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Comment évaluer la gravité à l’admission à l’h ôpital ?. Rémy Gauzit Réanimation St Jean H ôtel Dieu - Université Paris V. Leape N Eng J Med 1991; 324 : 377-84 - 3,7 % des hospitalisations - 28 % de ces évènements dus à une négligence - 70 % « que » invalidité < 6 mois
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Comment évaluer la gravité à l’admission à l’hôpital ? Rémy Gauzit Réanimation St Jean Hôtel Dieu - Université Paris V
Leape N Eng J Med 1991; 324 : 377-84 - 3,7 % des hospitalisations - 28 % de ces évènements dus à une négligence - 70 % « que » invalidité < 6 mois - 3 % invalidité permanente - 14 % décès Conséquences des erreurs médicales Comment les diminuer ? - Recommandations - Check list (guidelines) - Surviving sepsis - Chemin clinique (clinical pathways) - Algorithmes - Reminders
Les médecins (et les autres…) croient-ils aux recommandations ? Cabana JAMA 1999; 282: 1458 • Défaut de connaissance • Trop complexe ? • Pas au courant • Attitude • Pas d’accord avec la recommandation • Pas d’accord avec les recommandations en général • Défaut de motivation • Lié aux recommandations elles-même • Trop complexes • Contradictoires
Les médecins (et les autres…) croient-ils aux recommandations ? • Formoso Arch Intern Med 2001; 161 : 2037 • 1199 répondeurs (66.9 %) à un questionnaire • Non cliniciens ont une attitude plus positive vis-à-vis des « guidelines » • 76.6 % : développées pour raisons économiques • 66.8 % : augmentent les compétences de ceux qui ont participé à leur développement • 60.7 % : trop rigides pour être appliquées à un patient individuel
Alternatives à l’evidence based-medicine • Eminence based medicine : par le plus gradé ou le plus ancien au nom de l’expérience • Vehemencebased medicine : remplacement des preuves par les décibels de l’affirmation • Eloquence based medicine : sans commentaires • Providence based medicine: Dieu y retrouvera les siens • Diffidence based medicine : ttt en désespoir de cause • Nervouness based medicine : délire médico légal « au cas ou » • Confidence based medicine : au culot Isaacs Br Med J 1999
Epidémiologie des sepsis aux USA (1979-2001) Martin GS N Engl J Med 2003
Epidémiologie des sepsis en France • « Episepsis » (2001) - 15 % des pts de réanimation ont un sepsis grave - dont 70 % présents dès l’admission Estimation sur ces données :75 000 sepsis graves hospitalisés/an en réanimation Brun-Buisson Int Care Med 2004 • « French Bacteremia-Sepsis Study Group » (1995) • - 6 sepsis graves/1 000 admissions à l’hôpital • - Incidence 12 % en réanimation • 0,3 % en service de cours séjour • • 50 % hospitalisés au départ hors réanimation • • Prise en charge non optimale • Brun-Buisson AJRCCM 1996
Sepsis grave : reconnaissance et évaluation précoces de la gravite Sepsis : processus et continuité des soins Evolution def organes Admission à l’hôpital Admission en réa Sepsis But : gagner du temps par une prise en charge précoce - diagnostic/reconnaissance - premières mesures - alerte réanimation - évaluation de la gravité - identification des pts à risque de sepsis grave Comment évaluer la gravité ? Littérature ≈ 0
Juin 2006 2 154 chocs septiques Analyse rétrospective
Sepsis : Y a qu’à… • Faire un diagnostic précoce • Mettre en place : VVC, artère, ventilation mécanique • Faire un bilan biologique complet : retentissement de l’état septique • Assurer un diagnostique bactériologique par des prélèvements adaptés • Rechercher la porte d’entrée • Eventuellement traitement de cette source • Mettre en route une antibiothérapie le plus souvent probabiliste • (donc analyser la situation ou taper fort d’emblée) • Remplissage précoce sur des objectifs prédéterminés. • Transfusion si nécessaire. • Régler le respirateur pour assurer une ventilation protectrice. • Effectuer un test à l’ACTH et commencer les corticoïdes. • Evaluer le patient pour l’injection éventuelle de protéine C activée. • Dépister les bas débits cardiaques. • Mettre en place un contrôle de la glycémie • Evaluer la gravité
Sepsis : exemple de mise en œuvre complexe de conduites diagnostiques et thérapeutiques multiples
1 0.95 0.99 0.999 0.9999 25 0.28 0.78 0.975 0.997 40 0.12 0.66 0.96 0.995 100 0.006 0.37 0.90 0.99 Systèmes complexes • Probabilité de faire correctement : Probabilité de succès pour chaque élément: 0.95 0.99 0.999 0.9999 # of steps
Reconnaissance précoce : définition des états septiques • Réponse Inflammatoire Systémique : présence d’au moins deux signes parmi les suivants : - température < 36°C ou > 38°3 - Fc > 90 battements/minute - FR > 20/minute - glycémie > 7,7 mmol/L - leucocytose > 12000/mm3 ou <4000/mm3 ou + 10% de formes immatures - altérations des fonctions supérieures - temps de recoloration capillaire > 2 sec - lactatémie > 2 mmol/L • Limite : manque de spécificité Conférence de consensus Sfar/Srlf 2005
Reconnaissance précoce : définition des états septiques • 3 niveaux de gravité : Sepsis : RIS + infection présumée ou identifiée Sepsis grave : sepsis + dysfonction ≥ 1 organe : - lactates > 4 mmol/l OU - PAS < 95 mm Hg avant remplissage OU - PaO2/FiO2 < 300 OU - créatininémie > 176 mmol/L OU - INR > 1,5 OU TP > 60 sec ou bilirubine > 78 mmol/l OU - thrombocytopénie < 105/mm3 OU - score de Glasgow < 13 Choc septique : sepsis grave + hypoTA non corrigée par un remplissage de 20-40 ml/kg Conférence de consensus Sfar/Srlf 2005
Intérêts des marqueurs biologiques ? • Lactates • CRP, PCT : - pas très discriminatif, juste traduction de l’existence d’un SIRS - mauvaise spécificité - variabilité +++ des valeurs seuils dans la littérature • PCT - mauvaise sensibilité si infect localisées - intérêt des dosages répétés ? - valeur pronostique ?
PCT et pancréatite aigüe:marqueur infection nécrose PCT : 1.8 ng/ml pdt 48H Sensibilité :94% Spécificité : 91% Rau Gut 1997
PCT et pancréatite aigüe:marqueur infection nécrose ? 29 35 23 12 pts 20 Jours Se: 98% Sp: 65,3% Muller Gut, 2000
Importance des dysfonction d’organes • Circulatoire +++ • PAS < 90 mmHg ou > 40 mmHg/base • Lactates > 1,5 x N • Ventilation +++ • PaO2 < 60 mm Hg ou SpO2 < 90 % • Score de Glasgow < 13 +++ • Rein +++ • Oligurie < 0,5 ml/kg.h, malgré remplissage • Créatinine < 176 mole/l ou de 50 %/base • Coagulation • Thrombopénie < 100 000/mm3 • TP < 50 % ou > 30 % /base ou CIVD • Fonction hépatique • Bilirubine > 34 mole/l
Score RISSC (Risk of Infection to Severe Sepsis and Shock Score) * * ou FR ≥ 30/min
Version abrégée sans la microbiologie • Mais on est toujours en réa…
Patients septiques aux urgences • Score calculé à partir des variables associées • à la mortalité à J28
Mais : • - pas d’individualisation de sepsis initialement non graves • - étude sur la mortalité et non sur le risque d’aggravation • - interprétation difficile : certains facteurs = reflet du terrain Score potentiellement utile Utilisation pour l’orientation initiale ?
Indices de prédiction de la réponse au remplissage Conférence de consensus Sfar/Srlf 2005
Scores spécifiques : ex PAC • 4 scores construits dans des buts différents : - le score de Fine (Pneumonia Severity Index, PSI) - le CURB 65 - les règles de la British Thoracic Society (BTS) - les règles de l’American Thoracic Society (ATS) • Démarche par étapes des scores permet une • orientation adéquate des PAC • - PSI > II : hospitalisation (grade A) • - CURB 65, BTS et ATS : réanimation • • Algorithme décisionnel Conférence de consensus Spilf and Co 2006
Contrôle de la source • Le type et le site de l’infection peuvent être un facteur de gravité • Tout approche du sepsis sans contrôle de la source (et ATB) échec • Etiologies des choc septique : - intra-abdominales 46 % - respiratoires 26 % - bactériémies 38 % • Identification de la source et évaluation de la gravité • doivent être simultanée • Coordination multidiciplinaire +++ • intervention chirurgicale • radiologie interventionnelle • ablation de matériel étranger Alberti Int Care Med 2002 Marshall Crit Care Med 2004
Contrôle de la source Risque associé à l’ablation d’un matériel étranger en cas de suspicion d’infection
DHBN - FN : prise en charge • Urgences médico-chirurgicales +++ • 3 objectifs prioritaires 1) Reconnaître l’urgence et évaluer la gravité de l’état septique 2) mise en route une ATB 3) prise en charge chirurgicale, qu’aucun délai ne saurait la retarder
DHBN - FN : morbidité-mortalité Pronostic = précocité de la chirurgie + ATB adaptée • McHenry Ann Surg 1995 65 patients entre 1989 et 1994 Délai moyen entre admission et chirurgie - survivants 25 h - décédés 90 h • Wong J Bone Joint Surg AM 2003 Analyse multivariée chez 89 patients Chirurgie retardée > 24 h/hospitalisation seul FR. indépendant de mortalité (p<0,05 ; RR = 9,5)
En pratique Infection + 1 dysfonction d’organe = sepsis grave Importance +++ surveillance et réévaluation (lactates) • Si apparition ou persistance • PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg • Lactates > 4 mmoles/l ou oligurie • - soit d’emblée avec signes d’infection • - soit après remplissage au cours d’un sepsis grave • • Choc septique
The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. F Gao, T Melody, DF Daniels, S Giles, S FoxCritical Care 2005, 9: R764-R770
A Multidisciplinary Community Hospital Program for Early and Rapid Resuscitation of Shock in Nontrauma Patients. F Sebat, D Johnson, A A Musthafa, M Watnik, S Moore, K Henry, M Saari. CHEST 2005; 127:1729–1743.
Conclusion • Peu de données dans la littérature • Actuellement en l’absence de score prédictif et de FR d’évolution vers la gravité : - surveillance et (ré)évaluation +++ - lactates - importance de la reconnaissance des dysfonctions d’organes - évaluation de la gravité et identification de la source et doivent être simultanée • Recommandations du Groupe Transversal Sepsis