1 / 39

Evaluation nutritionnelle

CHU de CAEN. Nutrition. Clinique. Evaluation nutritionnelle. Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen. Pourquoi évaluer ?. 1) la malnutrition est fréquente 2) la malnutrition se complique. Prévalence. 60. 50. 40. % malnutrition. 30. 20. 10. 0. réanimation .

yair
Télécharger la présentation

Evaluation nutritionnelle

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CHU de CAEN Nutrition Clinique Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen

  2. Pourquoi évaluer ? 1) la malnutrition est fréquente 2) la malnutrition se complique

  3. Prévalence 60 50 40 % malnutrition 30 20 10 0 réanimation ambulatoire hospitalisé Guy-Grand B et al. Rapport au ministre de la santé 1997. Giner M. Nutrition 1996;12(1):23-9. Évaluation de la dénutrition des adultes hospitalisés ANAES 2003.

  4. Conséquences diminution immunité cellulaire 100 - 90 - 80 - 70 - 60 - 50 - % du poids de forme Mort temps adapté de Heymsfield SB et al. Ann Intern Med 1979 ; 90 : 63

  5. Conséquences diminution immunité cellulaire Mort 100 - 90 - 80 - 70 - 60 - 50 - % du poids de forme dénutrition rapide temps

  6. Conséquences pathologie initiale diminution de l'immunité infection anorexie secondaire dénutrition

  7. Impact de la malnutrition Complications non-infectieuses Non Légère Sévère chirurgie abdominale ou thoracique Complications infectieuses 45 complications 40 % de malades avec 35 30 n=395 25 20 15 10 5 0 Non Légère Sévère Dénutrition Veterans Affairs. N Engl J Med 1991; 325: 525

  8. Conséquences sur la survie • En cancérologie, à stade TNM égal, la dénutrition est un facteur pronostique de mortalité • Dewys et al, Am J Med 1980; 69: 491 • Lanzotti et al, Cancer 1977; 39: 303

  9. Conséquences sur le coût complications post-opératoires infections nosocomiales augmentation de la durée de séjour surcoût

  10. Méthodes d'évaluation évaluation fine de la composition corporelle = inutile dans la plupart des cas (recherche) dépistage de la malnutrition = toujours utile

  11. ??? 10% évident aspect clinique global 90% nécessitent stratégie de dépistage méthode simple

  12. Comment dépister ? • jugement clinique global

  13. Comment dépister ? • jugement clinique global • perte de poids > 10 % • IMC < 18,5 kg/m2 retenu par la conférence de consensus sur la nutrition pré-opératoire ANAES 1994

  14. renutrition pré-opératoire amaigrissement post-opératoire Classification OMS Classification Dénutrition Valeurs de référence Surpoids Obésité Type I (modérée) Type II (sévère) Type III (morbide) IMC (kg/m2) < 18,5 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 > 40 Risque de comorbidités Augmenté Légèrement augmenté Modérément augmenté Fortement augmenté Très fortement augmenté

  15. Cas du sujet âgé sujet âgé sujet âgé > 65 ans : seuil IMC = 21 risque relatif mortalité 3 2 1 0 20 25 30 35 IMC (kg/m2)

  16. IMC Age IMC population française (hommes)

  17. Evaluation de la taille par l'envergure Leonardo da Vinci

  18. Comment dépister ? • jugement clinique global • perte de poids > 10 % • IMC < 18,5 ou < 21 • ingesta alimentaires (1/3…) • circonférence du bras

  19. circonférence musculaire graisse muscle d2 d1 PCT = d2 - d1 c2 c1 masse grasse CMB = CB - 3,14 PCT masse maigre

  20. ≤ 25 cm malnutrition

  21. 100 90 80 70 Une Circonférence Brachiale ≤ 25 cm est un marqueur sensible (se= 94%) et spécifique (spé= 82%) de la dénutrition 60 sensibilité (vrais positifs) 50 40 30 20 10 courbe ROC 100 – spécificité (faux positifs) 0 0 50 100 Nutr Clin Metab 2003; 17 suppl 1: 32

  22. Comment dépister ? • jugement clinique global • ingesta alimentaires (1/3…) • perte de poids > 10 % • IMC < 18,5 ou < 21 • circonférence du bras < 26 cm • critères biologiques

  23. Biologie • Albumine < 30 g/l • Préalbumine < 0,11 g/l • protéine de transport sécrétée par le foie • demi-vie : • albumine 21 jours • préalbumine 2 jours • limites • variation du volume circulant • insuffisance hépatique • syndrome inflammatoire (coupler le dosage de la CRP) bonne valeur pronostique seuils proposés par l'ANAES

  24. Valeur pronostique n = 2060 Mortalité à 30 jours (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 >35 30-35 25-30 20-25 <20 Albuminémie (g/l) la + basse de l'hospitalisation Reinhardt et al. JPEN 1980;4 :357-9

  25. créatine créatinine élimination urinaire • reflète la masse musculaire totale • limites • insuffisance rénale, hépatique • recueil des 24h créatininémie "anormalement" basse = dénutrition protéique

  26. Index multivariés • Index de Detsky (approche subjective globale) = SGA • perte de poids récente ? • diminution des apports oraux ? • symptômes gastro-intestinaux ? • diminution des capacités fonctionnelles ? • état de stress ? • Nutritional Risk Index • NRI = 1,519 x albumine (g/l) + 0,417 (poids actuel/usuel) x 100 • dénutrition modérée si < 97,5 et sévère si < 83,5 • Mini Nutritional Assessment (MNA) non validés en population faisabilité?

  27. Méthodes moins accessibles

  28. Impédancemétrie Evaluation de la masse musculaire à partir de la mesure de l’eau contenue dans les muscles résistance (eau) I (connu) U (mesuré) réactance (graisse) impédance calculée (Z) = résistance + réactance U = Z I

  29. Limites • l'eau est mesurée, la masse maigre est calculée • à partir d'hypothèses non vérifiables en réanimation ou chez les patients sévèrement dénutris ou obèses • pas de gold standard simple pour valider cette méthode

  30. DEXA • Absorptiométrie à double énergie X (DEXA) • balayage du corps avec un faisceau de rayons X • ce faisceau subit une atténuation qui dépend de la composition de la matière traversée • trois composants sont individualisés : la masse calcique, la masse grasse et l'eau (évaluant la masse maigre) • irradiation minime • Limites • disponibilité de l'outil • faisabilité • mesure de l'eau

  31. Résumé consultation pré-anesthésique dépistage de la dénutrition % perte de poids > 10% ou IMC < 18,5 ou < 21 + circonférence bras ≤ 25 cm + albumine < 30 g/l + pré-albumine < 0,11 g/l + créatininémie basse renutrition pré-opératoire

  32. Renutrition pré-opératoire voie d'abord oral si possible (le plus souvent) entéral si tube digestif fonctionnel et anorexie et/ou dénutrition sévère parentéral si tube digestif non fonctionnel durée optimale 7 à 10 jours (à augmenter si non oncologique) méthode la plus fréquente suppléments nutritifs oraux Clinutren, Nutrigyl, Delical… en général 300 kcal /200 ml 3 à 5 par jour selon les apports spontanés

  33. Efficacité du pré-opératoire oral % complications post-opératoires contrôles 60 pré-op (impact) 50 40 30 * 20 10 0 Gianotti, Gastroenterology 2002:122;1763-70

  34. Cas du patient de réanimation

  35. Limites des méthodes classiques • rétention hydrosodée • poids, IMC, plis cutanés, imprédancemétrie,… • catabolisme • hypoalbuminémie,… "aucune mesure n'est suffisamment sensible et spécifique en cas d'agression" consensus "nutrition de l'agressé" ANAES 1997 mesure de l'adéquation apports / besoins

  36. 1 g azote = 6,25 g protéine azote dans les selles (2 g) azote urinaire non uréique (2 g) limite = insuffisance rénale transformation de l'urée (mmol) en azote (g) Bilan azoté Bilan [entrée - sortie] pour les protéines Entrée d ’azote = protéines ingérées (g/24h) / 6,25 Sortie d ’azote = azote urinaire = urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0,028+ 4 Positif = synthèse protéique Nul = masse maigre stable Négatif = perte protéique

  37. Dépense énergétique • Calorimétrie indirecte • évaluation de la dépense énergétique de repos par la mesure des échanges gazeux résultants de l’oxydation complète des substrats Substrats + xO2 = yCO2 + zH2O + énergie peu disponible

  38. y penser !

More Related