VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION CHEZ L’ADULTE

1. VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION CHEZ L’ADULTE Julien Bordes, le 25 janvier 2010 DESC Réanimation médicale

2. DEFINITIONS • VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE = HFO = HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION • VENTILATION A HAUTE FREQUENCE: > 100/min • Fessler H et al, Resp Care 2007 • AUTRES TYPES DE VENTILATION A HAUTE FREQUENCE (HF) • VENTILATION PAR PRESSION POSITIVE A HF • VENTILATION PAR JET A HF • VENTILATION PAR PERCUTION A HF

3. HFO: PRINCIPES • INSUFFLATION A HAUTE FREQUENCE DE VOLUMES COURANTS INFERIEURS A L’ESPACE MORT ANATOMIQUE • MAINTIEN D'UN NIVEAU CONSTANT DE PRESSION ALVEOLAIRE VENTILATEUR 3100B SENSORMEDICS

4. RATIONNEL • CONCEPT DE VENTILATION PROTECTRICE • FAIBLE VOLUME COURANT (VT) • =LIMITER LA SURDISTENSION ALVEOLAIRE • RECRUTEMENT ALVEOLAIRE : « OPEN LUNG » • =LIMITER L’OUVERTURE/FERMETURE ALVEOLAIRE

5. HFO: MECANISMES OSCILLATION DE LA MEMBRANE  Vt 3-10 Hertz Puissance 20-40 L/min D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004 PRESSION DE DISTENSION 25-35 CM H20

6. HFO: MECANISMES Pression cm H2O 20- 15- 10- 5- 0- ----------PIC -----------------------Paw ------------------------Paw ---------PIC PEP VMC HFO

7. HFO: MECANISMES • OXYGENATION ET VENTILATION SONT REGLEES INDEPENDEMMENT • DETERMINANT DE L’OXYGENATION ARTERIELLE • PRESSION MOYENNE • FIO2 • DETERMINANT DE L’EPURATION DE CO2 • FREQUENCE • AMPLITUDE

8. HFO: MECANISMESECHANGES GAZEUX 2 dispersion de Taylor 4 asymetrie des profils de vitesse 1 ventilation alvéolaire directe par convection 5 oscillations cardiogéniques 3 convection par effet Pendeluft D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004 6 diffusion moléculaire de l’O2 et du CO2

9. TRAVAUX CLINIQUES • HFO = mode de ventilation dans le SDRA • Technique alternative, « rescue ventilation » • HFO versus VMC? • Peu de données…

10. TRAVAUX CLINIQUES HISTORIQUEMENT • EN NEONATALOGIE ET EN PEDIATRIE • Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. • Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD000104. • DIMINUTION DE L’INCIDENCE DES PATHOLOGIES PULMONAIRES CHRONIQUES

11. CHEZ L’ADULTE AU COURS DU SDRAETUDES DE COHORTE 1997 2001 2003 2000 IO = index d’oxygénation = [FIO2 x mean airway pressure x 100]/PaO2)

12. ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEES HFO VS VMC • Etude prospective randomisée multicentrique • Objectif = équivalence des 2 techniques • 148 patients • HFO n=75 • Pmoy = Pmoy en VMC + 5cm H2O, F=5 Hz • VMC n=73 • Pression contrôlée, Vt = 6-10ml/kg

13. PAFI Pmoy Devenir à J30

14. ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEES HFO VS VMC Critical Care, 2005 • Etude prospective randomisée multicentrique • Objectif = pronostic à J30 • 61 patients • HFO n=37 • Pmoy = Pmoy VMC + 5cm H2O, F=5 Hz • VMC n=24 • Vt = 8ml/kg

16. HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION 2005 • Etude prospective randomisée • Comparer HFO vs DV • Echanges gazeux • Inflammation • 39 patients • 3 groupes: • HFO DD • HFO DV • VMC DV

17. HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION 2005 HFO DV VMC DV HFO DD

18. 2005

19. HFO ET DECUBITUS VENTRAL • Hypothèse: HFO prévient la baisse du PaFi après DV • Etude prospective randomisée • Comparer HFO vs VMC après DV • 43 patients • 3 groupes: • DV en VMC puis DD en VMC n=15 • DV en VMC puis DD en HFO n=13 • DD en VMC puis DD en HFO n=15 2007

20. HFO ET DECUBITUS VENTRAL 2007 L’HFO après le DV permet de maintenir le bénéfice du recrutement alvéolaire « OPENING THE LUNG AND KEEPING THE LUNG OPEN »

21. SYNTHESE DES TRAVAUX CLINIQUESHFO et SDRA • Amélioration des échanges gazeux • Utilisation précoce de l’HFO • Absence de réponse = surmortalité • Complémentaire du décubitus ventral • Effet sur l’inflammation? • Effet sur la mortalité? 2004

22. HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI • SEDATION PROFONDE ET CURARISATION • RISQUE DE PNEUMOTHORAX • Controversé • 21,8%!!! CHEST 2004

23. HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI • RETENTISSEMENT HEMODYNAMIQUE • ASSOCIATION AVEC D’AUTRES TECHNIQUES • Décubitus ventral • Monoxyde d’azote Varkul et al , Successful Use of Combined High-frequency Oscillatory Ventilation, Inhaled Nitric Oxide, and Prone Positioning in the Acute Respiratory Distress Syndrome, Anesthesiology 2001.

24. L’HFO EN PRATIQUE • HFO si échec de la VMC • Quels critères? • FIO2 > 60% et PEP = 15 cmH20 • IO > 25 • Acidose sévère avec Pplat > 30 cmH20 et FR>25/min D’après D. Jamal et al, Réanimation 2004 • Quels critères? • FIO2 > 70% et PEP = 14 cmH20 • pH < 7,25 avec vt = 6ml/kg et Pplateau > 30 cm H20 D’après H. Fessler al, Crit Care Med 2007

25. HFO: REGLAGES Pression moyenne Pmoy VMC + 5 DeltaP = PaCO2 + 20cmH20 Débit de 40L/min TI =33% FIO2 1 Fréquence 5Hz

26. CONCLUSION • LIMITER LES LESIONS PULMONAIRES ASSOCIEES A LA VMC • IMPACT SUR LE PRONOSTIC? • MODALITES? • Très hautes fréquences > 10Hz Fessler et al, CCM 2008 • Modalités de recrutement Pellicano et al, ICM 2009 • TECHNIQUES ADJUVANTES? • Combinaison des techniques Lubnow et al, J of Crit Care 2010

27. Comparison of Two Methods of High Frequency Oscillatory Ventilation in Individuals With Acute Respiratory Distress Syndrome Outcome Measures: Number of ventilator free days [ Time Frame: Measured at 28 days ] Changes in plasma concentration of IL-6 [ Time Frame: Measured at 3 days ] High-Frequency Oscillatory Ventilation Associated With Inhaled Nitric Oxide in Children