Et même, peut être contre productif! »

18. Réflexions générales sur la promotion de la santé • Education sanitaire • Prévention par comportement « sain » • Vaccinations • Assainissement, • Actions sur les DETERMINANTS DE LA SANTE

19. Exemple de l’infection à VIH/Sida 1/ Prévention primaire : Eviter 2/ Prévention secondaire : Dépister 3/ Prévention tertiaire :Diagnostiquer, Traiter, Réadapter 4/ Prévention quaternaire : Pallier

20. En prévention primaire (1) Il convient de réfléchir sur : • Comment aborder les questions liées à la sexualité ? • Comment aborder les questions liées à l ’usage de certains produits ( alcool, tabac, drogues) ? • Comment évoquer les questions liées au risque sang ? • Comment aborder les comportements à risque chez les adolescents et les jeunes ? • Comment aborder la vulnérabilité spécifique des femmes face aux IST et au VIH/Sida ?

21. En prévention primaire (2) • Comment aborder les questions liées aux MARPs (Most At Risk Populations) ? • Comment aborder les questions socio-anthropologiques en matière de prévention ? • Comment aborder les questions liées à certaines pratiques traditionnelles (multipartenariat, polygamies, les mariages traditionnels, veuves en héritage…)

22. En prévention primaire (3) • Quelles démarches de protection proposer ? • Comment évoquer les questions liées aux préservatifs, à la fidélité de couple, et à l’abstinence ? • Quel plan personnel de réduction de risques élaborer face à des situations génératrices de risques  ? (PPRR / SGR)

23. En prévention secondaire (1) Il convient de réfléchir sur : • Quelle exposition aux risques à évaluer ? • Quelle attitude face au désir sexuel ? • Quelles stratégies et tests de dépistage proposer ? • Quelle attitude face au désir d’enfant ?

24. En prévention secondaire (2) • Quelle prévention dans la prise en charge clinique et thérapeutique du patient VIH + ? • Quelle stratégie de réduction de risque ? • Quel plan personnalisé de réduction de risque face à des situations génératrices de risques (PPRR/ SGR) ?

25. En prévention tertiaire (1) • Quel programme de prise en charge clinique, biologique, complémentaire et thérapeutique, psychologique, sociale et économique du patient VIH + et de ses proches ? • Quelle stratégie d’intervention élaborer ? • Quelle participation communautaire dans le programme?

26. En prévention tertiaire (2) • A quel niveau de l’organisation du système sanitaire se situe l’intervention? • Quels sont les éléments de ressources humaines, de logistiques, de financement… ? • Quel suivi et évaluation (Intrants, processus, Extrants, efficacité, efficience, Impact…) • Quel renseignement du SNIS? 26

27. En prévention quaternaire • Quelle place pour des soins palliatifs dans les PED ? • ------------------------------------------------------------------ • Quel que soit le champ d’intervention, • QUELLE REFLEXION ETHIQUE? 27 27

28. Aspects socio-économiques La rationalité dans les systèmes de santé dans les PED 28 28

29. Quelle organisation rationnelle des soins dans les PED ?

30. L’organisation fonctionnelle du système de santé (1): • 12/09/1978 :Déclaration d’Alma Ata : Stratégie de soins de santé primaires. http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_1?language=french • SSP = Soins continus, intégrés et globaux délivrés par des services décentralisés, polyvalents et permanents. • 21/11/1986 : La Charte d’Ottawa : Santé pour tous en l’an 2000 = objectif toujours plus d’actualité... • http://www.scuoladecs.ti.ch/riforma3/disadattamento/documenti/Star-bene-a-scuola-Rapporto2.pdf

31. L’organisation fonctionnelle du système de santé (2): • 21/11/1986 : La Charte d’Ottawa : Mise en œuvre du district sanitaire et fonctionnement intégré • http://www.scuoladecs.ti.ch/riforma3/disadattamento/documenti/Star-bene-a-scuola-Rapporto2.pdf • District sanitaire = unité décentralisée d’organisation sanitaire pour offrir et garantir les SSP • Centres de santé intégrés offrent les SSP à travers le PMA • Encadrement : • un Hôpital de référence délivrant le PCA • une équipe-cadre de district assurant le RSS • Méthode : formation continue et la supervision formative.

32. L’organisation fonctionnelle du système de santé (3): • 1987 : Initiative de Bamako : Autofinancement communautaire des soins de santé primaires • http://whqlibdoc.who.int/publications/31768.pdf et http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1095698140167/BamakoInitiativeReview.pdf • Problème : • De nombreux Etats s’en sont servis pour faire financer les soins par les populations. • Quid de l’engagement réel des Etats? 32

33. Quelle intégration des soins dans les PED ? 33

34. Approche PCIMAA / PCIME-VIH • Approche de santé publique pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIH par les agents de santé et agents communautaires de 1er niveaudans les pays. • Outils pour accélérer le passage à l’échelle de la prévention, des soins et TAR

35. Intégration de la prévention 1aire, 2 aire et 3 aire dans le système de santé Quelle intégration dans les pays ? Prévention primaire IST, PTME, IEC-CCC (Prév. 2aire) Conseil & Dépistage Traitement ARV, PTME ,observance adhérence IO, TB/VIH, (Prévention tertiaire) Paquet Minimum d’Activités

36. Le fonctionnement intégré du système de santé (1): • 1/ L’offre de service est-elle adaptée : aux besoins et aux demandes minimum des populations? • 2/ Le fonctionnement observé est-il : • District sanitaire ? ou verticalité de l’organisation? • 3/ Quelle place des différentes strates organisationnelle ? • Centres de Santé à PMA ? • Centres de Santé à PMA élargi? • Hôpitaux de base à PCA? • Hôpitaux départementaux / régionaux /CHU?

37. Le fonctionnement intégré du système de santé (3): • Y a-t-il des offres dédoublées? • Y a-t-il un système de référence et de contre –référence ? • Quelle participation communautaire ? • Quelle articulation avec des initiatives privées (lucratives, ONG locales ou internationales…) • Qu’apporte l’aide de la coopération au dispositif ?

38. En résumé sur l’organisation rationnelle des soins dans les PED ? 38

39. Soutenir la décentralisation pour un Accès Universel à la prévention, aux soins et TT Hôpital central, régional CSI Hôpital de district Soins de santé primaire – proche du patient Soins et interventions communautaires

40. Il convient d’insister sur : • Les deux échelons minimum : • assurer SSP près des populations • soins spécialisés en milieu hospitalier • 2. L’importance de limiter le nombre d’échelons : • La place des Hôpitaux et CHU comme appui à une politique nationale de santé • L’importance de la décentralisation et des conditions de celle-ci, pour un passage à l’échelle.

41. La rationalité dans le système de la gestion de la pharmacie et des laboratoires en PED • Préalables : • Plaidoyer pour une politique pharmaceutique et du laboratoire nationale • Une centrale d’achat en MEG, réactifs, vaccins et petits matériels

42. Approvisionnementassuré

43. Regard sur la place des laboratoires dans les PED

44. La rationalité dans le système de la gestion des laboratoires en PED (1) • 1. Il est majeur dans le suivi des patients: • Dépister l’infection à VIH • Inclure dans un traitement ARV • Suivre l’efficacité et l’innocuité du traitement ARV • 2. Conditions : • Charge de travail/tâches/responsabilités définies • logistique assurée, • Système de maintenance local + niveau • national/régional • formation continue et supervision assurées • Financement des ressources humaines

45. La rationalité dans le système de la gestion des laboratoires en PED (2) 3. Souvent mal assuré, les examens de laboratoire nécessitent des actions : - au niveau central (institutionnel) - et au niveau des sites de prise en charge (opérationnel) 45

46. La rationalité dans le système de la gestion des laboratoires en PED (3) 4. Institutionnel: - Inventaire des équipements de laboratoire existants dans les sites PEC du pays, - Élaboration d’une liste qualitative des réactifs et tests nécessaire pour une PEC correcte, - Elaboration d’un DAOI pour acquisition de ces réactifs incluant le cahier des charges techniques permettant de définir la qualité des produits, 46

47. La rationalité dans le système de la gestion des laboratoires en PED (4) 5. Institutionnel (suite): - Préqualification de fournisseurs garantissant cette qualité, - Contrôle de qualité des produits après acquisition au moment de l’arrivée dans le pays (pb du transport dans de bonnes conditions) 47

48. La rationalité dans le système de la gestion des laboratoires en PED (5) • 6. Opérationnel: • Chaîne de stockage et de distribution conforme aux Bonnes Pratiques de Distribution /OMS, • Laboratoires conformes aux Bonnes Pratiques de Laboratoire/OMS • (locaux, équipements, procédures, qualification et formation continue du personnel..) • Contrôle externe de qualité des résultats des tests. 48

49. Regard sur la place de la pharmacie et du médicament dans les PED

50. La rationalité dans le système de la gestion du médicament (1) 1. Le médicament / la gestion pharmaceutique : Dans un contexte de ressources limitées il s’agit de rationaliser les approvisionnements pour obtenir: « des médicaments (ARV, IO, IST), de qualité sûre, au meilleur prix et utilisés rationnellement »