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  1. LOMBALGIE CHRONIQUE: Quelques fausses idées et autre...

  2. I- DEFINITION – EPIDEMIOLOGIE Lombalgie aiguë < 4 semaines Lombalgie subaiguë : 4 et 12 semaine Lombalgie chronique > 3 mois douleur région lombaire sans sciatalgie 9 fois sur 10: évolution favorable en moins de 6 semaine mais risque de récidive dans l'année dans 20 a 40 % des cas. 10% des patients = 80% des couts Reprise travail après arrêt de travail de 6 mois: 20 a 50 % - Après 2 ans: 0

  3. La douleur a 4 composantes: - composante sensori-discriminative correspond aux mécanismes physiologiques qui permettent le décodage de la qualité, de la durée, de l'intensité du message nociceptif. - composante affectivo-émotionnelle: vécu douloureux. - composante cognitive: processus mentaux donnant un sens aux perceptions => adaptation comportementale (militaire/civil). - Composante comportementale: ensembles des manifestations verbales ou non verbales chez la personne qui souffre.

  4. II - PROCESSUS DE CHRONICISATION 1 – facteurs de risque de chronicisation de la douleur chez le lombalgique « Yellow flag » Critère cliniques: - age élevé – tabagisme – surcharge pondéral - épisode antérieur de lombalgie - épisode antérieur d'arrêt prolongé pour douleur (lombaire ou autre) - Grande incapacité fonctionnelle initiale - intensité douleur avant 12 semaine: non

  5. Irradiation douleur sous le genou mais → signe irritation radiculaire: anomalie réflexe, lasegue positif : faible pouvoir prédictif. Facteurs psychologiques et comportementaux: - anxiété – dépression - Tendance a la somatisation

  6. fausses croyance vis a vis de la lombalgie: +++ grave, forcement handicapant, repos bénéfique, peur de se faire mal, attente excessive concernant le traitement, attitude passive d'entrée devant la maladie. la façon dont le médecin informe son patient durant la consultation revêt une grande importance pour réduire l’évolution vers la chronicité.

  7. Facteurs socio professionnels: - faible niveau éducation - insatisfaction au travail +++ - stress au travail - charge physique : port charge lourdes, travaux de force : discuté. - Arrêt de travail prolongé - conflit pour l'indemnisation d'une pathologie considérée comme professionnelle (employeur, sécurité sociale) - accident de travail

  8. 2 – Conséquence douleur persistante chez le lombalgique chronique: Modification: - biologique - psychologique - sociale a- Biologique Modification des propriétés des neurones (plasticité) : abaissement seuil, amplification et prolongation réponse, activité spontanée… → Sensibilisation centrale - Les modifications d’excitabilité peuvent persister même après disparition du stimulus nociceptif : Mémoire de la douleur ° Déconditionnement cardio-respiratoire

  9. Dysfonctionnement musculaire: -déséquilibre des spinaux par rapport aux abdominaux en isocinetisme comparé aux cas témoins. -Défaut coordination muscles spinaux: perturbation de la séquence de recrutement lors du redressement a partir de l'ante flexion. -musculature spinale: atrophie fibres musculaire, diminution de la densité musculaire, augmentation de la surface graisseuse.

  10. b – Psychologique Émotion peux modifier la perception de la douleur: - anxiété et dépression: diminution du seuil de perception de la douleur - réactivité musculaire et lombalgie Flor et al., 1989, 1992: Lombalgie chronique - événements stressants - activités perçues comme dangereuses → élévation activité EMG des paravertébraux - Stress et activité musculaire: Stress psychologique: - augmente l’activité des trapèzes (rôle comportemental dans l’évolution ?) - effet majoré si + activité physique - variations individuelles +++

  11. Apprentissage et conditionnement § apprentissage: - Comportement => conséquences <= Exemple: stratégies d’évitement (peuvent être utiles à court terme, mais nocives à long terme) § apprentissage - Association répétée d’un stimulus neutre (par ex. environnemental) à une situation douloureuse. - L’exposition ultérieure au stimulus neutre: - déclenche des réactions de peur, anxiété, réactivité musculaire… - peut augmenter la perception de la douleur ou même activer les mêmes circuits que ceux activés dans une situation douloureuse.

  12. Facteurs cognitifs - Peurs liées à la douleur → augmentation d’attention envers la menace potentielle, par exemple les sensations corporelles: hypervigilance. + Possible distorsion cognitive C – modifications sociales - difficultés professionnelles - difficultés financières - procédures médico-légales

  13. III- BILAN CLINIQUE Systématique mais en pratique peu contributif chez le lombalgique chronique Antécédents Douleur: type – localisation- irradiation – rythme Examen rachis:DDS – schober – schéma étoile de maigne NEUROLOGIQUE: ROT – BBK- Sensibilité- motricité- TVS PALPATION RACHIS: épineuse- articulaire postérieure- muscles paravertebraux Testing endurance (abdo, spinaux,quadriceps) -raideur sous pelvienne – rachimetrie – isocinetisme ?

  14. EVALUATION: - Douleur: EVA - incapacité fonctionnelle: échelle :E.I.F.E.L – DALLAS - évaluation psychologique: Beck anxiety inventory - échelle risque passage a la chronicité: critères de Valat - échelle qualité de vie. la façon dont le médecin informe son patient durant la consultation revêt une grande importance pour réduire l’évolution vers la chronicité.

  15. III- IMAGERIE et LOMBALGIE CHRONIQUE 1- signes alerte devant lombalgie aiguë : red flag = indications d'examens complémentaire d'emblée En faveur d'une fracture: notion traumatisme, prise corticoïde prolongée, age> 70 ans En faveur néo ou infection: antécédent de néo, perte poids inexpliquée, immunosupression, fièvre, frisson, toxicomanie IV, douleur non améliorée par le repos 1 er épisode < 20 ans ou après 50 ans. Syndrome queue de cheval: rétention ou incontinence urinaire, diminution tonus sphincter anal, anesthésie en selle, diminution progressive ou globale de la force musculaire des membres inférieurs

  16. En dehors ces contextes: pas d'indication a des radiographies avant 7 semaines d'évolution selon recommandations. Delai raccourci si évolution défavorable 2- Quels examens ? Radiographie en première intention: rachis face dorso lombo pelvifemoral + profil +centré sur L5 S1. Puis scanner ou IRMN si évolution défavorable Scanner: discopathie, arthrose interapophysaire postérieure, sténose canalaire. IRMN: préférable (non irradiant)- délais.

  17. Études: radiographie précoce VS pas d'examen chez lombalgique < 6 semaine; ou IRMN précoce a la place des radiographies améliore satisfaction des malades MAIS: - augmentation des cout - pas amélioration score douloureux,fonctionnels et de l'état de santé perçu par les patients. - sujet ayant eu IRMN précoce sont plus fréquemment opérés que le groupe radiographies sans bénéfice sur les différents indices cliniques.

  18. 3- intérêt de imagerie dans la lombalgie chronique a- radiographies Seuls les signes de dégénérescence discale semblent associés a la lombalgie chronique (discuté): = Pincement disque, ostéophytes,oteosclerose. Pas d'association corréle significativement avec lombalgie chronique pour: spondylolyse, spondylolysthesis, spina bifida, anomalie transitionnelle, séquelle scheuermann, scoliose, arthrose interapophysaire postérieure. Radiographies dynamique a la recherche d'instabilité: pas de critère radiologique précis - pas de corrélation avec lombalgie chronique

  19. b- scanner Protrusion discale, hernie discale, arthrose interapophysaire postérieure. Ces lésions existent chez sujet sain. (20% avant 40 ans , surtout lésion discales, 50% après 40 ans avec surtout lésion discale, aiap, sténose canalaire ). c- IRMN Seules lésions pouvant être rapportées a douleur lombaires = discopathie (discuté) Discopathie: classification Modic Intérêt chez lombalgie chronique : non

  20. Classification de MODIC: Alteration os sous chondral Modic 1 : hyposignal T1(noir)/ hypersignal T2(blanc): inflammation

  21. Modic 2: hypersignal T1 et T2 : involution graisseuse de la moelle

  22. Modic 3 : hyposignal T1 et T2: sclerose et osteocondensation

  23. Dans la lombalgie aigue ou subaiguë: - AIAP - syndrome cellulo-téno-myalgique. - discopathie - canal lombaire étroit : clinique et contexte différents. Mais ces lésions n'évoluent pas isolement vers lombalgie chroniques, et répondent généralement bien au traitement médical et réeducatif (corset, infiltration, kinésithérapie...).

  24. IV- LES DIFFERENTS CONCEPTS DE LA LOMBAGIE 1- modèle Biomédical Une lésion = une cause de la douleur Aucune lésion retrouvée n'explique l'évolution vers lombalgie chronique Lésion du disque, aiap, muscle peuvent expliquer les douleurs mais pas leur évolution vers LC: incohérence avec delai de cicatrisation.

  25. 2- Modèle bio -psychosocial Waddell Met au second plan les lésions disco vertébral Douleur du lombalgie chronique: - dysrégulation système nerveux périphérique et central (perturbation IRMN fonctionnelle). - favorisé par facteurs personnels et professionnels: anxiété, revendication... Traitement: - médicaliser le moins possible - tout marche, mais un peu : kinésithérapie, physiothérapie, médecine douce.... - iatrogenie des comptes rendus radiographiques et des discours dramatisants

  26. Rôle du médecin: - dépister sujet a risque: douleur plus de 4 a 6 semaines, arrêt de travail. - 3 axes de travail: 1- message positif : douleur résiduelle normale,repos pathogène : importance du message initial ! 2- poser bonnes questions: inverser les rôles c'est le médecin qui attend tout du patient: «  pourquoi souffrez-vous ? » «  qui peux vous aider ? » « quand reprenez vous le travail ? » 3 – inciter le patient a bouger et se remuscler par de la rééducation ou activité physique non contraignante.

  27. 3 – Modèle de Maigne: 3 cercles de la douleur. a- premier cercle:lésion vertébrale ou segmentmobile vertébrale Localisation douloureuse rentre cadre nosologique Lésion: - disque: discopathie (classification Modic) - AIAP - syndrome cellulo téno myalgique Certaine images peuvent parfois correspondre aux lésions douloureuses Traitement peut être efficace: traitement médicamenteux, manipulation, traction lombaire, contention,infiltration, rééducation orientée...

  28. DIM: syndrome cellulo-téno-myalgique Le syndrome cellulo-teno-myalgique témoigne d’une dysfonction segmentaire du rachis: le dérangement intervertébral mineur. La douleur traduit le dysfonctionnement du segment mobile inter - vertébral où l'un des éléments constitutifs du trépied (disque, processus articulaire, muscles, capsule et ligaments) peut être lésé et son atteinte s'exprime dans le territoire métamérique (dermatome, le myotome, l'arthrotome et/ou le viscérotome) du nerf spinal correspondant à l’étage rachidien en cause. Elles concernent : * les plans cutanés ( dermatome): cellulagie * les muscles (myotome), * les insertions ténopériostées ( sclérotome)

  29. Syndrome segmentaire L3 L4

  30. b- deuxième cercle: atteinte neurogene Douleur diffuse, permanente. Pas de réponse au traitement classique Douleurs neuropathiques, mal systématisées. Lié a un dysfonctionnement des voies de la douleurs telle que l'on le retrouve chez le sujet fibromyalgique ou algodystrophie: - Phénomène périphérique: sensibilisation périphérique: des récepteurs non nociceptifs deviennent nociceptif... (SNAD) - phénomène central: - sensibilisation des neurones de la corne postérieur de la moelle (modification des récepteurs)(SNAD) - modification plastique SNC : réorganisation dans le cortex sensitif primaire, modification du cortex moteur, modification schéma corporel - Neuro imagerie fonctionnelle et fibromyalgie: perturbation de IRMN fonctionnelle: augmentation activité et recrutement spatial plus étendu des régions du traitement de la douleur a la pression lors de stimulus repetés par rapport cas témoins. Contexte psychologique associé: dépression, anxiété;

  31. 3 – troisième cercle: atteinte psychogene Contexte social et psychologique; La somme des examens complémentaires est inversement proportionnelle a la gravité; Recherche d'une reconnaissance du statut de malade. 4 – quatrieme cercle ? facteurs de risque socio professionnel de chronicisation des douleurs Problème professionnel et social: - arrêt de travail - accident du travail - maladie professionnelle - invalidité - demande de reconversion...

  32. V TRAITEMENT LOMBALGIE CHRONIQUE 1 – Kinésithérapie a- HAS-2005 Lombalgie aigue: - pas d'intérêt - parfois quelques séances antalgique + réassurance: massage, tens,physiothérapie.... Lombalgie sub aigue et lombalgie chronique - pas de protocole défini ayant montré sa supériorité; - étirement, renforcement muscles tronc et segment lombo-pelvien; - éducation du patient: prescription d'exercice d'étirement; - fréquence: 25 séances a renouveler 1 fois maximum. Si échec : prise en charge multidisciplinaire;

  33. b- littérature récente. 1- Lombalgie aigue Éducation: dédramatiser- rester actif: pas de repos systématique Kinésithérapie: pas de supériorité au traitement médical usuel: kinésithérapie, tens, traction, corset,manipulation.... 2- Lombalgie sub aigue Kinésithérapie classique: quelques séances: - antalgique, réassurance, renforcement musculaire Programme multidisciplinaire: discuté.

  34. 3 – Lombalgie chronique a - Kinésithérapie classique: inefficace b - prise en charge globale 1 – école du dos Éducation: beaucoup Peu d'exercice Petits groupe Efficacité modérée

  35. 2- prise en charge multidisciplinaire Organisation très variable dans le rythme et le contenu : hdj, hc.... Principe: pec multidisciplinaire doit respecter 4 aspects de la pec: douleur, réhabilitation fonctionnelle, psy, socio professionnelle. Ex: restauration fonctionnelle – Petit groupe de patients – Retour au niveau de forme antérieure – Réinsertion socio-professionnelle – Prise en charge psychologique – Progression par contrat - – Durée 3 à 6 semaines – 30 à 50 heures d’exercices par semaine

  36. Cependant: résultats très variables suivant pays et le système de prise en charge de la lombalgie par le système de santé. Critère clé: reprise du travail ! 3- approche cognitivo- comportementale La peur du mouvement est abordée comme n'importe quelle autre phobie Exposition progressive aux contraintes => amélioration des croyances, peur, évitement, des capacités fonctionnelles et de la douleur.

  37. 4 - programme de facilitation du retour au travail Temps partiel - diminution charge de travail - adaptation poste de travail . Efficacité: diminution du nombre de jour d'arret de travail l'année suivante – reprise plus précoce, plus fréquente. Rôle du médecin du travail.

  38. c- indication prise en charge rééducation lombalgie chronique: Sans retentissement professionnelle: exercice = éducation = yoga ou salle de sport ! dans méta-analyse Avec retentissement professionnel: pec multidisciplinaire + intervention professionnelle

  39. 2- traitement médicamenteux et lombalgie chronique recommandation selon EBM (niveau de preuve faible cependant). - Opioïdes faibles: codéine, tramadol - Ains – tetrazepam - Opioïdes fort: non ou sur courte durée. Si tableau douloureux chronique avec composante neuropathique: ADT, AE

  40. VI - Synthèse prise en charge lombalgie sub aiguë et lombalgie chronique Qu'est ce qu'il a (clinique - paraclinique) ? qu'est ce qu'il veux (psychologique et socio professionnel) ? Éliminer lombalgie secondaire- Discours positif - dédramatiser sans minimiser Favoriser l'activité physique - repos non systématique Arrêt de travail court Médication : privilégier opioïdes faibles, myorelaxant et ains; Kinésithérapie: 15 séance x 2- a réévaluer. Pas seulement antalgique: exercice de tonification , étirement, travail global type Meziere ou RPG – balnéothérapie +++

  41. Si échec : persistance lombalgie ou arrêt de travail (4 a 6 semaines): - prise en charge plus spécialisée: manipulation,TL, corset, infiltration, mesotherapie... - objectif: recherche et traitement des lésions vertébrale ou segment mobile. Si échec: évolution vers lombalgie chronique: - évaluer si contexte psychologique ou socio professionnel évident - prise en charge multidisciplinaire : évaluation + pec individuelle - si contexte socio professionnel évident: - médecin du travail - assistante sociale - adaptation poste travail, travailleur handicapé, licenciement pour inaptitude, reclassement professionnel - maladie professionnelle, invalidité

  42. Conclusion: - Evaluation du patient: medicale – psychologique et socio professionnelle. - réevaluer la stratégie thérapeutique si echec. - que veux le patient ?