Behandling/behandlingsplanering vid missbruk och beroende

1. Behandling/behandlingsplanering vid missbruk och beroende

2. Kontakt info • www.mariaberoendecentrum.se • www.beroendecentrum.se • www.stockholm.se stadsdelar/socialtjänst/missbruk

3. ST psykiatri • Den nya målbeskrivningen tar upp beroende redan i andra meningen. • Vidare sägs att det krävs goda kunskaper. • Målbeskrivning finns på www.svls.se/utbildning • Där hittar du även utbildningsbok med för-laga till ST-kontrakt.

5. Dopamin • Hjärnans belöningssystem. • Lustupplevelsen framkallas av dopamin • Alkohol ökar dopaminmängden

6. Dopamin • Dopaminblockad minskar alkoholintag hos försöksdjur • Dopaminblockad minskar lustupplevelsen av alkohol • Kronisk alkoholtillförsel ger lägre antal D2-receptorer i framhjärnan

7. GABA och glutamatsystemen • GABA och glutamat är inhibitoriska respektive excitatoriska transmittor-substanser och de nervceller som producerar dessa utgör nästan 80% av hjärnans alla neuron. Mot denna bakgrund förstår man att effekten av alkohol i dessa kvantitativt blir viktig.

8. GABA • Akut alkoholpåverkan medför ökad effekt av GABA på GABA-receptorer vilket bidrar till sederande, ångestdämpande effekt. • Kronisk alkoholpåverkan leder till minskad receptorkänslighet. Alltså en adaption som bidrar till toleransutveckling.

9. Glutamat • Glutamat-receptorer, varav en typ NMDA, är mycket känsliga för alkohol som blockerar funktionen vilket bidrar till nedsatt uppmärksamhet och försämrat minne under alkoholpåverkan. • Kronisk alkoholtillförsel leder till kompensatorisk ökad känslighet och under abstinensfas hyperexcitabilitet.

10. Alkoholabstinens • Underfunktion i dopaminsytemet • Underfunktion i GABAsystemet • Överfunktion i glutamatsystemet • Katekolaminpåslag

11. Alkoholabstinens skall behandlas för att: • förebygga livshotande komplikationer som delirium tremens, epilepsianfall • minska ”kindlingeffekt” • reducera neurotoxisk effekt av glutamat ledande till alkoholdemens. • minska lidande av humanitära skäl.

12. Abstinensbehandling • Symtomatisk och i vissa fall förebyggande behandling med bensodiazepiner. • Nedtrappning med 20-25% per dag i fyra till fem dagar. • Behandlingsmål är symtomfrihet. Inga abstinenssymtom och puls mellan 80-90. • Ibland krävs höga doser till sömn. .

13. Behandling av delirium tremens. • Behandlingens syfte är att patienten genom lång och sammanhängande sömn, minst åtta timmar, helst längre, skall läka ut sitt delirium. • Agitation behandlas med Haldol 5 – 10 mg i oral lösning eller injektionsform. Injektion intramuskulärt ger effekt inom 20 minuter. Oral lösning tar oftast längre tid.

14. Behandling av delirium tremens. • Sömn induceras med mixtur Heminevrin 50 mg/ml 20 ml var halvtimme till sömn. • Alternativt kan sömn induceras med injektion Stesolid 5 mg/ml intravenöst till sömn. Upprepas vid behov till 50 mg/timme och 200 mg/4 timmar. Kan även ges per oralt. • Tyvärr ges ofta alldeles för låga doser.

15. Behandling av delirium tremens • Alternativt kan sömn induceras med injektion Stesolid 5 mg/ml intravenöst till sömn. Upprepas vid behov till 50 mg/timme och 200 mg/4 timmar. Kan även ges per oralt. Tyvärr ges ofta alldeles för låga doser.

16. Behandling av delirium tremens • Mixtur Heminevrin är att föredra då den har större biotillgänglighet, snabbare effekt än kapslar. Effekt efter 30 minuter. Full effekt efter 60 minuter. Heminevrin har kort halveringstid, 4 tim, vilket gör att patient är föga påverkad och därigenom bättre bedömbar efter behandlingens slut.

17. Behandling av delirium tremens • Stesolid intravenöst har omedelbar effekt som dock pga. kort halveringstid, 15 min i distributionsfas snabbt avtar. Ibland vaknar patient på 15 minuter. Efter att stora doser Stesolid givits kan jämvikt uppkomma mellan plasma och övrig distributionsvolym och en påverkan kan kvarstå när patient vaknat p.g.a. den långa halveringstiden i eliminationsfas.

20. Nationella målen för narkotikapolitiken Nationell handlingsplan Nationell narkotika samordnare Socialstyrelsen Läkemedelsverket Landstinget Kommunen Kliniken, vårdprogram Vårdgrannar Vårdresurser Vårdtraditioner Kollegialt konsensus Praktik Vad, vem styr behandlingen?

21. Patienten

22. Tre faser • Intoxikationsfasen • Abstinens och stabiliseringsfas • Rehabiliterings och återfallsfas

23. Behandlingsplanering • Intoxikations-, abstinens- och stabiliseringsfas är de faser där behandling av beroendet egentligen inte är aktuell. • Stabiliseringsfasen kan dock innehålla initiering av behandlingsplanering. • I form av att ta bort hinder för vidare behandling.

24. Behandlingsplanering • Abstinensbehandlingen har varit effektiv då: • Fysiologisk, emotionell instabilitet har behandlats och risk för allvarliga medicinska komplikationer inte längre föreligger.

25. Målsättning i rehabiliterings och återfallsfas • Upprätthålla de förbättringar som uppnåtts • Minska konsumtionen eller uppnå total nykterhet/narkotikafrihet • Utforma, utbilda och underhålla beteenden som medför bättre hälsa, social funktion och reducerar folkhälsorisker som hepatit HIV samt minskar hot mot allmän säkerhet som våld, kriminalitet • Bättre livskvalitet

26. Behandlingsplanering steg för steg • Screening - finns det problem? • Kartläggning – resurser, problem, behov • Diagnos – DSM IV, ICD 10 • Bedömning – informationen värderas • Behandlingsrekommendation – matchning (behandlingsinsats relaterad till grad av motivation) • Processmatchning - fortlöpande (ändrade behandlingsinsatser pga. motivation, framsteg) • Uppföljning – vad har förändrats, forts. beh? • Kontrollpunkter – Fortsätta? Ändra?

27. Screening • Urinanalys av missbruksmedel • Blodprover • Patientens uppfattning • Din bedömning

28. Kartläggning • Probleminventering • ASI(Addiction Severity Index) • (DOK) (Missbrukarprofil) i socialtjänsten • Tidigare behandlingsinsatser

29. Bedömning • Personlighetstörning • Hjärnskadesyndrom • Psykos sjukdom, symtomgivande • Depression, under/obehandlad • Ångestsyndrom, under/obehandlat • Socialt

30. Diagnos • DSM IV beroendediagnos • SCID I och II • Övrig multiaxial diagnostik vid behov

31. Matchning • Matchning skall ske efter grad av motivation. • Ej efter ”missbrukarpersonlighet” • Samråd med vårdgrannar i vissa fall • Behandlingsrekommendation

32. Motivationsbedömning • Viktigt i behandling, behandlingsplanering • Motivationscirkeln Prochaska, DiClimente1992 • RCQ 12(Readiness to Change Questionnaire) Rollnik 1993 • SOCRATES 40(Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale) Miller 1992

33. Motivation • Motivation föreligger aldrig absolut. • Ambivalens förutsätts. • Motivation är en process. • Motivation är ej lika med vilja. • Viljan är infantil till sin karaktär, punktuell in tiden och till intet förpliktigande. • Motivation är adult till sin karaktär, kontinuerlig i tiden och alltid förenad med försakelser.

34. Matchning/Motivation • ”Jag kan/får inte använda narkotika” • ”Jag vill inte använda narkotika” • ”Jag behöver inte använda narkotika”

35. Vilken behandling ger effekt? • Manualstyrd behandling som KBT (Kognitiv beteende terapi) • Motivations höjande behandling (Motivation Enhancing Therapy) (MET) • Minnesotabehandling • Community Reinforcement Approach (CRA)

36. Läkemedelsbehandling • Antabus (disulfiram) • 1946-48 i Danmark • Två läkare upptäckte när de provade om ett läkemedel mot hudparasiter hade effekt mot mask att de mådde dåligt då de drack alkohol

37. Läkemedel • Campral (akamprosat) dämpar glutamats excitatoriska effekt vid utsättning av alkohol. Leder till minskat begär (relief craving) och längre nyktra intervall och andelen helnyktra ökar när läkemedlet kombineras med psykosocial behandling.

38. Läkemedel • Revia(naltrexon). Opiatreceptorantagonist (långverkande narcanti). Endogena opioider har betydelse vid alkoholberoende via belöningssystemet (och HPA-axeln). Minskar merbegäret (rewardcraving). Effekt tillsammans med psykosocial behandling och egeneffekt visad avseende ökad avhållsamhet, minskad återfallsrisk.

39. Förhållningssätt • Presentera 3 godheter innan konsultationen • 1) God dag! • 2) Varsågod och stig på! • 3) Varsågod och sitt!

40. Förhållningssätt • Vad föranleder ditt besök här idag? Vad kan jag hjälpa dig med? • Säg aldrig nej. Säg ja, men tyvärr så… • Svara inte omedelbart med processat svar upprepa istället det du hört så får du mer ”kött på benen” och ditt svar blir bättre.

41. SLUT • Tack för er uppmärksamhet! • Frågor?