RAISONNEMENT CLINIQUE DE L’INFIRMIER(E) à partir des travaux de Thérèse PSIUK à l’ARSI

1. RAISONNEMENT CLINIQUE DE L’INFIRMIER(E)à partir des travaux de Thérèse PSIUK à l’ARSI Nécessité d’un apprentissage et méthodologie V. JOULIN 2010

2. Résoudre un problème de santé 2 orientations des soins pour restaurer la santé Traitement de la Restauration de la maladie qualité de vie

3. Quelle démarche pour y parvenir? démarche de soins ou démarche clinique ou démarche de résolution de problèmes = un processus, une démarche intellectuelle

4. Quelles habiletés? • Art de « poser un jugement clinique »

5. SENS DU SOIN ET RAISONNEMENT • De l’acte infirmier • au pourquoi ce soin de cette manière là à ce malade Sens et raisonnement qui ont amené à ce choix

6. Prendre conscience de son processus de raisonnement et l’analyser (/intuition) permet • La prise de conscience des connaissances que l’on a et d’une capacité à les faire évoluer

7. Il faut être conscient de ce que l’on sait faire, de ses compétences , pour les réemployer dans un autre domaine.

8. Raisonnement clinique de l’IDE dans son activité quotidienne • Confrontée en permanence à trois domaines cliniques : - le diagnostic médical - les complications potentielles liées à la pathologie ou aux effets secondaires des traitements - les diagnostics infirmiers.

9. Des signes • Des symptômes

10. Lexique • Symptôme : trouble perceptible par une personne indisposée ou malade (subjectif), ou signe observable par une autre personne (objectif).

11. Le raisonnement clinique commence par le réflexe de questionnement

12. Pourquoi monsieur X vomit-il depuis ce matin? • Est-ce en rapport avec sa pathologie? • Est-ce lié aux effets secondaires du traitement? • Est-ce une manifestation liée à la peur de l’intervention qu’il m’a exprimée ce matin?

13. Ma connaissance globale de cette personne soignée m’oriente vers les hypothèses les plus probables dans cette situation

14. J’agis en fonction de ces hypothèses dans l’un des trois domaines cliniques.

15. Infirmier novice • Raisonnement et jugement cliniques de qualité impliquent des connaissances de base : - sur les concepts, leurs attributs, leurs indicateurs objectivables (ex…) - sur « l’autonomie-liberté-responsabilité »

16. NB • un concept est composé d’attributs = élément de définition, ou propriété, invariant, caractéristique, indicateur, critère ou signe clinique pour les sciences médicales

17. NB • Ex concept d’autonomie = 4 attributs identifiés : - prise de décision pour soi - conscience de ses actes, intégrité intellectuelle - gestion de ses dépendances - maîtrise de son environnement, de ses ressources

18. NB • Les attributs du concept sont applicables à toutes les situations dans lesquelles le concept est utilisé : • Ex concept d’autonomie : -Personne âgée en institution autonome mais dépendante pour ses soins quotidiens -Etudiants…

19. NB • Certains concepts simples avec attributs facilement observables, d’autres complexes

20. Délimiter sa marge d’autonomie Rôle de l’IDE • dans les actes qui ne relèvent pas de son pouvoir de décision • dans les actes qui relèvent de son pouvoir de décision (délimiter sa marge d’autonomie)

21. Infirmière experte • Les connaissances acquises par l’expérience vont enrichir l’intuition perceptive de l’IDE ainsi que son savoir sur les concepts. • Son raisonnement et son jugement clinique vont s’affirmer.

22. Quel que soit l’acte qu’il(elle) réalise, l’IDE exerce une activité (la faculté d’agir, de produire un effet) avec un comportement qui lui est personnel.

23. La collaboration au diagnostic médical • Art R4311-2 L’IDE concourt à la mise en place de méthodes et au recueil d’infos utiles au médecin pour poser son diagnostic et évaluer l’effet de ses prescriptions.

24. L’IDE • Evalue l’évolution des symptômes (implique l’actualisation des connaissances) Collabore pour aider le médecin dans son mécanisme intellectuel (raisonnement clinique) lorsqu’il entreprend de résoudre un problème

25. IDE experte • Formule mentalement des hypothèses diagnostiques médicales et recueille alors un groupe d’indices pertinents à transmettre au médecin

26. IDE novice • Développe la capacité à observer des signes et symptômes avec le vocabulaire suffisant pour savoir décrire ce qu’il (elle) voit et entend avec précision.

27. l’infirmière perçoit une toux Elle doit identifier ses caractéristiques avec précision : • toux sèche non productive, • toux grasse productive, • expectoration séreuse, liquide, homogène, rosée (OAP) • expectoration muqueuse, transparente, visqueuse, filante (en fin de crise d’asthme par exemple), • expectoration de moules muqueux (dans l’asthme, les broncha-pneumopathies chroniques obstructives et la mucoviscidose), • expectoration mucopurulente dans les affections bronchiques, les pneumopathies, les infections rhinopharyngées.

28. Questions posées au malade + Observation continue préciser le quand, où, quoi, comment, en fonction de chaque signe et symptôme

29. L’IDE juge Si appel du médecin en urgence ou non Voir Reconnaît l’urgence et agit en conséquence

30. La collaboration à la prévention des complications • Liées à la pathologie • Liées aux effets secondaires des traitements

31. L’IDE • Planifie les éléments de surveillance • Met en œuvre les actions de prévention en regard des risques • Repère l’apparition des signes et/ou symptômes liés aux complications potentielles

32. L’IDE experte • Art de détecter le signal précoce avant l’apparition des signes d’une complication, le décrire et de présenter la situation clinique de manière convaincante au médecin.

33. L’IDE novice • Développe les capacités de perception et de reconnaissance pour détecter et déterminer les changements significatifs de l’état du malade.

34. Identification des diagnostics IDE Définition • L’IDE porte un jugement clinique sur les réactions humaines physiques et/ou comportementales de la personne soignée aux problèmes de santé actuels et potentiels.

35. Définition NANDA Le diagnostic infirmier est l‘énoncé d'un jugement clinique sur les réactions (humaines) aux problèmes de sante présents ou potentiels, au processus de vie d'une personne, d'une famille ou d'une collectivité. • Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir les interventions de soins (visant l'atteinte des résultats) dont l'infirmier est responsable. Nanda

36. Repères législatifs • Art. R4311-3 (rôle propre) L’IDE identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue.

37. Interventions de soins • Délégables : ex prévention d’escarre • Non délégables : ex renouvellement de pansement d’escarres

38. Typologie des diagnostics infirmiers • Soit réels • Soit potentiels • Soit possibles si les indices ne permettent pas encore de les valider

39. exemple

40. La précision des caractéristiques et des facteurs favorisants (données) permet d’orienter les actions qui traiteront le problème

41. SENS DU DIAGNOSTIC IDE • Conception humaniste des soins intégrant le désir et la participation du patient oriente vers des actions de soins personnalisées • Malade « sujet »de soins et non« objet »de soins

42. L’IDE perçoit en permanence des indices, des signes, symptômes qui, dans le contexte maladie personne prennent un sens : - soit avec le diagnostic médical - soit avec les complications potentielles - soit avec un diagnostic infirmier

43. Illustration Monsieur Y, âgé de 85 ans, accueilli en long séjour présente ce matin les signes et les symptômes suivants : • - encombrement avec sécrétions abondantes • - toux importante, inefficace • - tachypnée : 25/minute • - dyspnée : sifflement • - hyperthermie : 39° • - difficultés à se mouvoir • - n’a plus le goût de lire • - n’a pas bien dormi cette nuit • - dit être fatigué

44. L’IDE • pense à un diagnostic médical possible de pneumopathie et en avertit rapidement le médecin • valide le diagnostic IDE de dégagement inefficace des voies respiratoires et agit rapidement sur les manifestations de ce diagnostic infirmier ; • valide le risque d’intolérance à l’activité (fatigue) et demande • à l’aide soignante de voir le niveau d’aide que monsieur X souhaite ; • pense à : risque d’atteinte à l’intégrité de la peau devant la maigreur de monsieur X, dans sa situation de diminution de l’activité et d’alitement et elle recherche les facteurs favorisants complémentaires afin de mettre en place des soins personnalisés.

46. Illustration • Mme X., 35 ans, atteinte de leucémie aigüe, hospitalisée pour une cure de chimiothérapie, appelle l’IDE. Cette dernière la perçoit comme très agitée.

47. Hypothèses d’anxiété et de peur mais aussi • Risque d’hémorragie interne La prise de TA orientera son jugement.

48. Analyse (dans 3 domaines)

49. Diagnostics IDE Le raisonnement inducto-hypothético-déductif • Au cours d’un soin, d’un entretien avec le malade, d’un échange en équipe pluridisciplinaire, à la lecture des transmissions..., l’IDE perçoit un indice mineur ou majeur, vague ou fiable... et oriente sa recherche en fonction des hypothèses diagnostiques auxquelles elle pense.

50. l ler cas : problème simple • L’IDE entre dans la chambre de Mme X qui se plaint de picotements au niveau du sacrum = symptôme mineur.