Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

1. Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé Dijon 10 janvier 2014

2. PROGRAMME DE LA MATINEE • 1ère partie (Adrien Guilloteau) : • Historique des réformes hospitalières et des modes de financement • La T2A • Le PMSI • La construction des tarifs • L’EPRD • 2nd partie (Karine Hernandez) • Le modèle budgétaire • La gouvernance hospitalière • La performance hospitalière • Culture hospitalière et contrôle de gestion • Le fichier de structure • Positionnement du contrôle de gestion, des assistants de gestion • Les outils d’analyse

3. Les réformes hospitalières

4. La préhistoire de l’hôpital L’évolution de l’hôpital-hospice a suivi celle de la médecine curative : • Jusqu’au XXe : • Peu de progrès sur l’aspect curatif • L’hopital n’est pas un lieu de soin, mais un « mouroir » pour indigents, les gens riches sont soignés à domicile • La gestion des biens est essentiellement faite par l’église, jusqu’à la révolution qui donne à la commune l’administration des hospices • Le financement est variable, reposant initialement sur l’église et les dons avec une intégration progressive de l’état. • Début XXe : • Nombreuses avancées dans le curatif (chirurgie, antibiotiques…) nécessitant des soins plus techniques -> les soins se font désormais à l’hopital • Créations des assurances sociales et mutuelles => Droit d’accès pour tous aux soins 4

5. La charte hospitalière de 1941 • Prise en compte de la naissances des assurances sociales -> ouverture aux non indigents. Remboursement des frais hospitalier par le malade (de plus en plus par l’intermédiaire d’une assurance sociale) • L’état reprend la main sur l’hôpital : • La direction passe de la commune à l’état (préfet ou ministre) • Le représentant de l’état nomme le directeur qui peut nommer l’ensemble du personnel non médical. • Le personnel médical est nommé directement par l’état • Distinction et classement des différentes structures existantes : CHR, CH, hopitaux-hospices, hospices • Organisation interne des hôpitaux en service 5

6. La réforme de 1958 : naissance de l’hôpital moderne Ordonnances du : • 11 décembre 1958 : réforme hospitalière • hospitalisation des indigents • prix de journée • autonomie des établissements • libre choix du médecin et de l’établissement pour le malade et accès au dossier • 30 décembre 1958 : réforme hospitalo-universitaire • création des CHRU • création d’un corps professoral bi-appartenant, nommé par les deux ministres (EN et Santé) • choix d’un modèle public au lieu d’un modèle semi-privé Ces ordonnances seront modifiées 17 fois jusqu’en 1991 ! 6

7. Le prix de journée • Modélisation : • Budget prévisionnel / nombre prévisionnel de journées = Prix de journée de l’établissement • Facturation à la journée pour l’A.M. • Avantages : • simplicité, mais nécessite un début de comptabilité analytique, car tarif par discipline médico-tarifaire • Inconvénients • Inflationniste, car tendance à « faire des journées », • Surestimation des crédits nécessaires, • Dépenses d ’assurance maladie difficilement maitrisables N.B. : Ce modèle perdure actuellement pour le calcul du ticket modérateur restant à la charge du patient

8. La réforme budgétaire de 1983 : dotation globale de financement 1983 :la loi du 19 janvier et le décret du 11 août mettent en place la dotation globale de financement (improprement appelé « Budget global »). C’est une dotation forfaitaire annuelle, versée par 12èmes par une caisse pivot. 1984 : création des départements médicaux (n’auront aucun succès) et instauration d’un taux directeur annuel. 8

9. Dotation globale d’établissement • Modélisation : • Prise en compte du budget 1983 pour la fixation d’un budget forfaitaire 1984, ré ajustable en cas de hausse d’activité, mais après négociations avec les tutelles. • Avantages : • A réellement freiné la croissance des dépenses hospitalières, • A obligé les hôpitaux à faire des économies de gestion ( avec la seule maitrise des dépenses) • A simplifié les relations quotidiennes avec l’assurance maladie • Inconvénients : • Rente de situation pour les établissements bien dotés en 1983 • Frein au dynamisme et à la créativité des établissements N.B. : Modèle encore existant pour le la psychiatrie et partiellement pour le SSR. 9

10. La mise en place du PMSI : La régulation de la DGF par les coûts Autorisé par une circulaire de 1986 : • Le programme de médicalisation du système d’information : un recueil d’informations administratives et médicales sur chaque séjour. • Le classement des séjours donne, par similitude médicale et de coût, les GHM (groupes homogènes de malades). • Un coût moyen exprimé en ISA est calculé pour chaque GHM • L’activité enseignement et recherche est valorisée à un niveau de 13 % des coûts • Le nombre de points ISA produits par établissement et par région donne la valeur moyenne du point ISA, auquel se comparent les établissements. • C’est l’époque de premiers équilibrages entre établissements 10

11. La réforme de 1991 : SROSS, organisation interne des ES : La régulation par l’offre • Objectifs : • Réduire le nombre de lits • Réduire les coûts hospitaliers • Mettre en place une planification plus contraignante • Les points essentiels : • Création du SROSS, outil de régulation qualitative de l’offre de soins hospitalière • Relance de la coopération inter-hospitalière avec création des GIP et GIE • Apparition des unités fonctionnelles médicales à l’intérieur des services • Apparition de la notion d’évaluation et de qualité hospitalière 11

12. La réforme budgétaire de 2002 : T2A • La réforme budgétaire s’impose car la DGF est arrivée à ses limites : • La DGF n’est pas sensible aux fluctuations d’activité des établissements de santé d’une année sur l’autre • La DGF prend mal en compte l’impact de l’enseignement, de la recherche, du recours et de l’innovation (MERRI), ce qui est particulièrement pénalisant pour les CHU = 13% ? • Un mode de financement opaque pour l’assurance maladie, car il privilégie le financement des structures et de leurs acquis, plutôt que leur activité et leur évolution • Une régulation comptable des dépenses qui a pour effet la génération de reports de charge (mythe du budget en équilibre) • La loi du 27 juillet 1999 : lancement de l’expérimentation, sur 5 ans, d’un nouveau mode de financement des hôpitaux, la tarification à la pathologie qui va devenir la T2A.  Mise en place progressive de la tarification à l’activité (T2A) à partir de 2004 12

13. HPST • N’intervient pas directement dans sur les financements de l’hopital • Mais elle va permettre une surveillance accrue des dépenses de l’hopital à travers différents dispositifs : • Les CPOM • SROS • Elle modifie l’organisation interne de l’hopital : • Les poles, la CME • Favorise la coopération inter-établissement, et avec la médecine de ville • Création de l’ARS ! Et de l’ANAP. 13

14. La Tarification A l’Activité (T2A) modalités, enjeux

15. Pourquoi la T2A? Logique de la Tarification à l’activité : Financer l’hôpital « en fonction de sa production » Financer l’hôpital « qui produit au meilleur coût »,avec l’alignement des tarifs sur des coûts moyens, puis sur les plus performants (convergence public - privé)

16. Modalités principales Deux échelles tarifaires maintenues (publique –privée) pendant la période de transition, avec un objectif initial de convergence en 2012 (repoussée à 2018 en 2009, puis totalement abandonnée pour 2013). Une enveloppe MCO unique, commune aux deux secteurs, avec une régulation de type prix / volume, conséquence d’une enveloppe fermée. Des tarifs de prestations nationaux et prenant mieux en compte les activités spécifiques. Une meilleure connaissance des coûts.

17. 5 Modalités de financement de la T2A Financements directement liés à l’activité Dotations SEJOURS (GHS et suppléments) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, GREFFES, HAD PAIEMENTS EN SUS (MEDICAMENTS ONEREUX, DMI) FORFAITS ANNUELS (URGENCES)

18. Financement des urgences • Pluriels : • - un forfait annuel à chaque service d’urgences autorisé, permettant de couvrir ses charges minimum de fonctionnement ; ce forfait annuel va être fonction du volume d’activité des services, avec une dotation de base établie pour une activité de l’ordre de 12.500 passages par an et augmentée d’un certain montant à chaque palier supplémentaire de 5.000 passages. • - un tarif par passage, dès lors que celui-ci n’est pas suivi d’une hospitalisation MCO dans l’établissement, • - la rémunération des consultations et actes externes réalisés (actes opératoires, radiologie, biologie …), via l’application de la nomenclature des actes. • - et le recours possible à un financement « MIGAC » (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation), notamment pour les services d’urgences ayant un faible niveau d’activité, mais dont le maintien permet d’assurer une couverture sanitaire satisfaisante, en termes de proximité des soins dans des zones à faible densité de population.

19. Mise en œuvre progressive de la T2A 2004 2005 2006 2007 2008 10% activité 25% activité 35% Activité 50% Activité 100% activité 90% de la base 2003 -médicaments et DMI facturables -enseignement et recherche -forfait annuel urgences +taux d ’évolution 75% de la base 2004 65% de la base 2005 50% de la base 2006 Avec coefficient de transition jusqu’en 2010 Dotation globale Valorisation par trimestre Valorisation mensuelle A venir : facturation directe à l’Assurance Maladie et au fil de l’eau

20. Inversion du modèle budgétaire Pilotage par les activités Activité Produits Charges Moyens

21. PMSI : GHM et GHS

22. La constitution des tarifs : du GHM au GHS • GHM = Groupe Homogène de Malade • GHS = Groupe Homogène de Séjour

23. Origines du PMSI A la fin des années 70 : les dépenses de santé ont une croissance plus rapide que la richesse nationale 1983: Mise en œuvre d’une réforme sur 2 axes principaux La DGF Le PMSI Prévu dès 1983 Loi du 31/07/1991 Ordonnances du 24/04/1996 : Obligation de procéder à l’analyse de l’activité des EPS (pathologies traitées, modes de prises en charges) pour améliorer la connaissance de l’activité et des coûts 1982 / 1995 : MCO 1998 / 2000 : extension aux services de SSR 2007 : Extension à la psychiatrie (RIM-P)

24. PMSI : traitement des données La classification en Groupes Homogènes de Malades repose sur le classement de la totalité des séjours produits en un nombre limité de groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin. Elle permet un classement exhaustif et unique tout séjour aboutit dans l'un des groupes de la classification selon un algorithme de décision qui se fonde sur les informations médico-administratives contenues dans le RSS (Résumé de Sortie Standard). Double logique Médicale : diagnostics, actes, âges … Économique : DMS, coût …

25. Le processus de traitement du PMSI (activité MCO) Unité 1 (1 RUM) Unité 2 (1 RUM) Unité 3 (1 RUM) Entrée patient Sortie patient groupeur 1 RSS unique groupeur Contrôle externe. Calcul des versements Contrôle qualité interne: DIM ATIH 1 GHM unique RSA

26. Un GHS M05 1 04 La dénomination spécifique à l’intérieur de la CMD La CMD = appareil respiratoire Le niveau de CMA = Pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur à 17 ans, niveau 1

27. Les Catégories Majeures de Diagnostics Les CMD … CMD 1 à 21 : par organes CMD 14 : accouchements CMD 15 : Nouveaux nés CMD 22 : brûlures CMD 23 : autres motifs CMD 25 : VIH CMD 26 : Traumatismes multiples graves CMD 27 : transplantation …constituent un premier élément de regroupement, ce sont les 2 premiers chiffres du code du GHM.

28. Le niveau de CMA • Permet de prendre en compte les pathologies n’ayant pas motivé le séjour dans la prise en charge ou les complications • Certains pathologie influencent peu la prise en charge: • Hypertension -> niveau 1 • D’autres l’alourdissent considérablement : • Isolement -> niveau 2 • Etat grabataire -> niveau 3 • Aplasie médicamenteuse -> niveau 4

29. Les suppléments • Prise en compte dans la valorisation de la charge supplémentaire dépendante du service (en particulier pour la réanimation) • Ajout d’un forfait journalier au tarif GHM dans le RSS • De trois types : • Réanimation ~ 900 € (59 lits) • Soins intensifs ~ 400 € (53 lits) • Surveillance continue ~ 300 € (53 lits) • Peut doubler la valorisation du séjour !

30. Actes marqueurs Réa Ensemble des listes d’actes et de diagnostic marqueurs sur le site : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020310296

31. L’IGS II

32. L’IGS II • D’où l’importance de marquer clairement certaines constantes dans le dossier ainsi que certains dosages plasmatiques • Critère de valorisation : • L’âge n’est pas pris en compte dans le calcul du score pour le PMSI • Il doit être supérieur à 15 pour accorder le supplément • Ou supérieur à 7 avec la présence d’un acte et/ou diagnostic marqueur (selon les listes précédemment citées) • Le supplément de surveillance continue peut être accordée automatiquement si le patient sort d’un service de réanimation qui a été valorisé en tant que tel • Remarques : • Pas de critères pour les lits de SI • En réanimation le supplément SI est accordée si les critères du supplément réanimation ne sont pas réunis

33. Structure du financement et construction des tarifs

34. Pourquoi ? Variance des coûts pouvant être définie par des variables caractéristiques du patient Des priorités de santé publique qui évoluent Des choix sur lesquels des efforts de description sont envisagés DONC des modifications de la description de l’activité hospitalière Evolution de la classification GHM

35. Tarifs 2010 (V11b) établissement ex-DG (extrait) Un séjour dont la durée est inférieure à la borne basse est valorisé soit à l’aide du forfait EXB, soit par le tarif journalier EXB (non cumulable). Exemple : Un séjour du GHM 11C051 dont la durée est 1 jour sera payé : tarif – (BB – durée de séjour) * Tarif EXB = 1 918,12 – ( 2 - 1) * 326,94 = 1 591,18€. Un séjour du GHM 11C054 dont la durée est 5 jours sera payé : 2 684,76€ Un séjour du GHM 11C051 dont la durée est 8 jours sera payé : tarif + (durée de séjour - BH) * Tarif EXH = 1 918,12 + ( 8 - 6) * 145,37 = 2 208,86€.

36. Utilisation de l’Etude Nationale de coûts pour valoriser l’activité médicale • Cette étude (ENC) a été lancée par une circulaire de 1992 et réalisée grâce aux informations médicales et financières recueillies dans une quarantaine d’hôpitaux publics et PSPH. • Elle a été pilotée par l’ATIH et avait pour objectif de hiérarchiser les différents GHM avec une unité commune.

37. Utilisation de l’Etude Nationale de coûts pour valoriser l’activité médicale • L’étude a d’abord permis de calculer pour chaque GHM un coût moyen. • Pour cela, les responsables de l’étude ont demandé aux hôpitaux volontaires de fournir pour chaque séjour hospitalier des informationsmédicales et des indications chiffrées sur les consommations de ressources occasionnées par l’hospitalisation du patient. • Premiers résultats utilisables : 1996. Plan Juppé

38. Le calcul des coûts par séjour

39. A partir de cette étude : Jusqu’en 2003: l’échelle de points ISA sera utilisée dans l’allocation de ressources aux EPS et PSPH A partir de 2004, l’ENC sera à la base des tarifs des GHS Depuis 2009, utilisation de l’ENCC (ENC à méthodologie commune public-privé) pour faire converger les tarifs publics et privés (abandonné en 2013) : 35 GHM visés par la convergence en 2010 proximité des pratiques dans les deux secteurs d ’hospitalisation activités très standardisées et pratiquées fréquemment (ex : GHM de chirurgie de niveau 1 ou ambulatoire) Fixation de tarifs identiques ou rapprochement tarifaire

40. De l’ENCC aux Tarifs : • Au départ un raisonnement en termes de ressources financières disponibles • Un socle : • un ONDAM voté dans le cadre de la Loi de finances de la Sécurité sociale • Objectif national de dépenses “hospitalier” (enveloppe fermée octroyée par le Parlement) calée en fonction : • d’une estimation des dépenses réalisées l’année précédente • des hausses prévisibles de charges pour l’année à venir (taux de progression de l’ordre de 3%)

41. De la LFSS à l ’ONDAM

42. De la LFSS à l ’ONDAM

43. De l’ONDAM aux éléments de rémunération ODMCO & MIGAC ODMCO (ex-OQN et ex-DG) MIGAC + MERRI ONDAM établissements de santé SSR :mixte depuis 2013 SSR/PSY Public Hors T2A & FMESPP SSR/PSY Privé USLD FMESPP

44. De l’ODMCO aux tarifs Déterminer une valeur des tarifs pour répartir une ressource donnée. ODMCO Forfaits annuels Provision volume : Activité et exhaustivité du codage 2% Med & DMI 15% part tarifs Séjours (GHS, supplément, HAD …) 83% Augmentation (ou baisse) tarifaire (=GHS)

45. Trois étapes dans la construction des tarifs: tarifs bruts tarifs repère tarifs campagne Construction tarifaire

46. Les tarifs « bruts » A partir de l’exploitation des données de coûts de l’ENCC et après application de la classification des GHM deux opérations sont réalisées : Détermination d’une hiérarchie des tarifs : calcul du coût de chaque GHM avec le même périmètre que celui des tarifs calcul de tarifs « bruts » sous la contrainte de respecter la masse tarifaire MCO

47. Les tarifs « repères » Les tarifs « repères » résultent de l’application de certaines contraintes pour préserver les orientations des politiques de santé Pour ces activités ciblées, la tendance des tarifs « bruts » issus de l’ENCC et la V11 est retenue, mais avec la prise en compte des objectifs des plans de santé publique ou des politiques incitatives

48. Des tarifs repères aux tarifs finaux Volonté de retenir une politique tarifaire qui ne constitue pas un facteur déstructurant de l’organisation des activités dans les établissements : gestion des effets revenus Prise en compte de la marge tarifaire qu’autorise l’ONDAM et la dynamique des dépenses : détermination de la marge tarifaire.

49. Tarifs bruts Tarifs proportionnels aux coûts observés Intégration des politiques publiques Tarifs repères Limitation des effets revenus Tarifs campagne Prévision volume + Prise en compte de la masse 2009 Tarifs appliqués aux établissements de santé

50. Evolutions et nouvelles réformes • Levier financier / T2A : • Confortée : ±100%, pas de convergence, SSR en GME • Affinée : V11 des GHM, ENCC SSR et HAD • Levier Qualité / Certification : • Lien qualité/coûts renforcé • Culture performance : systématiser les indicateurs et TdB • Levier Gouvernance et planification / HPST : • Incitations aux coopérations inter-établissements et inter-secteurs • Clarification des circuits de décision : conseil de surveillance, directeur, directoire, chefs de pôle