Cervix uteri (hrdlo d ě lo ž ní)

1. Cervix uteri (hrdlo děložní)

2. portio vaginalis cervicis čípek děložní ektocervix či exocervix portio supravaginalis endocervix canalis cervicis uteri ostium uteri internum ostium uteriexternum Cervix uteri - anatomie

3. Cervix uteri - histologie • exocervix – vrstevnatý dlaždicový epitel • endocervix – cylindrický mucinózní epitel • skvamokolumnární junkce = přechod mezi dlaždicovým a žlazovým epitelem • transformační zóna = oblast krytá metaplastickým dlaždicovým epitelem

4. Ektopium, ektropium (pseudoeroze) • sytě červený okrsek při zevním orificiu, podobnost s pravou zánětlivou erozí • podklad- endocervikální sliznice vně orificium externum cervicis uteri • ektopium- již u novorozenců, mladých žen které nerodily (vývojové a hormonální vlivy) • ektropium- everze endocervikální sliznice v souvislosti s hojením poporodních trhlin čípku

5. Dlaždicobuněčná metaplazie • vznik v oblasti tzv. “transformační zóny” • odpovídá oblasti ektopia (ektropie) • expozice endocervikálního žlazového epitelu kyselému prostředí • nejčastější oblast cytologických změn (dysplázie…), často záněty • postmenopauzálně při involuci dělohy přesun do endocervikálního kanálu- stává se nepřístupnou přímému pozorování (kolposkopie)

6. Ovula Nabothi • retenční hlenové cysty (tzv. „ovulóza“) • vznik v oblasti transformační zóny- metaplastický dlaždicový epitel překrývá a uzavírá ústí žlazek

7. HPV infekce • příčina cervikálního karcinomu • DNA HPV (high risk kmenů) detekovatelná v 99,7% dlaždicobuněčných karcinomů a 94-100% adenokarcinomů a adenoskvamózních karcinomů • kmeny HPV s vysokým rizikem (hrHPV) • 16,18,31,33,45 • onkogeny E6/E7 schopné integrace do genomu • E6 protein interakce s p53 (zrychluje degradaci p53 → ochrana buněk před p53 indukovanou apoptózou) • E7 protein interferuje s onkosupresorickým proteinem pRb (ovlivnění buněčného cyklu)

8. HPV infekce • 80% žen během života kontakt s HPV • často mladé dívky, většina spontání resoluce, event. přechodně CIN1 • 80% hrHPV transientní bez vzniku CIN • hrHPV- průměrně 12-15 let od persistentní HPV infekce po vznik invazivního karcinomu • vícekrokový proces (CIN - alterace transkripce E6/E7 onkogenů- integrace do genomu– imorta- lizace buněk - vznik invazivního karcinomu) • souvislost s imunitní reakcí (HLA typ…)

9. HPV infekce - prevence • očkování ve věku 9-26 let • ochrana ? (10-15 let) • 3 dávky

10. Prekurzory invazivního dlaždicobuněčného karcinomu cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN1-3) • abnormální buněčná proliferace a maturace • cytologické atypie (hyperchromní jádra, abnormální distribuce chromatinu, pleomorfie) • zvýšený nukleocytoplazmatický poměr • zvýšená mitotická aktivita

11. CIN1 • nezralé basaloidní buňky v dolní 1/3 epitelu • koilocytární atypie

12. CIN2 • nezralé basaloidní buňky 1/3-2/3 epitelu • ztráta polarity, jaderné pleomorfie, • mitózy

13. maturace chybí či je omezena na horní 1/3 epitelu četné mitózy, často atypické anizokaryóza CIN3, CIS

14. Nádory děložního hrdla WHO klasifikace nádorů 2003

15. WHO klasifikace nádorů 2003

16. Pseudotumory CIN1,CIN2, CIN3, CIS Nádory dĕložního hrdla • Prekancerózy • cervikální polyp • Benigní nádory • Maligní nádory • dlaždicobunĕčný papilom • condyloma accuminatum • epitelové • dlaždicobunĕčný karcinom • adenokarcinomy • mezenchymové • leiomyosarkom

17. Benigní nádory dĕložního hrdla

18. Condyloma accuminatum • asociace s HPV (typ 6 a 11) • výskyt: perianálně, vulva, vagina, čípek děložní (penis, dutina ústní) • histologický obraz: • akantóza • papilomatóza • koilocytóza

19. Maligní nádory dĕložního hrdla

20. perzistující infekce HR-HPV kmeny časná koitarche vĕtší počet sexuálních partnerů (≥10) rizikový (promiskuitní) mužský partner nízký vĕk prvního porodu kouření (asi 3x ↑RR) platí pro dlaždicobunĕčné karcinomy alteruje lokální imunitu porucha imunity HIV, imunodeficience, imunosuprese dieta s nedostatkem folátů, karotenu, vitamínu C rodinná zátĕž RR 2-3x při postižení matky či sestry absence cytologického screeningu nízký socioekonomický status Rizikové faktory

21. zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

22. Incidence ZN děložního hrdla v ČR podle věkových skupin Incidence a mortalita na ZN děložního hrdla v ČR v letech 1977-2005 zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

23. dlaždicobuněčný karcinom rohovějící nerohovějící adenokarcinom mucinózní 57% endometroidní 30% světlobuněčný 11% serózní <1% leiomyosarkom Mezenchymální nádory Epitelové nádory

24. Dlaždicobunĕčný karcinom • CIN 3/ carcinoma in situ • mikroinvazivní karcinom • invazivní dlaždicobuněčný karcinom

25. Mikroinvazivní dlaždicobunĕčný karcinom • nádor s počínající invazí (hloubky do 3 mm, horizontálně do 7 mm, není angioinvaze) • penetrace bazální membrány, ztráta polarity, dezmoplasie, zánětlivá reakce • dobrá prognóza, téměř nikdy nemetastázuje

26. Invazivní dlaždicobunĕčný karcinom • rohovějící • nerohovějící • bazaloidní • verukózní • kondylomatózní • papilární • lymfoepitelioma-like • skvamotranzicionální

27. často různé histologické typy → diagnóza podle převažující složky vznik z pluripotentních subkolumnárních (rezer-vních) buněk HPV detekovatelná u většiny invazivních karci-nomů (zvláště HPV 18) mucinózní 57% endometroidní 30% světlobuněčný 11% serózní <1% Adenokarcinom

28. Adenokarcinom • adenocarcinoma in situ • mikroinvazivní adenokarcinom • invazivní adenokarcinom

29. Mucinózní adenokarcinom • endocervikální typ • intestinální typ • z prstenčitých buněk

30. Prognóza • staging • histologický typ • grading ? • HPV DNA stav • DNA ploidie • onkogeny (p53, ras, c-myc, bcl-2, c-erbB-2, EGFR) • cathepsin D (lysozomální kyselá proteáza)