Il medico di cure primarie case manager del paziente multiproblematico

1. Il medico di cure primarie case managerdel paziente multiproblematico Remigio Raimondi Direttore DSM ASL 1 di Massa e Carrara

2. IL PAZIENTE VIENE PERCEPITO GRAVE E MULTIPROBLEMATICOQUANDO • IL DISTURBO MENTALE CLINICAMENTE RILEVATO IMPEDISCE L’ADERENZA DEL COMPORTAMENTO ALLE REGOLE DI BUONA CONVIVENZA NEL CONTESTO SOCIOCULTURALE DI APPARTENENZA Per INADEGUATEZZA SOCIORELAZIONALE • INCONGRUITA’ PRAGMATICA • DISADATTAMENTO FAMILIARE • INABILITA’ LAVORATIVA • COESISTENZA DI PATOLOGIE ORGANICHE • DIFFICOLTA’ ECONOMICHE • INGOVERNABILITA’ EMOTIVA-AFFETTIVA • COMPLICANZE DA USO DI SOSTANZE

3. AREE DISABILITA’PAZIENTE GRAVE

4. CIRCUITO RIVERBERANTEDI PEGGIORAMENTO

5. PRENDERSI CURA DELLA PERSONA • RELAZIONEINTERSOGGETTIVA OPERATORISOCIO-SANITARI PERSONA PROBLEMATICAE SUOICONGIUNTI

6. RETE SERVIZI TERRITORIALIINTEGRATI MEDICI DI CURA PRIMARIA SERT AUTO-AIUTO MEDICI SPECIALISTI ALCOLOGIA U.O PSICHIATRIA SCUOLA CAT U.O. PSICOLOGIA SERVIZIOSOCIALE COOPERATIVESOCIALI ENTI LOCALI

7. PERCORSO PERSONALENEGOZIABILE

8. PUNTI CRITICI DELLA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE GRAVE MULTIPROBLEMATICO • GRAVITA’ CLINICA IN ASSE II • CRONIFICAZIONE OGGETTIVANTE • ASSESTAMENTO SU RESIDUALITA’ NON MODIFICATA DAI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI • INDEGUATEZZE SOCIORELAZIONALI • BURNOUT FAMILIARE • FRUSTRAZIONE DEGLI OPERATORI • MULTIPROBLEMATICITA’ ATTRIBUITA ALLA MALATTIA • RIGIDITA’ DEI SERVIZI LEGATI ALLE COMPETENZE • DIFFICOLTA’ DI LAVORO IN EQUIPE

9. ELEMENTI FONDAMENTALIPER BUONA PRESA IN CARICO • ACCOGLIENZA ADEGUATA • COMPRENSIONE DEL PROBLEMA • ALLEANZA TERAPEUTICA CON LA PERSONA IN DIFFICOLTA’ • ALLEANZA CON LA FAMIGLIA • ALLEANZA CON LA RETE INFORMALE DI CONTESTO DI VITA QUOTIDIANA • ATTIVAZIONE DELLE RISORSE DISPONIBILI NELLA RETE SOCIALE ISTITUZIONALE E INFORMALE • ACCORDO NELL’EQUIPE CHE SI CURA DI BISOGNI DELLA PERSONA E DELLA SUA FAMIGLIA • NEGOZIAZIONE CON PAZIENTE E FAMILIARI SU QUALI RISORSE ATTIVARE NELLA DETERMINAZIONE DEL PERCORSO EMANCIPATIVO PIU’ EFFICACE • FLESSIBILITA’ DELLE RISORSE PER RAGGIUNGERE GLI OBIETTIVI

10. OGNI INVESTIMENTO E’ COMMISURABILE AI BISOGNI CONCRETI DELLA SINGOLA PERSONA E NON ALLA CATEGORIA DIAGNOSTICA IN CUI E’ INCASELLATO -+ EMANCIPAZIONE CONCRETA E POSSIBILE CONDIZIONEDI SOFFERENZA MENTALEDISABILITANTE RISORSE NECESSARIE RISPETTO AI TEMPI DI CURA RISPETTO ALLE ABILITA’ RISPETTO AI PERCORSI -+

11. AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA

12. Redazione VerificaDott. Remigio Raimondi (Dir. U.O. Psich./Coord.DSM) Redazione ApprovazioneDott.ssa Antonella Pitanti (Resp. U.F.S.M.I.A.) Verifica Approvazione Dott. Fabio Celi (Resp. U.O.Psicologia) Verifica Approvazione Dott.ssa Emilia Petacchi (Resp. Ser.T) Verifica Approvazione Dr.ssa Daniela Monali (Resp. SerT/Coord. DD) Verifica ApprovazioneDott. Domenico Aloisi (MMG) Approvazione Dott. Mario Guastalli (D.T. Società della Salute) Approvazione Dott. Andrea Macuzzi (Resp. Zona Apuane) Approvazione Dott.ssa Simona Carli (Direttore Sanitario)

13. SCOPO • Il presente protocollo viene redatto allo scopo di definire le seguenti procedure per l’assistenza ai pazienti in età infantile, adolescenziale o adulta con turbe del comportamento connesse a patologia psichiatrica e tossicodipendenza: • le procedure relative ai percorsi terapeutici elaborati in equipe nella presa in carico congiunta da parte delle UU.FF. di Salute Mentale Adulti e/o Infanzia e Adolescenza del DSM, dei Ser.T. e/o dei Centri di Alcologia del DD e da parte di ciascuno dei Medici di medicina Generale Territoriale di riferimento del cittadino che manifesta grave turbamento del comportamento connesso a patologia psichiatrica e tossicodipendenza. • La presa in carico congiunta obbliga alla elaborazione, attuazione e verifica di un progetto terapeutico psicomedicosociale integrato e personalizzato. • Il Progetto Terapeutico integrato è uno strumento di aiuto a persone che vivono esperienze psicologiche complicate e adottano comportamenti multiproblematici che creano un grave turbamento sociale. • L’integrazione in una equipe interdisciplinare si rende indispensabile per governare processi gestionali complessi ad alta intensità assistenziale. • le procedure di consulenza e di coordinamento nei trattamenti di pazienti che manifestano coesistenza di disturbi psichici e tossicodipendenza nelle varie fasce di età. • le procedure dei ricoveri ospedalieri.

14. Progetto Terapeutico Integrato • - strumento di aiuto a persone che vivono esperienze psicologiche complicate e adottano comportamenti multiproblematici che creano un grave turbamento sociale. • L’integrazione in una equipe interdisciplinare si rende indispensabile per governare processi gestionali complessi ad alta intensità assistenziale.

15. si concordano i seguenti principi operativi: • Valorizzare le specifiche competenze dei servizi e del medico di medicina generale territoriale in un progetto terapeutico sinergico e condiviso sempre in funzione della centralità del paziente • Individuare la figura del case manager in funzione dell’analisi dei bisogni del paziente e delle risorse disponibili nella rete dei servizi con la finalità di garantire la migliore relazione possibile con l’utente e la progettazione terapeutica. • Operare per la riduzione dello stigma sociale acquisito in funzione dell’accesso ad uno o più servizi contemporaneamente. • Coinvolgere attivamente l’utente e la sua famiglia nella costruzione del progetto terapeutico negoziando la presa in carico e sottoscrivendo l’adesione al programma terapeutico.

16. Attivare la rete sociale, formale e informale, sensibilizzandola a collaborare alla realizzazione del progetto terapeutico • Adottare un approccio flessibile nella costruzione del progetto terapeutico (ambulatoriale, semiresidenziale, residenziale e di reinserimento) adattandone risorse e tecniche all’evoluzione dello stesso • Adottare , nella presa in carico, griglie di indicatori di processo, funzionali ad una miglior comprensione dei segnali precoci della ricaduta e dell’evoluzione del progetto terapeutico. • Agevolare l’accessibilità dei pazienti ai servizi. • Farsi carico e monitorare gli interventi di prevenzione dei comportamenti a rischio. • Verificare trimestralmente il progetto, valutando i processi di cambiamento raggiunti con gli interventi medici, psicologici e sociali effettuati.

17. Percorsi, funzioni e competenze • Considerato che gli accessi degli utenti in comorbilità avvengono indifferentemente nelle strutture dei due dipartimenti, la richiesta di un programma integrato potrà partire sia dai Ser.T. sia dalle strutture del D.S.M. • L’utente che si rivolge spontaneamente ai Centri di Salute mentali o ai SerT zonali, sarà sottoposto a valutazione e, se affetto da patologia di competenza esclusiva del SerT o del CSM sarà inviato al Dipartimento di competenza. • Ogni invio deve essere concordato e deciso in collaborazione tra i medici delle strutture interessate e il MMG del paziente, tramite accordi telefonici e relazione medica scritta.

18. REGIONE COMUNE COMUNE COMUNE • TOSCANA DI DI DI Azienda USL 1 MASSA CARRARA MONTIGNOSO di Massa e Carrara • I Sindaci dei Comuni di Carrara, Massa e Montignoso ed il Direttore Generale dell’ASL n. 1 di Massa - Carrara Preso atto • delle problematiche relative all’esecuzione di Ordinanze Sindacali di TSO e ASO, vista la Circolare del Prefetto di Massa e Carrara n. 65 del 2/8/2001 visti • i protocolli esistenti tra le parti in materia di T.S.O.; Ritenuto • necessario, alla luce di quanto sopra, stabilire procedure condivise qualora si ravvisi la necessità di sottoporre un cittadino a T.S.O. per malattie psichiatriche o ad ASO, per stabilire se il comportamento del cittadino segnalato sia originato da disturbo psicopatologico in atto, • Concordano di adottare le seguenti modalità di intervento: TSO

19. Nei giorni feriali, nell’orario di servizio 8-20, la proposta di T.S.O. verrà redatta dal Medico di Famiglia con motivazioni ai sensi degli artt. 33 e 34 della L. 833/78. La richiesta deve essere formulata dal medico solo dopo aver visitato personalmente il paziente e qualora siano soddisfatti i seguenti requisiti : • esistenza di gravi alterazioni psichiche che richiedano urgenti interventi terapeutici; • che questi non vengano accettati dal paziente; • che non esistano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere. • Il Medico di Famiglia allerterà telefonicamente il Servizio 118 il quale provvederà ad attivare gli operatori del Centro di Salute Mentale (C.S.M.) - Medico Psichiatra ed Infermieri di emergenza in servizio presso la sede di Via Marina Vecchia, 74 – Massa perché si rechino a domicilio del paziente per sottoporlo a visita specialistica e tentare un trattamento adeguato. • Nel caso in cui persista la necessità di cura non dilazionabile, il rifiuto del paziente al trattamento e tutti i tentativi di ottenere il consenso del paziente al trattamento extra-ospedaliero o al trattamento sanitario volontario fallissero lo Psichiatra convaliderà la proposta di T.S.O.

20. ASO • L’Accertamento Sanitario Obbligatorio è un dispositivo che può essere richiesto esclusivamente quando un comportamento segnalato fa sospettare al medico di essere in presenza di un disturbo psicopatologico rilevante e questo dubbio fondato non può essere accertato perché il cittadino si sottrae a un esame medico diretto. • Il medico di famiglia è individuato come l’unico richiedente di questo provvedimento. Pertanto gli uffici della Polizia Municipale rifiuteranno ogni richiesta che non provenga dallo stesso medico di famiglia, invitando i richiedenti a rivolgersi allo stesso.

21. L’attivazione del provvedimento dovrà la seguente procedura: • Il medico di famiglia, informato del comportamento alterato, si reca a domicilio per sottoporre a visita il suo paziente e valutare la natura del disturbo. • Qualora il paziente si sottragga alla visita, il medico contatterà il servizio psichiatrico per concordare una strategia di intervento comune. • Se fallisce l’intervento programmato per impossibilità a sottoporre a visita il paziente il medico di famiglia propone l’ASO. • Il sindaco emette l’Ordinanza la quale dispone che la Polizia Municipale e il personale sanitario da questa indicato si rechino al domicilio del paziente o nel luogo ove si trovi, e ognuno per le proprie attribuzioni vi diano esecuzione. • Fermo restando che l'ASO deve essere comunque portato a termine, esso sarà effettuato, nell'interesse del paziente, ogni volta che sia possibile al domicilio o presso il luogo in cui il paziente stesso si trova, senza procedere a trasferimenti coatti. Il medico che ha richiesto l’intervento avrà cura di comunicare alla Polizia Municipale elementi che consentano la sua reperibilità. • Il medico di famiglia fornisce al personale di polizia municipale tutte le informazioni utili per l’approccio al paziente e per il suo reperimento, e indica il nominativo di uno o più familiari o persone in grado di offrire elementi utili per l’esecuzione dell’ordinanza;

22. Gli incontri mancati. • L’incontro diventa impossibile per la non coincidenza degli obiettivi. • Si struttura su delle parzialità non complementari . • L’uomo non incontra un uomo ma la sua idea su quell’uomo.