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Trastornos hipertensivos del embarazo

Trastornos hipertensivos del embarazo. Diana Carolina Plata Rodríguez Residente Anestesiología Unisanitas. Trastornos hipertensivos del embarazo . Más de 50.000 muertes maternas por año. Desordenes multisistémicos Preeclampsia 3-5% de los embarazos a nivel mundial 4% USA

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Trastornos hipertensivos del embarazo

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  1. Trastornos hipertensivos del embarazo Diana Carolina Plata Rodríguez Residente Anestesiología Unisanitas

  2. Trastornos hipertensivos del embarazo • Más de 50.000 muertes maternas por año. • Desordenes multisistémicos • Preeclampsia 3-5% de los embarazos a nivel mundial 4% USA • PA en el primer trimestre alcanza su punto más bajo en el segundo trimestre y luego niveles preconcepcionales en el tercer trimestre. Guidelinesforthemanagementofhypertensivedisordersofpregnancy 2008, somanz Preeclampsia andanaesthesia, WiebkeGogarten. CurrentOpinion in Anaesthesiology 2009, 22:347 – 351

  3. Hipertensión en el embarazo • PAS ≥ 140 mmhg y PAD ≥ 90 mmhg • Valores deben ser confirmados en varias horas • Valores >se relacionan con desenlace fetal adverso • HTA Severa Sistólica >170 mmhg diastólica >110 mmhg GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

  4. Medición de la HTA en el embarazo Sentada, confortable, pies sobre una superficie plana, tensiómetro de mercurio En trabajo de parto el brazo descansando Evitar decúbito supino por SHS Ambos brazos: disección aórtica, estenosis de la subclavia, disección aórtica

  5. CLASIFICACIÓN TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO • Hipertensión gestacional • Hipertensión crónica • Esencial • Secundaria • Bata Blanca • Preeclampsia • Leve • Severa-eclampsia • Preeclampsia con hipertensión sobreagregada • Eclampsia Chestnut´sObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

  6. Preeclampsia • Desorden multisistémico caracterizado por hipertensión y compromiso de 1 o más órganos o sistemas o el feto. • La hipertensión no es la primera manifestación • Proteinuria documentada de forma adecuada • Aumento de la PA por encima de la semana 20 de gestación GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

  7. Patogénesis • 1er estadio: • fase asintómatica, en embarazo temprano • vasos miometriales pequeños y contraídos y con hiperrespuesta al estímulo vasomotor • falla de invasión trofoblástica, placentación superficial, de la perfusión placentaria infartos placentarios, y flujo útero placentario. Chestnut´sObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009 Molecular mechanismsof preeclampsia, Microvasc. Res. (2007)

  8. Patogénesis • 2 estadio: • Fase sintomática • Disfunción endotelial amplia y respuesta inflamatoria sistémica • No se previene activación plaquetaria, no se compensa la respuesta a los vasopresores y no evita la salida del compartimiento intravascular • Hipertensión proteinuria, HELLP, eclampsia, y daño de órgano blanco Chestnut´sObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009 Molecular mechanismsof preeclampsia, Microvasc. Res. (2007)

  9. Factores Genéticos • Preeclampsia Tipo I (forma temprana) síntomas ocurren <34 de gestación; alta tasa de recurrencia con componente genético claro • Teoría del conflicto genético. Chestnut´sObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009 Molecular mechanismsof preeclampsia, Microvasc. Res. (2007)

  10. Factores Genéticos • Preeclampsia Tipo II (forma tardía) síntomas > de la semana 34; interacción entre placenta normal y mujeres genéticamente o metabólicamente dispuestas a la enfermedad, mujeres con HTA de larga data, obesidad, DM, o enfermedad microvascular tienen el reto de soportar las demandas de la unidad fetoplacentaria en crecimiento.

  11. Factores Inmunológicos • Células NK de la decidua interactúan con los receptores del trofoblasto fetal con receptores de inmunoglobulinas (HLA-C) alteran invasión del trofoblasto. • Acs autoactivados contra el receptor de angiotensina-1 AT1 en los receptores cardiacos, células del trofoblasto, células endoteliales y células del músculo liso, con producción de especies reactivas del oxigeno Chestnut´sObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009

  12. Proteínas antiangiogénicas • Producción en la placenta: • Formas solubles similares a la tirosina kinasa (sFlt-1) antagonizan los factores de crecimiento vasculares endoteliales (VEGF) y factor de crecimiento placentario (PIGF) se presenta disfunción endotelial • Endoglina soluble (sEng) se eleva en el HELLP • Deficiencia de COMT, ausencia de 2-ME Chestnut´sObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009

  13. FACTORES DE RIESGO • Preconcepcionales: • Relacionados con la pareja: • Nuliparidad, exposición preconcepcional limitada al semen paterno, reproducción asistida. • No relacionados con la pareja • antecedente de preeclampsia,edad ≥ 35 años,historia Familiar de preeclampsia, historia de abruptio de placenta, RCIU o muerte fetal, raza negra no hispanica Chestnut´sObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009

  14. Relacionadas con la enfermedad materna • Obesidad, HTA crónica, Diabetes mellitus, enfermedad vascular trombótica, enf tej conectivo, renales • Comportamiento • Fumar (reduce el riesgo) • Asociados al embarazo • Gestación múltiple, mola hidatiforme Chestnut´sObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009

  15. Prevención

  16. PREECLAMPSIA SEVERA • PA≥ 160/110 mmHg • Proteinuria en 24 horas ≥ 5 g • Creatinina serica elevada • Edema Pulmonar • Oliguria • RCIU • Cefalea • Alteraciones visuales • Dolor epigastrico o en el cuadrante superior derecho • Signos de HELLP • PREECLAMPSIA LEVE • PAS ≥ 140 ó PAD ≥ 90 mmHg después semana 20 • Proteinuria en 24 horas ≥ 0,3 g • 1+ en tiras reactivas Chestnut´sObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009

  17. Criterios de Severidad de Preeclampsia • -PA  160 /110 mmHg • -Proteinuria  5 gm /orina 24 horas • -Oliguria • -Creatinina mayor de 1.2 mg% • -Edema Pulmonar • -Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho • -Trombocitopenia < 100.000 • -HELLP • -Síntomas neurológicos (cefalea, trastornos visuales) • -Eclampsia • -FETALES

  18. CRITERIOS DE LESIÓN DE ÓRGANO BLANCO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

  19. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

  20. “Clinicalfeaturesofseverepre-eclampsia (in additiontohypertensionand proteinuria) are:symptomsofsevereheadache, visual disturbance, epigastricpainand/orvomiting, signsofclonus, papilloedema, livertenderness, plateletcountfallingtobelow 100 x 106/labnormalliverenzymes (ALT or AST risingtoabove 70 iu/l), HELLP syndrome”

  21. MONITORÍA

  22. Monitoría Fetal

  23. Hipertensión Gestacional • Hipertensión que se desarrolla luego de la semana 20 de gestación sin ningún signo materno o fetal de preeclampsia y que sigue al retorno normal de la PA a los 3 meses postparto • 25% de estas pacientes pueden estar en desarrollo de preeclampsia pero no tienen síntomas GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

  24. Hipertensión Gestacional • HTA > 12 semanas postparto Dx hipertensión crónica • Si se presenta de forma más temprana y más severa hay más probabilidades que desarrollen preeclampsia o un desenlace fetal adverso GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

  25. Hipertensión Crónica • Hipertensión esencial PA >140/90 mmhg que se dx antes de la semana 20 y tiene una causa conocida • Medicación antihipertensiva antes de semana 20. • Mayor riesgo de preeclampsia sobreagregada

  26. Causas secundarias Enfermedad renal crónica: Glomerulonefritis, nefropatía por reflujo, enfermedad Poliquistica Estenosis de la arteria Renal Enfermedad sistémica con compromiso renal (DM, LES) Desordenes endocrinos (feocromocitoma, sindrome de cushing, hiperaldosteronismo primario) Coartación de la aorta GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

  27. CLASIFICACIÓN HIPERTENSIÓN CRÓNICA • Según su origen se clasifica en: • PRIMARIA o ESENCIAL • SECUNDARIA • Según su grado se clasifica en: • LEVE • SEVERA • Según el riesgo se clasifica en: • ALTO RIESGO • BAJO RIESGO

  28. Hipertensión con Preeclampsia sobreagregada • Se presenta cuando 1 o más de las características de preeclampsia se presentan luego de la semana 20 en una mujer con hipertensión crónica • Dx difícil cuando hay proteinuria preexistente el dx de preeclampsia sobreagregada GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

  29. Diagnostico Diferencial • Hígado Graso agudo del embarazo • Apendicitis • Colestasis del embarazo • Diabetes insípida • Colelitiasis • Gastroenteritis • Glomerulonefritis • Hepatitis Viral • Síndrome hemolítico urémico • Encefalopatía hepática • Hiperemesis gravídica • Trombocitopenia idiopática • Cálculos renales • Ulcera péptica • LES • PTI

  30. Laboratorios • Proteína en tiras reactivas en muestra aislada o proteinuria de 24 horas • CH, BUN, creatina, electrolitos • Pruebas de función hepática • Ultrasonido del crecimiento fetal, volumen de liquido amniótico y flujo de la arteria umbilical • Si hay síntomas de preeclampsia además: Estudios de CID (pruebas de coagulación, LDH, fibrinógeno)

  31. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

  32. Pacientes con síntomas tempranos de preeclampsia severa se les debe investigar condiciones asociadas como LES, enfermedad renal sobreagregada, sindrome antifosfolípido o trombofilias • HTA lábil sospechar feocromocitoma

  33. Tratamiento

  34. Manejo de Preeclampsia y Hipertensión gestacional • Terminar el embarazo, se debe controlar la HTA • Si tiene menos de 34 semanas esperar 24-48 hrs • Manejo expectante general más complicaciones como HELLP, abruptio, edema pulmonar, eclampsia GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

  35. MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

  36. Tratamiento de Hipertensión aguda severa en preeclampsia/eclampsia Chestnut´sObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009

  37. Indicaciones para desembarazar en preeclampsia severa • Maternas: Edad gestacional > 38 semanas, conteo plaquetario <100.000, deterioro progresivo en la función hepática y renal, sospecha abruptio de placenta, cefalea persistente o cambios visuales, dolor epigástrico persistente severo, nausea o vomito, edema pulmonar agudo. • Fetales: RCIU severo, estado fetal insatisfactorio, oligohidramnios. • Chestnut´sobstetricanesthesiaprinciplesandpractice. 4th edition, david h. chesnut 2009 • Guidelinesforthemanagementofhypertensivedisordersofpregnancy 2008, somanz

  38. Sonda Vesical a cistoflow • Gu a 10 ml/h sin enfermedad renal preexistente

  39. Síndrome HELLP y Eclampsia

  40. Sindrome HELLP • Variante de la preeclampsia severa • Deterioro clínico rápido • > riesgo de muerte materna (1%) • > morbilidad materna

  41. Complicaciones del HELLP • CID 21% • Abruptio de placenta 16% • Falla renal aguda 8% • Ascitis severa 8% • Edema pulmonar 6 • Derrame pleural 6% • Edema cerebral 1% • Desprendimiento de retina 1% • Edema laríngeo 1% • Hematoma subcapsular hepático 1% • Distress Respiratorio Agudo 1% • Muerte Materna 1% Chestnut´sObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009

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