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Thoraxanästhesie Toggenburger Repe 2012

Thoraxanästhesie Toggenburger Repe 2012. Dr. G. Schüpfer, MBA HSG, PhD. Eine Lunge ventilieren. Verlegte Luftwege Schwierige Intubation Gelegenheits-Anästhesist HWS Beweglichkeit limitiert Kinder kleine Erwachsene Personen Voller Magen. Bronchopleurale Fistel Pulmonaler Abszess

zahina
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Thoraxanästhesie Toggenburger Repe 2012

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Presentation Transcript

  1. ThoraxanästhesieToggenburger Repe 2012 Dr. G. Schüpfer, MBA HSG, PhD

  2. Eine Lunge ventilieren

  3. Verlegte Luftwege Schwierige Intubation Gelegenheits-Anästhesist HWS Beweglichkeit limitiert Kinder kleine Erwachsene Personen Voller Magen • Bronchopleurale Fistel • Pulmonaler Abszess • Endobronchiale Haemorhagie • Bronchiektasen • Bronchiales Leck • Lavage bei alv. Proteinose • Bullöse Lungenkrankheit • Nicht-drainierter Pneu • Trauma • Lobektomie (Oberlappen) • Pneumonektomie • Pericardabszess • Lobektomie (überige Lappen) • Thorakoskop. Chirurgie • Oesophaguschirurgie • Aortenchirurgie • Spinalchirurgie • Transmyokardiale Laservaskularisation • Präparation Art. mammaria Kontraindikationen Indikationen

  4. Relative Indikationen zur Einlungenventilation Wenn der Chirurg die Lunge aus dem Weg haben will Lungenbiopsie Lobektomie Pneumonektomie Ösophagusoperation Thorakales Aortenaneurysma Thorakale Wirbelsäulenoperation Herzoperationen Moderne Thoraxchirurgie erfordert Seitentrennung!!!

  5. Ein-Lungen-Ventilation Indikationen Anatomie Technik Physiologie Beatmungsstrategie Hypoxie!!

  6. Ein-Lungenanästhesie: Ziel aus chirurgischer Sicht

  7. Ein-Lungen-Anästhesie: Ziele • Normokapnie, Normoxämie • Obere, nicht-beatmete Lunge: Kollaps • Untere, beatmete Lunge: Atelektasenbildung Offene Lunge Mittlerer Palv Mittler Ppulm-art Shunt Cardiac output Pa 02

  8. Beide Lungen tragen zum Shunt bei Shuntregionen sind dunkler eingefärbt

  9. Technik der Seitentrennung Doppellumentuben Univent-Tubus Bronchusblocker Arndt Endobronchialblocker Cohen Endobronchialblocker HFJV Hochfrequenzbeatmung

  10. Anatomie

  11. Fiberoptik desBronchoskopes Doppellumentubus Trachealer Cuff Trachea Linker OberlappenBronchus Rechter OberlappenBronchus Carina Bronchialer Cuff

  12. Einlungenanästhesie: Techniken

  13. Seitenwahl? Bloss weg vom Chirurgen!!!?

  14. DLT:Bronchialer Tubus Carina Bronchialer Cuff

  15. Lage DLT links und Kontrolle

  16. Lage DLT links und Kontrolle 2

  17. Lage DLT rechts und Kontrolle

  18. Typische Fehllagen

  19. Grössenwahl DLT 1. Klinik: Alter, Grösse, Geschlecht, Gewicht 2. Thoraxbild a.p: ∅Hauptbronchusl inks = ∅Trachea x 0,68 3. 3D -Rekonstruktion : Superposition von DLT scans Männer 37/39/41 Frauen 35/37/39

  20. Tiefe DLT Korrelation Körpergrösse / Länge der Trachea 170 cm KG 29 cm ab Zahnreihe 170 cm -10 cm 28 cm 170 cm +10 cm 30 cm Pro 10 cm Anpassung um jeweils 1 cm

  21. Lagekontrolle Auskultation Bronchoskopie Bronchoskop bleibt stets einsatzbereit !!!! Bronchoskopie : – nach Intubation und DLT Platzierung – nach Umlagerung – bei Hypoxie – bei Anstieg des Atemwegsdruck

  22. Physiologie

  23. Effekt HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)

  24. Ein-Lungen-Anästhesie: Beginn • Ventilator auf ELV-Einstellung - beobachten • Kontrollbronchoskopie • Abklemmen - Beobachten von • ET C02 • Atemwegsdruck meist plus 40% • Expirationsvolumen 75%-100% erwartet • Sa02 akzeptabel FiO2 Reduktion auf 0,5 • Blutgaskontrolle zum Vergleich • ET C02 und Pa02

  25. Ein-Lungen-Anästhesie:Maschinelle Beatmung • Reduktion von Spitzen- und Mittel- Druck der Beatmung • Shuntreduktion • Kleineres Tidalvolumen, Frequenzsteigerung • I:E Verhältnis: 1:1.5 • Recruitement Manoever (Tussmann) • PEEP ?? • Complianceverbesserung • aber: Pa 02 Reduktion

  26. Einlungenbeatmung Zu Beginn der Ein-Lungen-Anästhesie wird die untere Lunge mit einem Atemzugvolumen von ca. 8–10 ml/kg beatmet. Die ursprünglich eingestellte Atemfrequenz wird beibehalten. Unter dieser Beatmungsform steigt der Beatmungsdruck an, der paO2 bleibt meist im Normbereich, ebenso der paCO2.▸    Zielwerte: (wiederholt mit BGA kontrollieren)   –    paO2 150–200 mmHg–    paCO2 35 ± 3 mmHg▸    Während der gesamten Zeit der einseitigen Beatmung werden hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen eingestellt, um die Hypoxiegefahr zu vermindern. Hierbei muss jedoch beachtet werden, dass ein intrapulmonaler Rechts-links-Shunt durch Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration nicht wesentlich beeinflusst wird.▸    Die arteriellen Blutgase müssen während der Ein-Lungen-Anästhesie sehr häufig kontrolliert werden. Tritt eine schwere Hypoxie auf, können folgende Maßnahmen durchgeführt werden:   –    Vorsichtige Anwendung eines PEEP von etwa 5 cmH2O auf die beatmete Lunge.–    Ist der PEEP nicht wirksam: intermittierende Beatmung der oberen Lunge oder kontinuierliche Insufflation von Sauerstoff in Kombination mit CPAP (5–10 cmH2O) der oberen Lunge, wenn erforderlich, auch mit PEEP der unteren (5 cmH2O).–    Bei Pneumektomie: Pulmonalarterie der nichtbeatmeten Lunge so früh wie möglich abklemmen, hierdurch wird der intrapulmonale Rechts-links-Shunt schlagartig beseitigt: Der paO2 steigt meist deutlich an.▸    Die Gesamtzeit der einseitigen Beatmung sollte so kurz wie möglich sein.

  27. Recruitement Manoever unter Ein-Lungen-Anästhesie nach Tussman • Ansteigender peak airway pressure Minute für Minute von 25 auf 30, 35, und zuletzt 40 cm H2O • Gleichzeitig PEEP Steigerung von 5 auf 10, 15, und zuletzt 20 cm H2O. • Danach Reduktion Airway Pressure auf 25 Spitzendruck und PEEP von 5 cm H2O. • Resultat: Pao2 Anstieg von 217 auf 470 mm Hg nach dem Recruitment Manoever

  28. Ein-Lungen-Anästhesie • ELV verändert Blutverteilung in Lunge • sympathische Kontrolle der Lungengefässe durch PDA ausgeschaltet • Ursachen der nicht optimalen Ventilation der unteren Lunge sind u.a.: • Allgemeinanästhesie • Muskelrelaxation • Absorptionsatelektasen • Sekretanschoppung • Transudation von Flüssigkeit

  29. Strategie Einlungenbeatmung DLV solange wie möglich FiO2 100%, ev. bei OLV langsam reduzieren (PEEP 5) Normokapnie Ev. Atemfrequenz erhöhen, Tidals senken (6-8ml/kg KG) Hohe Beatmungsdrücke vermeiden (< 30 cm H2 O)

  30. Ein-Lungen-Anästhesie:Persistierende Hypoxämie • Fi02 = 1.0 • Mechanischer oder technischer Fehler • Absaugen • Tiefer Cardiac output • ev. TEE • Weitere Massnahmen • 02 Insufflation für die obere Lunge (ev HVJ) • PEEP untere Lunge CPAP obere Lunge • Verschluss der Pulmonalarterie

  31. Sauerstoffsättigung sinkt!!!!! 100% FiO2 Lagekontrolle mittels Bronchoskopie I:E ratio gross für restriktive LK, klein für obstruktive LK cave : iatrogene Restriktion durch Lagerung da die meisten Patienten eine obstruktive LK haben, nun in OLV und Seitenlage sowohl obstruktiveals restriktive Komponente PEEP abhängige Lunge 5 (10) cmH20 Sauerstoffinsuflation; CPAP nicht abhängige Lunge Abklemmen Pulmonalarterie (bei Pneumonektomie) Intermittierende Zweilungenbeatmung ECMO

  32. CPAP für ELV

  33. IV Almitrine Verstärkung HPV Hemmung HPV IV Almitrine Shunt Reduktion NO NO NO NO Ein-Lungen-Anästhesie:Persistierende Hypoxämie

  34. Ein-Lungen-Anästhesie • Faktoren für Reperfusions-Oedem • Dauer und schwere des Kollapses • Geschwindigkeit der Wiederausdehnung Ursachen • eigentlich unklar • erhöhte Permeabilität der Lungenkapillaren • erniedrigter perivaskulärer Druck • hoher negativer Druck • erniedrigter Surfactantgehalt • erniedrigter Lymphfluss

  35. Ein-Lungen-Anästhesie:Manuelle Beatmung • Zu Beginn ELV • Reexpansion der Lunge • Test der Integrität von Bronchus- und Lungennaht • 25-30 cm H20

  36. Extubation? • Sekret • Haemoptoe • Gesichtsoedem • Marginale Respiratorische Reserve • Massentransfusion • Univent und Bronchialblocker sind kein Problem • DLT?? • RÜCKZUG IN DIE TRACHEA ? • UMINTUBATION (TUBEXCHANGER) ?

  37. Merkpunkte • ELV-Indikation selten absolut - bei Problemen verzichten • Alternative HFJV oder apnoeische Oxygenation • Sorgfältiges Umstellen auf ELV • Plan zur Behandlung einer Hypoxämie während ELV • Sorgfältiges Umstellen von ELV auf Ventilation beider Lungen

  38. Absolute Indikationen zur Einlungenbeatmung/Lungenisolation Blut Eiter Sauerstoff chirurgisch unilaterale Lungenzyste bronchopleurale/kutane Fistel Trauma Wasser

  39. Youtube Segmental Anatomy from an Endobronchial View Double Lumen Endobronchial Tube Palcement Dr. Gallagher‘s Neigborhood presents: Lung isolation

  40. Quellen Special Respiratory Physiology of the Lateral Decubitus Position, the open Chest, and One-Lung Ventilation, Benumhof Anesthesia for Thoracic Surgery Ein-Lungen-Ventilation, Propädeutik und Neuerungen, Johann Motsch Clinical Anesthesiology, G. Edward Morgan, Jr. Maged S. Mikhail, Michael J. Murray Anesthesia Unlplugged, Christopher Gallagher, Ricardo Martinez-Ruiz, David Lubarsky

  41. Mediastinale Masse und Anästhesie Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228

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  48. Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228

  49. Danke für die Aufmerksamkeit

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