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Hématome sous-dural chronique

Hématome sous-dural chronique. Que faites -vous ? Les suites opératoires. Bertrand DEBONO DES – Octobre 2001. Généralités. Age moyen : 63 ans Identification du trauma initial : 50% Autres facteurs de risques Ethylisme chronique Epilepsie, risques de chutes Shunt LCS

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Hématome sous-dural chronique

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Presentation Transcript

  1. Hématome sous-dural chronique Que faites -vous ? Les suites opératoires Bertrand DEBONO DES – Octobre 2001

  2. Généralités • Age moyen : 63 ans • Identification du trauma initial : 50% • Autres facteurs de risques • Ethylisme chronique • Epilepsie, risques de chutes • Shunt LCS • Coagulopathie (dont iatrogènes) • Bilatéral : 20 - 25%

  3. Physiopathologie • Initialement HSD aigu • Provocation d ’une réponse inflammatoire • Invasion fibroblastique du caillot • Néomembranessur les surfaces : • interne (arachnoïdienne, peu vascularisée) • externe (durale, très vascularisée) • Prolifération néocapillaire • Fibrinolyse enzymatique , liquéfaction du caillot • Ré-incorporation des PDF dans de nouveaux caillots et inhibition de l ’hémostase

  4. Physiopathologie • Collection résultant de microhémorragies répétées du réseau de néocapillaires de la capsule externe de l ’HSD avec aggravation additionnelle par l ’activité fibrinolytique des PDF

  5. Physiopathologie L ’évolution de l ’HSD chronique est déterminée par la balance entre : Extravasation de plasma et / ou resaignement des néomembranes et Réabsorption des fluides

  6. Présentation clinique • Symptômes mineurs • céphalées • confusion • difficultés de langage • Symptômes majeurs • coma • hémi(parésie)plégie • crise comitiale • Découverte fortuite

  7. Traitement • Traitement symptomatique des céphalées • Prophylaxie antiépileptique • Prise en charge et correction des troubles de la coagulation

  8. Indication d ’évacuation • Sur critères cliniques • Crises comitiales • Déficit focal • Modification des fonctions supérieures • Céphalées majeures • Sur critères radiologiques • Effet de masse important • Épaisseur maximum > 10 mm

  9. Considérations chirurgicales :les options • 2 trous de trépan avec irrigation • trou de trépan élargi avec lavage/drainage 24-48 h • twist - drill craniostomie • Craniotomie formelle ( +/-excision membranes)

  10. Gold standard?????? • Evacuer • Laver • Draîner • Eviter • Shift cérébral trop brutal • Pneumencéphalie excessive

  11. Twist - drill craniostomie • Décompression progressive du cerveau • Evitant shift cérébral trop marqué • Insertion d ’un KT de ventriculostomie (AL), au niveau ou légèrement sous le niveau du site • Moyenne d ’ablation :2,1 jours [1-7]

  12. « TWIST DRILL » Craniostomie

  13. Craniectomie • Trou de trépan unique ou double • Craniectomie subtemporale à os perdu (> 25 mm) voire tréphine • Rétraction de DM + coque externe • Lavage prolongé • Drainage tunnelisé non aspiratif

  14. Que faites vous … à Rouen? • Sous AL avec contention • Décubitus dorsal, billot sous l ’épaule • Incision médiane sur le changement de courbure en regard du CAE • 3 trous de trépan réunis à la pince gouge, cire de Horsley sur les bord osseux • Coagulation de la surface durale externe et incision en croix de celle-ci, hémostase des berges • Évacuation de l ’hématome et lavage prolongé au sérum tiède sous pression modérée • Drainage de type Jackson-Pratt en frontal tunnelisé sous la peau

  15. Drainage sous - dural • Système fermé • Problème avec les KT de ventriculostomie (occlusion) • Drain Silastic, Jackson-Pratt • Niveau de drainage 50-80 cm sous le niveau de la tête • 24 - 48 heures (ATBT?)

  16. Suites opératoires • Décubitus pendant la période de drainage • Re-hydratation voire légère hyper hydratation • Pas de corticothérapie • Prophylaxie anti-comitiale

  17. TDM post-opératoire • Systématique? • Si évolution retardée ou déficit post-opératoire • Avant ablation du drain • Prévention des angoisses des correspondants…?

  18. Evolution • Collections post-opératoire fréquentes, mais amélioration clinique ne requiert pas disparition complète de l ’hématome. • Résidu J10 : 70-75% • résidu J40 : 10-15% • Possiblement résidu > ou = 6 mois

  19. Recommandations Ne pas traiter les collections sous-durales persistantes (en particulier > 20 jours) sauf si : • Augmentation de volume au TDM • Absence d ’amélioration clinique • Ré-aggravation

  20. Complications - Collection sous-durale • Récidive (5-24%) • HSD aigu • Pneumo-encéphalie : 2,5 -16% (drainage frontal, Nakagushi, JNS 93, Nov 2000) • Hémorragie intra-cérébrale (0,7-5%) • Infection : empyème (1%) • Hyperhémie corticale (décompression rapide) si patient > 75 ans HIC, CC

  21. Complications • Augmentation ou apparition des crises comitiales après évacuation? • Mortalité globale : 0-8% • Aggravation après drainage : 4% • Terrain : personne âgée, AC, intoxication éthylique...

  22. En guise de conclusion • Traitement efficace (évacuation+lavage+drainage) • Une seule procédure le plus souvent nécessaire et suffisante • Seconde procédure si nécessaire par la même méthode • Si HSD aigu ou récidive après la seconde procédure : Craniotomie

  23. Hématome Incision scalp Trépan

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