1 / 62

Prevenirea leziunilor secundare la pacientii cu TCC si politraumatism

Antoniu Brinzeu. Prevenirea leziunilor secundare la pacientii cu TCC si politraumatism. Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI!.

verna
Télécharger la présentation

Prevenirea leziunilor secundare la pacientii cu TCC si politraumatism

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Antoniu Brinzeu Prevenirealeziunilorsecundare la pacientii cu TCC sipolitraumatism Program cofinantat din Fondul Social European prinProgramul Operational Sectorial DezvoltareaResurselorUmane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI! Continutulacestui material nu reprezinta in mod obligatoriupozitiaoficiala a UniuniiEuropenesau a GuvernuluiRomaniei

  2. Definitieefectetraumaticeprimare Imagine SCJUT Traumatismulcranio - cerebral ( TCC ) – Traumatic Brain Injury ( TBI) :esterezultatulactiuniiunor forte mecaniceasupraextremitatiicefaliceceeacepoateaveadreptconsecintamodificarianatomicesifunctionalediferite . Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010

  3. Definitie The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) defineste TCC/ TBI ca : „ traumatism al capului si creierului asociat cu anormalitati neurologice sau neuropsihice, fractura de craniu , leziuni intracraniene sau moarte .” • Modificarea starii de constiinta/ constienta ( obnubilare, stupor, coma); • Amnezie ( tulburari de memorie retrograde, anterograde, pentru evenimentul traumatic in sine ); • Fracturi ale calvariei; • Tulburari neurologice ( modificari ale functiilor motorii, sensitive sau ale reflexelor, tulburari de vorbire sau crize epileptic ); • Modificari psihologice ( dezorientare, agitatie,confuzie, tul;burari ale cognitiei, comportamentului sau personalitatii ); • Leziuni intracraniene ( contuzii, dilacerari,hemoragie subarahnoidiana, hematoame sub/epidurale, intracerebrale etc ). “

  4. Definitie Politraumatismul : se defineste ca afectarea traumatica a minim 2 regiuni anatomice dintre care cel putin o leziune este amenintatoare de viata respectiv duce la dereglari functionale complexe ( soc, insuficienta respiratorie, tulburari de coagulare , tulburari endocrine ) dupa A.V. Ciurea, R.M. Gorgan 2010 in - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010

  5. Definitie Exemple : • Traumatism cranian + vertebral • Traumatism cranian + toracic • Traumatism cranian + abdominal • Traumatism cranian + fracturi ale membrelor …..

  6. Clasificare • Dupagravitate : scorulGlagow • Dupamecanismul de producere : traumatism inchissaudeschis • Dupaaspectulmorfologic (anatomo–clinic) • Clasificareaimagistica(aspectul computer tomografic) dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010

  7. Clasificare DO : 1-4 pt. DupascaraGlasgow ( GCS): RV : 1-5 pt. TCC minor (GCS 14 - 15) TCC moderat /mediu (GCS 9 - 13) TCC grav /sever (GCS 3 - 8) RM : 1-6 pt. Teasdale and Jennett - 1974

  8. Clasificare Evolutia pacientilor cu TCC in functie de scorul Glasgow initial Mopett – BJA 2007 Traumatic brain injury: assesment,resuscitation and early management

  9. Clasificare Gravitateaunui TCC se poateaprecia clinic sidupaaltecriterii : Percival H Pangilinan Jr, MD – Classification and complications of Traumatic Brain Injury Web MD professional 2011

  10. Clasificare Lovire de structuridure → leziunifocale Acc. / deceleratie→ leziunidifuze Dupamecanismul de producere: Traumatismeinchise - TCC inchise: faracomunicare cu exteriorul Fractura : bolta baza Traumatism: penetrant ( corp strain) ± transfixiant nepenetrant Traumatismedeschise – TCC deschise: comunicare cu exeriorul dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010

  11. Clasificare La nivelulboltii: dacaexista o fractura cu leziuni ( plagi ) ale partilormoifracturaesteconsideratadeschisa. La nivelulbazei:leziunileosoase pot antrenaleziuni ale durei cu dilacerareaeisicomnicareaspatiului subdural cu mediul – prezenta de LCR – risc de infectie.

  12. Clasificare Leziunifocale : interventieneurochirurgicala cu beneficiufoarteprobabil Leziunidifuze : tratament conservator Fractura de baza de craniu : rinoicvoree, otolicvoree,epistaxis risccrescut de infectie Traumatism penetrant : corp strain risc de infectie Pneumocefalie:risc de infectie Imagine SCJUT

  13. Clasificare Dupaaspectulmorfologicsi imagistic Leziuniosoase : fracturi ale bolteisaubazeicraniului cu saufaradeplasareafragmentelorosoase Leziunicerebrale : leziunifocale leziunidifuze

  14. Clasificare Leziuniosoase : fracturile • Fracturiliniare : traiectliniar, rectiliniusauangulat • Fracturidehiscente : spatiuintremarginileosuluifracturat ( ± leziuni ale durei ) • Fr. Diastatice – la nivelulsuturilor • Fr. Denivelate : deplasareamarginiiosoasesau a uneieschileinafarasauinauntru ( infundare ) • Fr. Cominutive : traiecte multiple dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010

  15. Clasificare : morfologicasiimagistica Leziunicerebralefocale : • Hematomul extradural • Hemoragiasubarahnoidianatraumatica • Hematomul subdural • Higromasubdurala • Hematomulintracerebral

  16. Clasificare • Contuziacerebrala • Dilacerareacerebrala • Plagilecranio – cerebrale : traumatismedeschisepenetrante

  17. Hematomulextradural • Acumulare de sangeintredura mater sitabliainterna a oaselorboltii • Localizaretipica - temporala • Localizarimai rare : frontal, occipital, parietal, vertex, fosaposterioara • Bilateral in 2-5 % din cazuri • Sursa de sangerare: arteriala, ev. rapida ( ex. arterameningianamedie) sauvenoasa ( sinusurivenoasedurale) Diagnostic : Clinic - TCC CT Imagine SCJUT

  18. Hematomul extradural Criterii BTF ( Brain Trauma Foundation ) • TRATAMENT • I.Chirurgical: • GCS≤8, • vol> 30 cm3, • grosimea>15 mm, • deplasarealinieimediane >5 mm • TRATAMENT • II.Conservator: • bolnavconstient • vol< 30 cm3, • grosimea<15 mm, • deplasarealinieimediane <5 mm

  19. Hematomul extradural Leziunisubiacente: dilacerari - posibilcaracterevolutiv Imagine SCJUT CT cerebral : imagine hiperdensa cu aspect biconvex Lumenta - 2009

  20. Hemoragiasubarahnoidianatraumatica • Prezenta in pana la 50% din TCC severe • Sange in spatiulsubarahnoidian • Mecanisme : • - rupturavaselor din spatiulsubarahnodian , • - rupturapiei mater in dilacerareacerebralasau • - ambelemecanisme Tratament conservator : Repaus Nimodipina ?! • Clinic : • Traumatism • Cefalee, greatavarsaturi • Somnolenta , agitatie • Redoare de ceafa Wikimedia – imagine publica dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010

  21. Hematomul subdural - acut • Efect traumatic primar • Colectiesanguinaintreduramatersicreier • Produsprinruptura/smulgereavenelortransversaleparasagitale “bridging veins” • Evolutie : acut( 3-4 zile), subacut ( < 21 zile), cronic (>3 saptamani) • CT : imagine hiperdensa cu aspect de semiluna Wikimedia – imagine publica

  22. Hematomulintracerebral traumatic • Frecvent – frontal si /sau temporal • > 25 ml – fenomene de HIC, angajare • Simpt. corelata cu localizarea • Posibileleziuniasociate • Diagnostic cert : CT cerebral – hiperdensitateomogena , marginineregulate , edemperilezional Imagini SCJUT

  23. Hematoameleintarziate • Nu aparpe CT initial sau imagine hiperdensa cu diametru < 1 cm • Debut dupa:ore, zile, saptamani Hematomintracerebral Hematom extradural H. subdural dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. E.M. 2010

  24. Dilacerareacerebrala • Efect traumatic focal primar • Intereseazacortexulsisubstanta alba • Contine : tesutnecrozat, sange , tesutedematiat • Mecanim direct prin traumatism penetrant • Mecanism indirect : acceleratie/ deceleratie, lovire de sructuriosoase • Semne de focar • Semne de HIC • Semnedatorate HAS • Tabloupolimorf, evolutiv

  25. Plagacranio – cerebrala • Leziuni: • Tegument : plaga • Calvaria: fracturifrecvent cu eschile • Meninge : leziuniposibilanfractuoase • Tesut cerebral: dilacerare Tratament chirurgical Ciurea, Davidescu - 2007

  26. Comotiacerebrala • Leziunecerebralatraumaticaprimara cu caracterdifuz • Clinic tulburari de 4 grade : 1,2,3 dezorientare, dezorientare + amnezieretrograda, dezorientare + a. anterograda • Grad 4 : + pierdere de cunostiinta <6 ore ( comotiaclasica) • Faramodificariobiectiveimagistice Modificarineurobiologicereversibileprineliberarehaotica de mediatori.

  27. Leziunileaxonaledifuze ( DAI) • Adams 1982 • Mecanism indirect : acceleratie/deceleratie , rotatie • Accidenterutiere, agresiuni • Leziunimicroscopice situate in axonii din : emisferelecerebrale, corpulcalos,trunchi cerebral cerebel • Copilmaltratat – “shaken baby syndrome” • Leziuniaxonale cu caracterevolutiv : • Lezareaaxolemei • Influx de calciu • Activare de enzimeproteolitice • Dezorganizareamicrotubulilorsi a neurofilamentelor • Blocareatransportului axonal Wikipedia - autor S. Barnes, sursa Karen Tong

  28. Leziunileaxonaledifuze ( DAI) • Edem axonal “swelling” • Retractieaxonala • Intrerupereaxonala • CT normala de regula • RMN – SWI –arataleziuile Clasificarea DAI dupa ADAMS 1989

  29. Leziunileaxonaledifuze ( DAI) dupa - Tratat de neurochirurgie vol. 1 Ed. Medicala Bucuresti 2010

  30. Definitieleziunisecundare in TCC - efectetraumaticesecundare Leziuniischemicesecundare • Leziunilesecundare au dreptcauza in ultimainstantahipoxia/ anoxia, respectivneadaptareaaportului de oxigensi a fluxuluisanguin cerebral la necesitatilemetabolice ale creierului. • FSC = 50ml/100g tesut • FSC < 18 ml /minut →leziunidatorateischemieicerebrale • FSC 18 – 25 ml/minut - penumbra

  31. Factoriideterminantiaiischemieicerebrale Factoriintracranieni:edemul cerebral, hipertensiuneaintracraniana Factorisistemici

  32. Definitieleziunisecundare in TCC - efectetraumaticesecundare Ischemia cerebrala Edemul cerebral HipertensiuneaIntracraniana

  33. Edemul cerebral situmefiereacerebrala

  34. Edemul cerebral • Cauze * • Edem difuz: • Traumatism cranian • Hemoragie subarahnoidiana • Encefalopatie hipertensiva • Meningite bacteriene • Encefalite virale • Hepatita fulminanta • Epurare extrarenala • Encefalopatie anoxica • Intoxicatie cu apa • Edem localizat: • Accident vascular ischemic • Tumori • Hematom intracerebral Tratamentul edemului cerebral: Edemul citotoxic – celular Edemul vasogenic Edem citotoxic + vasogenic * N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

  35. Edemul cerebral Tratament : Excludereaaltorcauze: Hipercapnie Vasodilatatoare Drenajvenosdeficitar Doze : 0,25 – 1-2 g/kg corp Doza maxima 2g/24 h Tratamentuledemului cerebral : osmoterapie Manitol 15% - osmolaritate 1098 Manitol 20% - osmolaritate 1372 Edem cerebral Reducereavolumului cerebral intraoperator Cotrell and Young’s - Neuroanesthesia

  36. Factoriideterminantiaiischemieicerebrale Factoriintracranieni : edemul cerebral, hipertensiuneaintracraniana Factorisistemici

  37. Factoriideterminantiaiischemieicerebrale Factorisistemici : 1.Hipotensiunea 2.Hipoxia 3.Anemia 4.Hipoglicemia 5.Hiperglicemia 6.Hiper sihipocapnia 7.Alcaloza metabolica 8.Acidoza metabolicasevera 9.Hiperosmolaritatea 10.Hipoosmolaritatea 11. Hipertermia

  38. Factoriideterminantiaiischemieicerebrale Hipotensiuneaarteriala : Celmai important factor sistemicfavorizant al leziunilorcerebralesecundare* Hipotensiunearteriala → hipoperfuziecerebrala→suferintaischemica → edem cerebral ischemic→HIC→accentuareahipoperfuzieicerebrale→ leziuniireversibile * Chesnut si colab. J. Trauma 1993

  39. FactoriideterminantiaiischemieicerebralehipotensiuneaarterialaFactoriideterminantiaiischemieicerebralehipotensiuneaarteriala Obiectiv specific Mentinereapresiunii de perfuziecerebrala – PPC ≥ 60 – 70 mm Hg PAM = 80 – 100 mmHg N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette - La reanimation neurochirurgicale

  40. Hipoxia Vulnerabilitatecrescuta a creieruluitraumatizat la hipoxie ( chiarmoderata) Flux sanguinscazut in primele 12 – 24 - 72 h FSC cu hiperemie in zileleurmatoare ( 7 – 10 zile ) Fazavasospastica ( pana la 14 zile ) La reanimation nerochirurgicale – Bruder, Ravussin , Bissonnette. Tratat de neurochirurgie 2010

  41. Hipoxia In aceastafazaautoreglareacirculatieicerebraleestecompromisa Daca TAS < 90 mmHg = ischemieneuronalasiedemcitotoxic( TAM < 70 mm Hg) Edem→HIC→ischemie →evolutiesevera alterareabariereihematoencefalice→edem→HIC→ischemieneuronala Vasospasm →hipoperfuziecerebrala→prabusireaautoreglariicirculatieicerebrale

  42. Hipoxia In acesteconditii : Oricehipoxie (chiarmoderata) estepericuloasa PaO2 > 60mmHg respectiv SpO2 > 95% = obiectivprioritar La reanimation neurochirurgicale– Bruder, Ravussin , Bissonnette.

  43. Hipoxia Cauzelehipoxiei in TCC: • Hipoventilatie de originecentrala • Obstructia CRS • Sindrom de aspiratiepulmonara • Bronhopneumonie • Traumatism toracicasociat • Detresarespiratrieneurogena ( ARDS / edempulmonarneurogen)

  44. Hipoxia Prevenireahipoxiei la pacientul cu TCC • GCS ≤ 8 sau • insuficientarespiratorieacuta • IOT • Ventilatie • Terapierespiratorie • Optimizareafunctieirespiratorii • GCS ≥9 • O2pemasca • Terapierespiratorie • Optimizareafunctieirespiratorii

  45. Hipoxia PaO2tisularacerebrala

  46. Hipercapniasihipocapnia Hiperventilatia→ Hipocapnie PaCO2 <25mmHg ± 2 aplicataprofilactic in trecut Bolnaviinormoventilati cu PaCO 2 de 35±2mmHg au avut un prognostic mai bun decatcei de maisus • Consecinta : • Hiperventilatiaimportanta( PaCO2≤ 25 mmHg ) siprelungitaeste f. nociva la TCC – estedeciprohibita • Hiperventilatiaprofilacticamoderata PaCO2 ≤ 35 mm Hg nociva in primele 24 h ( debit sanguin cerebral scazut )

  47. Hipercapniasihipocapnia Hiperventilatiajustificatadoar in caz de iminenta de angajarecerebrala! PaCO2dorita 35 – 40 mm Hg

  48. Echilibrulacidobazic → Acidozarespiratorie Alcalozarespiratorie Sedare Ventilatie PaCO2 = 40 ± 2 mm Hg Usoarahipocapnie 35 – 38 mm Hg N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

More Related