Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri (KHDAK)

1. Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri(KHDAK) Dr. Mertol Gökçe Karaelmas Üniversitesi Göğüs Cerrahisi A.D.

2. Epidemiyoloji ve Etyoloji • Akciğer Kanseri (AC CA), tüm dünyada kanserden ölümün en sık nedeni. • Dünyada kanserlerin %12.7’sini, kanser ölümlerinin ise %18.2’sini oluşturmaktadır. • Erkeklerde görülen kanserlerin en sık nedenidir ve %16.5’ini meydana getirirler. • Kadınlarda ise %8.5 izlenirler ve 4. en sık görülen kanserdir.

3. Türkiye’de (11849 akciğer kanserli olgu) • Kanser Savaş Dairesine bağlı çalışan İzmir kanser izlem ve denetim merkezinin 2006 yılı verilerine göre AC CA erkeklerde görülen en sık kanser türüdür. • Kadınlarda ise 5. sırada izlenmektedir. • Erkeklerde tüm kanserlerin %28’ni • Kadınlarda %5’ini oluştururlar. • Türk Toraks Derneğinin hazırladığı “Türkiye’de akciğer kanseri haritası” projesinde AC CA insidans hızı; ♂ = 74.2/100.000 ♀ = 9.3/100.000 hesaplanmıştır. • Ülkemizde her yıl 29.314 yeni AC CA olgusu ortaya çıktığı hesaplanmıştır. • AC CA hastalarının yaş ortalaması 60 olup %90.4’ü erkekdir.

4. Etiyolojik faktörler • Sigara AC CA’ nin yaklaşık %85-90’ından sigara sorumludur. Sigara, akciğer kanseri riskini içmeyenlere göre 30 kat arttırmaktadır. Pasif içicilik de riski yaklaşık iki kat arttırmaktadır. • Çevresel Asbest, Radon gazı, bis eter, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, krom, nikel,organik arsenik bileşikler v.b. • Genetik AC CA’li olguların %10 unda sigara anamnezi olmaması genetik yatkınlığı düşündürmektedir. Birinci derece akrabalarında AC CA olanların sigara içmeseler bile AC CA gelişme riski 2 kat artmaktadır. • Yaşam tarzı Zengin Antioksidan içeren diyet oksidatif DNA hasarını engeller ve koruyucu etki yapar. • Karsinogenezis Kr. Karsinojenmaruziyeti bronş epitelinde ve genetik yapıda hasara neden olur. Mutasyon iki ana gen sınıfını hedef alır 1. hücre çoğalmasını uyaran genler (onkogenler) 2. tümör baskılayıcı genler

5. KHDAK, tüm akciğer kanseri olgularının %80-85 kadarından sorumludur. • Skuamöz hücreli • Adenokanser • Adenoskuamöz

6. Belirtiler (Semptomlar) Öksürük %59.3 Halsizlik-İştahsızlık %46.4 Nefes darlığı %42.5 Göğüs ağrısı %35.1 Lokalize ağrı %26.8 Balgamda kan %24.6 Ateş %12.7 Ses kısıklığı %8.7 Nörolojik semptomlar %5.7 Balgam %3.4 V.C.S.S %0.4

7. Paraneoplastik sendromlarTanı sırasında hastaların yaklaşık %15’inde görülürler ve hastalığın seyri boyunca neredeyse %50’sinde izlenebilirler Benign, maligntm veya maligntm. metastazları tarafından salınan maddeler (hormonlar, proteinler, growth faktörler, sitokinler ve antikorlar) tarafından meydana gelen bozukluklardır. Sık olanlar Nadir olanlar Endokrin Sistem Akromegali Karsinoid send. Hipokalemik alkaloz Jinekomasti Laktik asidoz Hipofosfatemi Hipoglisemi Hipertiroidi LH ve FSH yükselmesi Hematolojik Sistem Amiloidoz Lökoeritroblastik reaks Eozinofili Trombositopeni • Nörolojik Bulgular • Mononöritis multipleks • Ensefalomyelit • Nekrotizan myelopati • Kanser ilişkili retinopati • Dermatolojik Bulgular • Hipertrikozis • Eritema Multiforme • Eritroderma, • Eksfoliatif dermatit • Ürtiker • Konnektif doku bulguları • SLE, • Vaskulit • Renal Bulgular • Glomerulonefrit • Nefrotik Send. • Koagülopati • Tromboflebit, • DIC • İskelet Sistemi: Çomak parmak, Hipertrofik Pulmoner Osteoartropati • Endokrin Sistem Uygunsuz ADH send. Ectopik ACTH Hiperkalsemi • Hematolojik Sistem Anemi, Polisitemi • Nörolojik Bulgular Periferik nöropati, Serebellar dejenerasyon, Eaton-Lambert myastenik send. • Dermatolojik Akantozis nigrikans • Konnektif doku bulguları Dermatomyozit • Koagülopati Venöz tromboembolizm

8. Tanı-Evreleme • Anamnez (öksürük, kilo kaybı, göğüs ağrısı, hemoptiziv.b.) • Fizik muayene LAP muayenesi, ciltaltı nodüller, yüz ve boyunda ödem, lokalizasyon gösteren nörolojik bulgular aranmalıdır. • Akciğer grafisi (2 yönlü) İyi kalite iki yönlü akciğer grafisi ile %85 AC CA ekarte edilir. • Laboratuvar: Tam kan sayımı ve rutin biyokimya tetkikleri. • EKG • Toraks BT

9. MR • Mediasten ve göğüs duvarı invazyonu şüphesi olan olgularda, • vertebrainvazyonu şüphesinde • PET/BT • T,N,M durumunu gösteren tek tetkikdir. • Küratif tedavi planlanan KHDAK tanısı almış tüm hastalarda evrelemeamaclı PET/BT yapılması önerilir. • Atelektazi yapmış santral yerleşimli tümörlerde veya plevral kalınlaşma ya da efüzyonu bulunması durumunda PET/BT, evrelemeye katkı sağlayabilir . • PET/BT’de tespit edilen mediasten pozitiflikleri invazivevreleme ile doğrulanmalıdır. • Santral yerleşim, FDG afinitesi düşük primer tümör, peribronşial lenf nodu tutulumu (N1 hastalık) varlığı ve bariz hiperglisemi (> 180 ng/dL) gibi PET’de yanlış negatifliklere yol acan faktörlerin herhangi birinin varolması durumunda PET/BT sonucuna bakılmaksızın invazivevreleme yapılmalıdır. • ToraksBT’de veya PET/BT’nin BT komponentindemediastende 1 cm’den büyük lenf nodu olması durumunda PET N0 olsa bile invazivevreleme yapılmalıdır. • PET/BT’dekranium hariç uzak metastaz bulmadaki duyarlılık %93 özgüllük %96.

10. İleri evre olduğu düşünülen KHDAK olgularda tanı için: - Balgam sitolojisi (3 kez) - Torasentez - Periferik Lenf Nodu biyopsisi - Metastatik cilt lezyonlarından biyopsi

11. Tümör marker’ları • KHDAK için biyokimyasal marker’lar prognostik ve prediktif marker olarak ortaya çıkmıştır. • Prognostik biyo-marker; kişinin alacağı tedaviden bağımsız olarak hastanın sağkalımı hakkında bilgi veren biyomoleküldür. • Bu biyo-markerlardan en güçlü olanlar; -EGFR (epidermal büyüme faktör reseptörü) -Kras (Kirsten-Rous sarkom virüsü) -ERCC1 (nükleotid eksizyon tamir kompleksinin 5 endonükleaz enzimi) -RRM1 (ribonükleotid redüktazın regülatör subuniti)

12. İleri evre düşünülmeyen KHDAK şüphesi olan olgularda tanı: • Balgam sitolojisi • Bronkoskopi (biopsi,lavaj,fırça biopsisi, TBİA) • Transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTİİAB)

13. Mediastinoskopi • VATS • Torakotomi

14. İnvaziv evreleme • Uzak metastazı bulunmayan KHDAK hastalarında sağkalımı etkileyen en önemli faktör mediastinal lenf nodu metastazıdır. • BT’nin mediastinal evrelemede sensitivitesi %60, spesifisitesi ise %80’in altında. • PET/BT’ninmediastinalevrelemedesensitivitesi %70-80, spesifisitesi ise %80-90 arasında bildirilmiştir. Ancak bazı çalışmalarda, PET/BT’ninmediastinalevrelemede yanlış pozitiflik oranının %40’a, yanlış negatiflik oranının %20’ye ulaştığı görülmüştür. • BT’de büyümüş MLN bulunan KHDAK hastalarında da invazivevreleme yapılmalıdır. • Klinik evre T1N0 skuamöz hücreli karsinom hastaları dışında ki tüm hastalar invaziv olarak evrelenmelidir.

15. Transbronşial iğne aspirasyonu (TBİA): Ancak negatif prediktif değeri yüksek bir işlemdir. • EBUS-İA ve EUS-İA : EBUS-İA ile sağ ve sol paratrakeal ile subkarinal lenf nodları örneklenebilir. EBUS-İA’nınevrelemedeki etkisi ile ilgili calışmalar incelendiğinde, sensitivite oranının %90’ın üzerinde bildirildiği görülmektedir. Ancak bu çalışmalar seçilmiş hasta grruplarında yapılmıştır. Hastaları, BT veya PET kılavuzluğu olmadan seçen tek çalışma olan Wallace tarafından yapılan çalışmada ise sensitivite sadece %69 bulunmuştur. • Mediastinoskopi:BT’de büyümüş mediastinal lenf nodları saptanmış olgularda negatif prediktif değeri yüksek olması nedeniyle tercih edilmelidir. Video yardımlı mediastinoskopiklenfadenektomi (VAMLA) ve TransservikalExtendedMediastinalLenfadenektomi (TEMLA) modifikasyonlarıyla ise %100’e yakın negatif prediktif değer bildirilmektedir. • EkstendedMediastinoskopi: sol üst lob tümörlerinde paraaortik (6) ve subaortik (5) LN’nındeğerlendirlmesinde kullanılmaktadır. Yanlış negatiflik değeri %11’dir. • VATS: 8 ,9 ve 10 no’lu LN değerlendirilmesinde, sol taraf tümörlerinde 5 ve 6 nolu LN istasyonların değerlendirilmesinde kullanılabilir.

16. Akciğer Kanseri-Antakya Konsensusu 2010(ESTS Guideline) PET/PET-BT Pozitif (N2-3) Negatif (N0) b a Doku tanısı EBUS/EUS (İİAB) c negatif pozitif Mediastinoskopi a: Santral tümörlerde, 1,6 cm’den büyük lenf nodu bulunan tümörlerde ve/veya PET N1 olanlarda b: Endoskopik tetkikler minimal invazivdir ve ilk seçenek olabilir. c:Yüksek negatif prediktif değere bağlı olarak mediastinoskopi endikasyonu vardir, pozitif negatif Cerrahi Multimodal Tedavi De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:1-8

17. Preop. hasta hazırlama Solunum Fonksiyonları • 1. Basamak: Pnömonektomi icin postbronkodilatator FEV1>2L(veya> % 80), Lobektomiicin de FEV1>1.5L, ise ve hastada İnterstisyel akciğer hastalığı ve/veya Kardiovasküler hastalık yok ise cerrahi uygulanabilir. 2. Basamak: Yukarıdaki kriterleri doldurmayan hastalarda DLCO ve kantitatif perfüzyon sintigrafisi yapılmalıdır. Tahmini postoperatif (ppo) FEV1 0.8L (veya % 40), DLCO % 40, SaO2 > % 90 ise, kabul edilebilir bir operatifmortalite ile (% 0 - 15) cerrahi uygulanabilir. ppo FEV1 ve DLCO< %40 olan olgularda morbidite ve mortalite riski yüksektir. • 3. Basamak: İlk iki basamakta cerrahi ile mortalite riski tam belirlenememiş, ancak yine de rezeksiyon duşunulen olgularda egzersiz testleri yapılmalıdır. 250 metre yürüme,1-2 kat merdiven çıkma, 6 dakika yürüme gibi basit egzersiz testlerini tamamlayamıyor veya egzersiz ile >%4 desature oluyorlarsa cerrahi ile morbidite ve mortalite riski yüksektir. Post-op beklenen FEV1 >%40 ve PaCO2>45 mmHg ise standart kardiyopulmoner egzersiz testi ile maksimal oksijen tüketimi (VO2 peak) belirlenmelidir. VO2 > 20 ml/ kg/dk olan olguların cerrahi riski kabul edilebilir. VO2<15 ml/ kg/ dk ise morbidite ve mortalite riski yüksektir Antakya Konsensus Raporu 2010

18. Antakya Konsensus Raporu 2010

19. Kardiovasküler fonksiyonlar • Bütün preoperatif hastalarda EKG çekilmelidir. • Duyulabilen üfürümü olan bütün hastalarda ekokardiografi çekilmelidir. • Son 6 haftada miyokard infarktüsü (MI) geçirenlerde akciğer rezeksiyonu yapılmamalı • Daha önce koroner “by-pass” geçirenlerde akciğer rezeksiyonu yapılabilir, ancak diğer hastalar gibi muhtemel yeni kardiak risk faktorleri göze alınarak değerlendirilmelidir. • Koroner anjiyografide belirgin tıkanıklğı olan hastalarda akciğer rezeksiyonundan önce koroner “by-pass” yapılmalıdır. • Belirgin kardiyak hastalığı olan hastalar mutlaka pre-operatif kardiyolojik değerlendirmeye (egzersiz EKG testi ve ekokardiyografiyle) alınmalıdır. • Akciğer kanserli hastalarda cerrahi öncesi kardiak ve pulmoner riskleri bir arada değerlendiren kardiopulmoner risk indeksi hesaplanması faydalıdır. • Öncesinde inme, gecici serebral iskemik atak, karotis yetersizliği hikayesi olanlarda cerrahi öncesi karotis doppler incelemesi yapılmalı, nöroloji ve damar cerrahisi konsultasyonu yapılmalıdır. Antakya Konsensus Raporu 2010

20. Yeni TNM sınıflama • 100869 hasta verisi ile oluşturulmuştur (IASLC/AJCC/UICC). • Yeni Evreleme IASLC Uluslararası Evreleme Komitesi çalışması sonrasında, Malign Tümörlerin Yedinci TNM Sınıflandırmasında önerilen değişiklikler Journal of Thoracic Oncology dergisinde 2007 yılında yayınlandı ve Eylül 2007’de Güney Kore’de gercekleştirilen 12. Dünya Akciğer Kanseri Konferansı’nda tartışıldı. Temmuz 2009’da San Francisco’da kabul edildi.

21. T (Primer tümör): -Tx: primer tümörün belirlenememesiveyabalgam ya da bronşlavajındamalign hücrelerin tespit edilip görüntüleme teknikleri ya da bronkoskopi ile tümörün gösterilememesi. - T0: primer tümör kanıtıyok. -Tis:karsinoma in situ. - T1 : tm. en büyük capı≤3 cm. olan, akciğer veya visseral plevra ile cevrili, bronkoskopik olarak lob bronşundan daha proksimaleinvazyon kanıtı olmayan tümör (orn., ana bronşda invazyon yok). T1a: tm. çapı ≤ 2 cm. T1b: 2 cm<tm.çapı ≤ 3 cm. - T2 : 3 cm < tm.çapı≤7 cm. veya tumor aşağıdaki ozelliklerden en az birine sahip olmalı: • Ana bronş tutulmuş, ancak karinaya uzaklık ≥ 2 cm. • Visseral plevra invazyonu. •Tümörün hiler bölgeye yayılarak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstruktifpnomoniye neden olması. - T2a: 3 cm < tm.çapı≤ 5 cm. - T2b: 5 cm< tm.çapı≤ 7 cm. -T3 : 7 cm < tm. en buyukcapı veya göğüs duvarı (superiorsulkustumorleri dahil), diyafragma, frenik sinir, mediastinal plevra, pariyetalperikard gibi yapılardan herhangi birine direkt invazyongostermesi veya karinaya 2 cm’den daha yakın, ancak karinayı tutmayan ana bronştaki tümör veya total atelektazi veya obstruktifpnomoni ile birlikte olan tümör veya tümörle aynı lobda farklı bir tumoral nodül (ler). -T4 : tümör herhangi bir büyüklükte olup, mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürrenlarengeal sinir, özefagus, vertebrakorpusu, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; tümörle aynı akciğerde farklı bir lob içinde farklı bir tümöral nodul(ler) bulunması.

22. N (Bölgesel lenf bezleri): - Nx: bölgesel lenf bezlerinin değerlendirilememesi. - N0: bölgesel lenf bezi metastazı yok. - N1: aynı taraf peribronşiyal ve/veya aynı taraf hiler lenf bezlerine metastaz ve primer tümörün direkt yayılması ile intrapulmoner bezlerin tutulması. - N2: aynı taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf bezlerine metastaz. - N3: karşı taraf mediastinal, hiler; aynı veya karşı taraf supraklavikuler veya skalen lenf bezi metastazı. • 3. M (Uzak metastaz): - Mx: uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi. - M0: uzak metastaz yok. - M1: uzak metastaz var. M1a: karşı akciğerde farklı tumoral nodul(ler); plevralnoduller veya malignplevral (veya perikardiyal) efüzyon ile birlikte olan tümör. M1b: uzak metastaz. • * Ana bronşun proksimaline uzanan bronşiyal duvarla sınırlı invazyongosteren herhangi bir buyuklukteki nadir gorulenyuzeyel yayılan tumor de T1 olarak sınıflandırılır.

23. Gizli karsinom Tx N0 M0 - Evre 0= Tis N0 M0 - Evre IA= T1a N0 M0 T1b N0 M0 IB= T2a N0 M0 - Evre IIA= T1a N1 M0 T1b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 IIB= T2b N1 M0 T3 N0 M0 - Evre IIIA = T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 IIIB = T4 N2 M0 T (herhangi) N3 M0 - Evre IV= T (herhangi) N (herhangi) M1a T (herhangi) N (herhangi) M1b

24. Teşekkür ederim…