S minaire des Pensi res 22 et 23 janvier 2009

1. S�minaire des Pensi�res22 et 23 janvier 2009 Sami Ben Ameur Sylvain Bernard Alexa Debard Doroth�e Fagedet

2. PATIENTE N�E EN 1951 Ant�c�dents : 1998 :Cystopexie compliqu�e d�une gangr�ne gazeuse, embolie pulmonaire et �ventration Infections urinaires � r�p�tition Asthme ?pathie monoclonale IgG Kappa : 2003 : MGUS : IgG � 26g/l, plasmocytose 12% 2008 : My�lome Stade I : IgG=38,2g/l;IgA=0,51g/l;IgM=0,34g/l Prot�inurie=0,3g/l, Plasmocytose : 19% au my�lo, 5%BOM. r��valu� au cours d�une hospitalisation pour IU en AOUT 2008 .

3. HISTOIRE DE LA MALADIE

4. Au Total Ph�nom�nes thrombotiques ARTERIELS macrovasculaires successifs Touchant au moins 3 territoires : carotidien gauche Membre inf�rieur gauche : femoro-poplit�,poplit�,tibiale post�rieure Abdominal : art�re m�sent�rique sup�rieure D�clench�s au cours d�une tableau septique � E.Coli Chez une patiente de 57ans aux ant�c�dents de tabagisme et de my�lome

6. HISTOIRE DE LA MALADIE

8. BIOLOGIE Donc, TCA spontan�ment allong� thrombop�nie 48 h apr�s l�introduction de l�h�parine Anticorps anti phospholipides n�gatifs � plusieurs reprises Anticorps anti PF4 n�gatifs (2 techniques)

10. Exploration d�un TCA spontan�ment allong� TQ, TT normaux V�rification par TCK Test de correction du TCA = indice de Rosner Si sup�rieur � 15 indice en faveur d�un ACC Si inf�rieur � 12 en faveur d�un d�ficit en facteur Pr�sence d�un anticoagulant circulant: soit lupus anticoagulant, soit anticoagulant sp�cifique de facteur

11. Exploration d�un anticoagulant circulant Proc�dures diagnostique en 4 �tapes: 1/test de d�pistage: TCA, TTD, dRVVT 2/mise en �vidence de l�inhibiteur: indice de Rosner 3/Confirmation de la d�pendance en phospholipide de l�inhibiteur: dRVVT, Staclott 4/Elimination d�un d�ficit sp�cifique en un facteur de la coagulation Donc, les examens sont en faveur d�un lupus anticoagulant!

13. Sd Catastrophique des antiphospholipides ou SAPL grave Clinique Femme ATCD de thrombose/EP Facteur infectieux d�clenchant 3 territoires concern�s successivement D�but brutal Mais Pas d�atteinte des microvaisseaux Pas de notion d�atteinte r�nale, pulmonaire, cardiaque ni cutan�e Paraclinique TCA spontan�ment allong� Test en faveurs d�un anticoagulant de type Lupique: Rosner>15, dRVVT augment� An�mie (h�molytique?), thrombop�nie Thrombose objectiv�e histologiquement Normalit� des autres facteurs� (VIII, ATIII, prot�ines C et S) Activit� APL de l�Ig monoclonale de la patiente? Shingawa et al, Int J Hematol, 2001

14. CAPS Microangiopathie thrombotique aigu� (vx de petits calibres) par alt�ration du syst�me de coagulation 4 crit�res : Implication de 3 organes, syst�mes ou tissus D�veloppement simultan� sur une semaine Confirmation histopathologique de l�occlusion des petits vx dans au moins un organe Pr�sence d�un anticorps antiphospholipide Cervera et al, Rheum Dis Clin North Am, 2006 Facteur d�clenchant, infectieux dans 22% des cas Dans 50% des cas, atteinte du SNC, des poumons, du c�ur, des reins, de la peau et du tube digestif Mortalit� de 48% Vora et al, J Intensive care Med, 2006 avec 3 axes de traitement : Ttt du facteur d�clenchant/pr�cipitant Ttt anti-thrombotique Supprimer l�exc�s cytokinique Asherson et al, lupus, 2003

15. CAPS - Physiopathologie Alt�ration du syst�me de la coagulation avec activation des cellules endoth�liales Mim�tisme mol�culaire entre composants des microorganismes infectieux et des antiphospholipides Activation des voies de signalisation intracellulaire via les TLR Facteur g�n�tique? Thrombophilie, facteur pr�disposant Expression de cytokines avec d�clenchement d�une cascade inflammatoire pro-coagulante (prostacyclines) Agr�gation plaquettaire avec formation de microthrombi; an�mie h�molytique avec schizocytes Ortega-Hernandez et al, J Autoimmun, 2008

19. TIH type II

21. SYNDROME CLINICO-PATHOLOGIQUE

22. TIH type II : DIAGNOSTIC BIO-CLINIQUE

24. SCORE CLINIQUE PRE-TEST

25. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

28. AUTRES CAUSES POSSIBLES Embols d�origine cardiaque Thrombus intracavitaire Embols septiques sur endocardite infectieuse SHU/MAT : D�clenchement suite � un �pisode infectieux � E.Coli Manque des arguments biologiques Recoupement avec CAPS, microangiopathie thrombotique

29. Thrombophilie d�ficit prot�ine C, S ou ATIII mutation facteur V (r�sistance � la prot�ine C activ�e) ou II Hyperhomocystein�mie CIVD Maladie auto-immune, ang�ite (Behcet, Churg et Strauss�) Augmentation du facteur VIII : plut�t veineux, contexte inflammatoire JAK2 : facteur pro-thrombotique, mais dans sd myeloprolif�ratif Paran�oplasique Infectieux (Syphilis, tuberculose, VIH, VZV) Terrain vasculaire � risque (tabac) �

31. BIOLOGIE : Poursuite du bilan de thrombophilie : r�sistance � la prot�ine C activ�e, homocyst�ine, mutation du facteur II Quantification du LA Poursuite du bilan de TIH : test d�agr�gabilit� PQ, anti-NAP2, anti-IL8 Schizocytes, haptoglobine, LDH, bilirubine Bilan r�nal, prot�inurie Bilan infectieux, s�rologies VIH, VHC, h�mocultures Bilan immunologique :compl�ment, ANCA Bilan lipidique Activit� antiphospholipide de l�Ig monoclonale?

32. IMAGERIE : Confirmer les thromboses,�carter un thrombus flottant intra-cardiaque ETT/DOPPLER TSA FO Bilan n�oplasique : Echo abdo, Rx thoracique +/- selon clinique My�lome connu

34. AVEZ VOUS RECU DES HBPM OU H�PARINE PENDANT VOTRE HOSPITALISATION DU MOIS D�AOUT? Traitement dans les 100 jours pr�c�dant l��pisode actuel, expliquerait la pr�cocit� de la TIH, avec antiIL8.

35. Une �chographie cardiaque et un doppler art�riel des vaisseaux du cou sont r�alis�s Echographie cardiaque : 15/10/2008 : ETO : HVG concentrique, pas de valvulopathie, pas d�anomalie de contractilit�. Asence de v�g�tations. Plaque ath�romateuse de l�isthme aortique. Thrombus mobile de l�aorte descendante. 30/10/2008 : ETT : pas de valvulopathie, pas de v�g�tation, contractilit� normale. Aorte ath�romateuse, pas de thrombus visible. Doppler troncs supra aortiques 5/11/2008 : axes art�riels cervicaux perm�ables sans s�nose. Thrombus accol� au bulbe carotidien gauche, flottant sur 1cm dans l�art�re carotide interne.

36. Cela vous aide-t-il pour le diagnostic?

37. Thrombus sur art�res pathologiques : ath�rome aortique Pas de thrombus intracardiaque mais possibles embols � partir du thrombus aortique Atteinte des gros vaisseaux dc Pas typique d�un CAPS Et potentielle diss�mination en partant de l�aorte donc un seul site possible, deux avec carotide Indispensable pour �carter �tiologie cardiaque (EI) Mais pas pour le diagnostic �tiologique (CAPS vs TIH)

40. On ne peut formellement �carter un des deux diagnostics Bounameaux et al, Eur Haematol. 2007 Femme jeune, mortalit� �lev�e ? Prise en charge agressive Pour le CAPS Ttt du facteur d�clenchant : antibiotiques Ttt de la cascade inflammatoire pro-coagulante : Forte dose de cortico�des+/- IgIV ou �changes plasmatiques (si menace vitale) Ttt anti-thrombotique, relais AVK rapide, INR 3-4 � vie car atteinte art�rielle Asherson et al, CAPS: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines 2002 Erkan D, arthritis and rheumatism, dec 2003 Pour la TIH Arr�t h�parine Orgaran ou Refludan curatif CI h�parine � vie