Journées thématiques AstraZeneca

1. Journées thématiques AstraZeneca Cœur et HTA Docteur R. Achaibou 18 septembre 2010

2. Plan de travail • Introduction • Recommandations • System Rénine Angiotensine • Définition • HTA, cœur et artères • HVG • HTA et insuffisance cardiaque • HTA et paroi vasculaire • HTA et insuffisance coronaire • HTA et IDM • HTA et trouble du rythme • HTA et AVC • Approche du malade • Cas clinique

3. Introduction • L’HTA est une Affection multi factorielle ,très atherogene très morbide. • Rarement isolée : association de diabète , dyslipidémie et prédisposition génétique aux complications CV • La gravite ne dépend qu’en partie des chiffres tensionels. Les facteurs de risque et l’atteinte des organes cibles font toute la gravité • Parmi les facteurs de risque, l’ âge est toujours un témoin à charge • L’atteinte d’organe cible signe la gravité • Il faut la rechercher par tous les moyens mais surtout par les moyens les plus simples et les moins couteux. • L’hypertrophie ventriculaire gauche traduit une altération sévère du réseau artérielle

7. Système rénine angiotensine • Dysfonction endothéliale en faveur de la vasoconstriction avec déficit de NO et augmentation de l’angiotensine II et de la synthèse de radicaux libres d’oxygène • Oxydation du LDL et transfert vers le sous endothélium • Augmentation de la perméabilité de l’endothélium • Effet pro inflammatoire avec déstabilisation de la plaque d’athérome • Effet d’hyperplasie musculaire et fibrose • Augmentation de la thrombogenèse

10. Définir l’HTA • PAS ≥ 140 mm hg et /ou PAD ≥ 90 mm hg Au cabinet , 2 mesures par consultation, 3 consultations successives sur une période de 3 à 6 mois • 130/80 MAPA • 135/ 85 mm hg en auto mesure • HTA blouse blanche ≥ 140/90 en consultation ≤ 135/85 en auto mesure • HTA masquée ≤ 140/90 en consultation ≥ 135/85 ambulatoire

11. HTA, cœur et artères • HVG • Insuffisance cardiaque • Insuffisance coronaire • IDM • Troubles du rythme (FA, TV) • Vasculaire : dysfonction endothéliale, hypertrophie, athérothrombose, anévrysme • Maladies cérébro vasculaires : AVC, démence Alzheimer

12. Hypertrophie Ventriculaire Gauche • L’HVG est un tournant pronostique important dans la maladie hypertensive • L’HVG est reconnue comme facteur de risque CV majeur et indépendant • Forte prévalence , développement insidieux l’HVG est l’ennemi de l’hypertendu

14. Recherche de l’hypertrophie VG • Doit être primordiale • Fréquente dans l’HTA systolique ,le sujet âgé ,la femme après 60 ans, l’insuffisant rénale et le diabétique hypertendu. • A rechercher a l’ interrogatoire : dyspnée , angor • Le profil tensionel : HTA systolique • ECG : augmentation de la durée et amplitude des QRS , déviation axiale gauche HAG ,BBG • Echo doppler cardiaque : augmentation de l’épaisseur pariétale et/ou augmentation des diamètres : HVG concentrique ou HVG excentrique

15. Bilan minimal OMS • Biologie : glycémie a jeun , créatininémie • Cholestérol , triglycérides • Ionogramme sanguin sans garrot • FNS • Chimie urinaire ; protéines ,sang a la bandelette • ECG

17. Recommandations internationales et HVG • Le JNC VII insiste sur la nécessité de dépister l’HVG mais préconise uniquement l’ECG • L’Echocardiographie est optionnelle réservée au cas particuliers

18. ECG dans l’HTA << HVG >>= dépistage • Signes assez spécifiques relativement peu sensibles • L’HVG : • Augmente l’amplitude et la duré des QRS • Dévie l’axe à gauche • Entraine une hypertrophie auriculaire gauche

20. Place de l’ écho cardio • Beaucoup plus sensible que l’ECG pour l’HVG • Mesure des épaisseurs et des diamètres du VG • Calcul de la masse VG • Distinguer une hypertrophie concentrique et une HVG excentrique <<rénine basse>> • Ne doit pas être systématique : cout, disponibilité • Indiquée chez le patient symptomatique ou qui a un souffle, une anomalie ECG et chez le patient à haut risque CV • Il n’est pas nécessaire de la refaire pour évaluer la régression

21. Indication Echo doppler cardiaque dans l’HTA • Patient à haut risque cardiovasculaire • Patient symptomatique • Anomalies d’auscultation, souffle, bruits de galop • Anomalies de l’ECG ou du téléthorax • HTA sévère, HTA résistante

26. HTA et insuffisance cardiaque • L’HTA multiplie par 3 le risque d’insuffisance cardiaque • 75% des IC sont associées à l’HTA • La systolique et la pression différentiel sont les déterminants les plus importants du développement de l’IC • La présence d’une HVG à l’ECG multiplie par 15 le risque d’IC • Chez l’hypertendu, la survenue d’un IDM multiplie par 3 le risque d’IC

34. HTA et paroi vasculaire • L’HTA entraine : • Une hypertrophie de la paroi artérielle • Altération de l’endothélium (cellule endothéliale cubique) avec paroi plus perméable au LDL oxydé • Paroi moins sensible au NO, plus sensible au substances vaso constructrices • Augmentation des taux d’angiotensine II et d’endothéline • Inflammation + apoptose • Fibrose, athérosclérose et athérothrombose.

35. HTA et paroi vasculaire • L’altération vasculaire est diagnostiqué par : • La sévérité des chiffre tensionels • Le profil systolique de l’HTA • Existence d’une HVG • Existence d’une insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, IDM, insuffisance coronaire, AOMI et AVC • Existence de souffle ou d’anévrisme vasculaire • Micro albuminurie • Une diminution de la VOP • Un IPS ≥ 1.5 • Augmentation de l’épaisseur intima média carotidienne • FO

42. HTA et insuffisance coronaire • L’insuffisance coronaire est fréquente chez l’hypertendu malgré les progrès thérapeutiques! • Réduction de la réserve coronaire par réduction du calibre des artérioles • Raréfaction capillaire • Fibrose vasculaire et péri vasculaire • Dysfonction endothéliale avec déséquilibre de la balance vers la vasoconstriction • Athérosclérose accélérée des coronaires

43. HTA et IDM • L’HTA est un facteur de risque majeur de la maladie coronaire. • Elle aggrave l’ évolution de la phase aigue de l’ IDM . • Elle est un facteur de mauvais pronostic a distance de la phase aigue . • L’HTA doit faire l’objet d’une considération spéciale lors de la prise en charge d’un IDM a fortiori si HVG. • Car HTA = système rénine angiotensine hyper activé ,réserve coronaire basse ‘ischémie sous endocardique . • Raréfaction capillaire et augmentation de la distance inter capillaire • Il est recommandé de ne pas trop baisser la PA à la phase aigue d’un IDM et les dérivés nitrés sont les plus recommandés + les beta bloqueurs ou Labetalol seul . • les di hydro pyridines sont contre indiques .

45. HTA et troubles du rythme • 70% des patients en FA sont hypertendus • Etude LIFE Le Losartan (ARA II) réduit le risque de FA par rapport a Aténolol : les bloqueurs du système rénine angiotensine ont un effet favorable sur la FA chez l’hypertendu • L’association FA + HTA augmente le risque d’AVC et impose l’anti coagulation à fortiori après 65 ans CHADS II

48. HTA et AVC • 2400 AVC par année pour 01 Million d’habitant • Une élévation de 20 mm hg de la PAS multiplie x 2 le décès par AVC • Le risque d’AVC est multiplié par 3 pour une PAS ≥ à 160 mm hg • Baisser la PAS de 4 mm hg diminue par 2 le risque d’AVC et diminue par 3 le risque de décès cardiaque • Dépister la sténose serrée de la carotide interne • AVC Ischémique 85 % hémorragique dans 15 % des cas • Démence favorisée par l’HTA, une fois installée il y a baisse de la PA • Dégénérescence de la substance blanche ( leuco- araiose) par atteinte des perforantes • HTA et Alzheimer : elle accélère le déclin cognitif

50. Approche e l’hypertendu • Interrogatoire axé sur : • Existence de diabète, de morbi mortalité cardiovasculaire • les antécédents personnels et familiaux CV • Ancienneté de l’ HTA, le niveau des chiffres tensionels, les médicaments déjà pris et leur tolérance et efficacité • Existence de bilan anciens et leur résultats • Existence de pathologie associée pouvant interférer avec la prise en charge de son HTA • Existence de symptômes au niveau des différents organes : Angor, palpitations, dyspnée, céphalées, vertiges, troubles visuels, déficit neurologique transitoire , douleur lombaire, hématurie et claudication • Existence de crampes musculaires • Habitudes alimentaires : consommation de sel, sucre, graisses, alcool, réglisse • Médicaments : AINS et corticoïdes • Hygiène de vie : Pratique sportive, Sédentarité • Le poids a 20 ans, diamètre du poignet