การสอบสวนการระบาดของอหิวาตกโรค ในชุมชนพม่าต.โคกขาม อ.เมือง จ.สมุทรสาคร เดือน ต.ค - ธ.ค. 2553

1. การสอบสวนการระบาดของอหิวาตกโรคในชุมชนพม่าต.โคกขาม อ.เมือง จ.สมุทรสาครเดือน ต.ค-ธ.ค.2553 ธีรยุทธ์ คงทองสังข์1 จักรรัฐ พิทยาวงศ์อานนท์1 พจมาน ศิริอารยาภรณ์1ชุลีพร จิระพงษา1พงศ์ธร ชาติพิทักษ์2 ชลิต เข็มมาลัย2 วารุณี เสี่ยงบุญ3 ชุติกาญจน์ บรรเลงจิต4 และคณะ 1โครงการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านเวชศาสตร์ป้องกัน แขนงระบาดวิทยา สำนักระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุข 2สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 4 ราชบุรี 3สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสมุทรสาคร 4โรงพยาบาลสมุทรสาคร

2. ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับอหิวาตกโรคข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับอหิวาตกโรค • เป็นโรคติดเชื้อระบบทางเดินอาหารจากเชื้อแบคทีเรีย Vibriocholerae • การติดต่อโดยการกินอาหารหรือน้ำที่มีเชื้อที่มีชีวิตปนอยู่ • ระยะฟักตัวของโรค ตั้งแต่ 2-3 ชั่วโมง ถึง 5 วัน(เฉลี่ย 2-3 วัน) • อาการและอาการแสดง มีถ่ายเป็นน้ำจำนวนมาก เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันร่วมกับมีอาการและอาการแสดงของการขาดน้ำอย่างรวดเร็ว อาจมีคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย • แหล่งที่มีโอกาสระบาดของโรค ในพื้นที่ที่มีอหิวาตกโรคชุกชุม และมีประชากรแออัด โดยที่การจัดการสุขาภิบาลไม่เพียงพอ

3. ความเป็นมา • สำนักระบาดวิทยาได้รับรายงานจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสมุทรสาครว่ามีผู้ป่วยอหิวาตกโรคเป็นพม่า 1 รายและไทย 1 รายจากอาคารเดียวกันในต.โคกขาม อ.เมือง จ.สมุทรสาคร • สำนักระบาดวิทยาร่วมกับสำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 4 ราชบุรี สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสมุทรสาคร และทีม SRRT โรงพยาบาลสมุทรสาครได้ดำเนินการสอบสวนโรคในวันที่ 2 พฤศจิกายน -7 ธันวาคม 2553 • โดยมีวัตถุประสงค์เพื่ออธิบายลักษณะทางระบาดวิทยาของการเกิดโรค หาสาเหตุของการระบาดและป้องกันควบคุมโรค

4. วิธีการศึกษา (1) • การศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา • การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม: ผู้ป่วยในชุมชน โรงงาน โรงเรียน นิยามผู้ป่วย • ผู้ป่วยอหิวาตกโรค ได้แก่ผู้ที่อาศัยในจังหวัดสมุทรสาครมีอาการถ่ายเหลวหรือถ่ายเป็นน้ำในช่วงวันที่ 21 ตุลาคมถึงวันที่ 7 ธันวาคม 2553 และผลการเพาะพบเชื้อVibriocholerae • พาหะได้แก่ผู้ที่อาศัยในจังหวัดสมุทรสาครมีผลการเพาะเชื้อพบVibriocholeraeแต่ไม่มีอาการระบบทางเดินอาหาร

5. วิธีการศึกษา (2) • การศึกษาทางห้องปฏิบัติการ • การส่งตรวจ RSC จากผู้ป่วยที่สงสัยอหิวาตกโรค • ส่งเพาะเชื้อเพื่อหาV. choleraeและทดสอบการตอบสนองต่อยาที่ห้องปฏิบัติการโรงพยาบาลสมุทรสาคร • ตรวจหาเชื้ออหิวาตกโรคในสิ่งแวดล้อม อาหารที่สงสัยโดยวิธี Loop-mediated Isothermal Amplication (LAMP method) ที่ห้องปฏิบัติการโรงพยาบาลสมุทรสาคร • ตรวจหาความเหมือนกันของเชื้ออหิวาตกโรคในแต่ละแหล่งด้วยวิธี Pulse Field Gel Electrophoresis method (PFGE)โดยส่งตรวจที่สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์

6. วิธีการศึกษา (3) • การศึกษาสภาพแวดล้อม • ชุมชน อพาร์ทเม้นท์และบ้านของผู้ป่วย • แหล่งน้ำที่ใช้ในการอุปโภคและบริโภค • ห้องน้ำ ห้องส้วม • ระบบการจัดการของเสีย • ระดับปริมาณคลอรีนที่เหลือปลายท่อ • ตลาดและอาหารที่สงสัย: การจัดการเรื่องขยะ ห้องน้ำ ห้องส้วม ระบบน้ำดื่มน้ำใช้ในตลาด อนามัยสิ่งแวดล้อม • โรงงาน: การคัดกรองผู้ป่วยและผู้สงสัย ผลิตภัณท์และสินค้าที่อาจปนเปื้อน ระบบการจัดการของเสีย การตรวจระดับคลอรีนที่เหลือปลายท่อ

7. ผลการศึกษา

8. กราฟแสดงจำนวนผู้ป่วยอหิวาตกโรคของจังหวัดสมุทรสาครในปี พ.ศ. 2553 เปรียบเทียบกับค่ามัธยฐาน 5 ปีย้อนหลัง (2547-2552) จำนวนผู้ป่วย(คน) ค่ามัธยฐาน 5 ปีย้อนหลัง 2553 ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค.. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.. เดือนที่เริ่มป่วย แหล่งที่มา: ระบบรายงาน 506

9. การระบาดของอหิวาตกโรคต.โคกขามการระบาดของอหิวาตกโรคต.โคกขาม ต.โคกขาม • ทั้งหมด 10 หมู่บ้าน มีประชากร 16,526 คน • แรงงานต่างด้าวประมาณ 6,000 คน • ส่วนใหญ่ผู้ป่วยอยู่ในหมู่ที่ 4 • ผู้ป่วยติดเชื้อทั้งหมด 129 ราย • ผู้ป่วยมีอาการ107 ราย • มาโรงพยาบาล 25 ราย • ค้นหาในชุมชน 82 ราย • ผู้เสียชีวิต 0 ราย • พาหะ 22 ราย

10. หมู่ที่ 4ต.โคกขาม แผนที่แสดงจำนวนผู้ป่วยในแต่ละช่วง ล้งโอ๋ อพาร์ทเม้นท์-J 1และ 2 อพาร์ทเม้นท์-P 41 ตุลาคม. Inaba พฤษจิกายน Ogawa ธันวาคม

11. แหล่งที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อแหล่งที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อ • แบบผสม • แหล่งโรคร่วม: อพาร์ทเม้นท์-P • การปนเปื้อนจากอาหารและน้ำ : อพาร์ทเม้นท์-J และอพาร์ทเม้นท์อื่นๆโดยมีสุขนิสัยส่วนบุคคลที่ไม่ดีในการรับประทานอาหาร การสุขาภิบาลไม่ดี อพาร์ทเม้นท์-P จำนวนผู้ป่วย(คน) อพาร์ทเม้นท์-J อพาร์ทเม้นท์-P อพาร์ทเม้นท์-J อพาร์ทเม้นท์อื่นๆ อพาร์ทเม้นท์อื่นๆ วันที่เริ่มป่วย

12. ข้อมูลผู้ติดเชื้อทั้งหมดในต.โคกขาม อ.เมืองจ. สมุทรสาคร (N=129) • ชาย: หญิง 1.17:1 • อายุเฉลี่ย 25 ปี (1 เดือน-66 ปี) • Male: Female 1.17:1 • Median age 25 years

13. การระบาดในระลอกแรก • อพาร์ทเม้นท์-P • เป็นตึก 4 ชั้นมี 59 ห้อง มีผู้อาศัยจำนวน 221 คน • ส่วนใหญ่เป็นชาวพม่า 90 % • มีระบบสุขาภิบาลและการกำจัดขยะไม่ดี 4th Floor 410410 412 414 416 418 420 422 407 409 411 413 415 417 419 421 3rd Floor 394 396 398 400 402 404 406 393 395 397 399 401 403 405 407 2nd Floor 380 382 384 386 388 390 392 แผนที่แสดงจำนวนผู้ป่วยตามวันที่เริ่มป่วย ในอพาร์ทเม้นท์ P ตั้งแต่ 25 ต.ค-4 พ.ย. 2553(N=49) 378 379 381 383 385 387 389 391 1st Floor ผู้ป่วยไปโรงพยาบาล 364 366 368 370 372 374 376 ผู้ป่วยค้นหาเพิ่มเติมในชุมชน 365 367 369 371 373 375 377 พาหะ

14. ระบบน้ำใช้และการปนเปื้อนเชื้ออหิวาตกโรคในอพาร์ทเม้นท์-Pระบบน้ำใช้และการปนเปื้อนเชื้ออหิวาตกโรคในอพาร์ทเม้นท์-P ในอาคาร ทุกห้องใน อพาร์ทเม้นท์ การกระจาย ถังเก็บน้ำบนดาดฟ้า ถังเก็บน้ำใต้อาคารมีการแตกร้าว บ่อเกรอะเต็มและมีการรั่วออกมา นอกอาคาร ถังเก็บน้ำใต้อาคาร เครื่องสูบน้ำ ท่อน้ำมาจากแหล่งน้ำข้างนอก ชั้น 1 ของอาคาร

15. การดำเนินการป้องกันและควบคุมโรคที่อพาร์ทเม้นท์-Pการดำเนินการป้องกันและควบคุมโรคที่อพาร์ทเม้นท์-P การจัดตั้ง War room ในระดับอำเภอ ก่อนดำเนินการ หลังดำเนินการ การคัดกรองผู้ป่วยท้องเสีย การรักษาผู้ป่วยทั้งหมดในอาคาร สำนักระบาดวิทยาร่วมการควบคุมโรค มีการซ่อมแซมบ่อเกรอะที่แตก ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม

16. การเกิดระบาดในระลอกสองการเกิดระบาดในระลอกสอง • การปนเปื้อนจากอาหารและน้ำ : อพาร์ทเม้นท์-J และอพาร์ทเม้นท์อื่นๆ อพาร์ทเม้นท์-P อพาร์ทเม้นท์-J อพาร์ทเม้นท์อื่นๆ ระลอกแรก ระลอกสอง

17. แผนที่แสดงผู้ติดเชื้อในแผนที่แสดงผู้ติดเชื้อใน อพาร์ทเม้นท์-J1 และ J2 11 Apartment-J 1 3rd floor 41072 71 70 69 68 67 66 65 41064 63 62 61 60 59 58 57 Apartment-J 2 56 55 54 53 52 51 40 49 2nd floor 2nd floor 26 25 24 23 22 21 48 47 46 45 44 43 42 41 40 20 19 18 17 16 15 39 38 37 36 35 34 33 32 1st floor 31 30 29 28 27 26 25 24 14 13 12 11 10 9 8 1st floor 7 6 5 4 3 2 1 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 1-15 พ. ย. 8 7 6 5 4 3 2 1 พาหะ 16-30 พ.ย.

18. ปัจจัยเสี่ยง การทำอาหารและรับประทานอาหารด้วยมือเปล่า ไม่มีท่อระบายน้ำเสียและที่เก็บ ถังขยะล้นเป็นแหล่งเชื้อโรค เด็กท้องเสียถ่ายอุจจาระเรี่ยวราด ไม่มีบ่อเกรอะเก็บของเสีย มีห้องส้อมไม่เพียงพอและใช้การไม่ได้

19. การป้องกันและควบคุมโรคในระลอกสองการป้องกันและควบคุมโรคในระลอกสอง การตั้ง war roomในระดับจังหวัดประชุม 3 days/week โดยรองผู้ว่าเป็นประธาน Big cleaning และให้สุขศึกษา Super Big cleaning day ตั้งระบบการจ่ายคลอรีนในน้ำประปาทุกแห่ง ปิด war room ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

20. กิจกรรมที่ดำเนินการ การให้สุขศึกษาแก่ผู้อาศัยในชุมชน การแจกน้ำยาล้างห้องน้ำเพื่อฆ่าเชื้อโรค Big Cleaning day การราดน้ำยาเพื่อทำลายเชื้อ

21. การศึกษาทางห้องปฏิบัติการการศึกษาทางห้องปฏิบัติการ

22. กราฟแสดงการตอบสนองต่อยาที่รักษาของเชื้ออหิวาตกโรคในจังหวัดสมุทรสาครกราฟแสดงการตอบสนองต่อยาที่รักษาของเชื้ออหิวาตกโรคในจังหวัดสมุทรสาคร Ogawa Inaba % %

23. ตารางแสดงผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของส่งตรวจที่พบเชื้อต่างๆ (N=589)

24. การตรวจความเหมือนกันของเชื้อด้วยวิธี Pulse Field Gel Electrophoresis (PFGE) • ผู้ป่วย VCInaba จำนวน 4 ราย • ผู้ป่วยทั้งหมด 4 ราย มีลักษณะเชื้อทางยีนที่มีความเหมือนกัน 99.99% ซึ่งเป็นลักษณะที่พบที่ขอนแก่น สุราษฏ์ธานี และนครราชสีมาในพ.ศ. 2553

25. อภิปรายผลและสรุปผล • เกิดการระบาดของอหิวาตกโรคในจังหวัดสมุทรสาครซึ่งสาเหตุมาจากหลายปัจจัยเชื้อที่พบได้แก่ V. choleraeInabaและ V. choleraeOgawa • การระบาดเกิดในตำบลโคกขามในช่วงแรกเกิดจากแหล่งโรคร่วมซึ่งมีการปนเปื้อนของถังเก็บน้ำใต้อาคารจากบ่อเกรอะที่แตกใน อพาร์ทเม้นท์-P • ลักษณะของการมีถังเก็บน้ำใต้อาคารแล้วมีการสูบน้ำไปตามห้องต่างๆเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการระบาดของโรคที่มีขนาดใหญ่ เมื่อเกิดการปนเปื้อนเชื้อโรคในถังเก็บน้ำ

26. อภิปรายผลและสรุปผล • การป้องกันและควบคุมโรคที่ไม่เพียงพอในระลอกแรกทำให้เกิดการกระจายไปยังอาคารอื่นที่อยู่ใกล้เคียงซึ่งลักษณะการติดต่อจะเป็นแบบคนสู่คนในระลอกสองโดยเฉพาะแรงงานต่างด้าวพม่า • การมีสุขนิสัยที่ไม่ดีเช่น การรับประทานอาหารโดยมือเปล่า รับประทานอาหารที่ไม่อุ่น และสุขาภิบาลที่ไม่ดีเช่น การไม่มีบ่อเกรอะ ห้องส้วมไม่เพียงพอและการไม่สามารถควบคุมแรงงานต่างด้าวที่ผิดกฎหมายได้เป็นสิ่งที่ทำให้การระบาดควบคุมได้ยาก

27. อภิปรายผลและสรุปผล • ปัจจัยที่ทำให้การป้องกันควบคุมโรคสำเร็จ • การประชุม war roomในระดับจังหวัดที่มีความต่อเนื่องและสม่ำเสมอโดยมีรองผู้ว่าราชการจังหวัดเป็นประธาน • การร่วมมือกันของทุกภาคส่วนในการป้องกันและควบคุมโรค • การป้องกันควบคุมโรคที่เป็นแบบบูรณาการทั้งในส่วนของผู้ป่วยและชุมชน • การได้รับสนับสนุนจากผู้บริหารในเรื่อง งบประมาณ การขนส่ง เวชภัณฑ์ต่างๆ

28. ข้อจำกัดในการควบคุมและป้องกันโรคข้อจำกัดในการควบคุมและป้องกันโรค • ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นพม่าทำให้มีความลำบากในการสื่อสารและบางส่วนเป็นแรงงานผิดกฎหมายการป้องกันและควบคุมโรคทำได้ยาก • การออกแบบอพาร์ทเม้นท์ที่ไม่ดีเช่นการไม่มีบ่อเกรอะหรือระบบการกำจัดน้ำเสียที่ดีก่อให้เกิดปัญหาและยากแก่การแก้ไข • การไม่รายงานอหิวาตกโรคระบาดในพื้นที่แต่รายงานเป็นอุจจาระร่วงอย่างแรงทำให้การป้องกันและควบคุมโรคไม่ได้ผลเท่าที่ควร • การรายงานผู้ป่วยอหิวาตกโรคที่ต่อเนื่องทำให้เกิดการเรียนรู้ในเรื่องการสอบสวนและควบคุมป้องกันโรคแต่ทีม SRRT ในระดับพื้นที่ยังมีประสบการณ์ไม่เพียงพอในการสอบสวนและการควบคุมป้องกันโรค

29. ข้อเสนอแนะ • ควรมีการรายงานผู้ป่วยอหิวาตกโรคที่ตรงและถูกต้องตามจริง • ควรมีระบบการตรวจจับการระบาดในช่วงแรกของการระบาดเช่น การประเมินจากสถานการณ์ท้องเสียในพื้นที่ การสุ่มตรวจทำ RSC ในผู้ป่วยที่สงสัยอหิวาตกโรคในกรณีที่มีการระบาดในพื้นที่ใกล้เคียง • มีการอบรมทีม SRRT เกี่ยวกับการสอบสวนและป้องกันควบคุมโรคอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ • มีกฎหมายการควบคุมเรื่องอนามัยสิ่งแวดล้อม อาคารก่อสร้างที่เข้มงวดโดยเฉพาะพื้นที่ที่มีชาวต่างด้าวอาศัยอยู่จำนวนมาก

30. กิตติกรรมประกาศ • สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 4 ราชบุรี • ศูนย์อนามัยที่ 4 ราชบุรี • สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสมุทรสาคร • สำนักงานสาธารณสุขอำเภอเมือง จ.สมุทรสาคร • โรงพยาบาลสมุทรสาคร • ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ จ.สมุทรสงคราม • สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ • กรมอนามัย • กรมควบคุมโรค

31. ขอบคุณครับ

32. ตารางแสดงจำนวนสิ่งส่งตรวจที่พบเชื้อต่างๆ (N=589)

33. ข้อมูลผู้ติดเชื้อทั้งหมดในต.โคกขาม (N=129)