SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

1. SANGRAMENTO UTERINOANORMAL Sandra de Morais Pereira MS/ UFRJ/ UNIFESO

2. SangramentoUterinoAnormal • É um sintoma e não um diagnóstico. • O padrão individual de sangramento é o que define normalidadeouanormalidade. Relevância Clínica: Responde por mais de 1/3 das consultas ambulatoriais; Maior prevalência nos extremos da vida reprodutiva.

3. Padrão menstrual: Ciclo menstrual 21 a 35 dias; Fluxo Menstrual 2 a 6 dias; Perda sanguínea 20 a 60 ml. (Tratado de Ginecologia- Berek& Novak-2008 )

4. SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

5. Padrão Anormal de Sangramento Menorragia: Intervalos regulares, com duração prolongada e fluxo excessivo Metrorragia: Intervalos irregulares, com duração prolongada e fluxo normal Menometrorragia: Irregulares, com duração prolongada e fluxo excessivo Hipermenorréia: Intervalos regulares, duração normal e fluxo excessivo Tratado de Ginecologia- Berek& Novak-2008

7. 373 mulheres com fluxo intenso • 2432 mulheres com fluxo normal • Perda de 3,6 semanas de trabalho/ano • 1.692,00 dólares/ano

8. ETIOLOGIA

9. SangramentoUterinoDisfuncional CONCEITO: Sangramentode origemuterina, naausência de: • gestação, doençapélvicaousistêmica, • atribuídaàsalteraçõesnosmecanismosendocrinológicosquecontrolam a menstruação. • Necessárioafastartodas as outrascausas. European Society for Human Reproduction and Embriology

10. Diagnóstico diferencial Naadolescência: • Anovulação; • Anormalidadeshematológicas; • Gravidez; • Hormôniosexógenos; • Infecção; • Endocrinopatias; • Causasanatômicas; • traumas, violência sexual.

11. Diagnóstico diferencial No Menacme: • Gravidez; • Anovulação; • Anormalidadeshematológicas; • Pólipos, leiomiomas e adenomiose; • Hormôniosexógenos; • Infecção; • Neoplasias.

12. Diagnóstico diferencial NaPerimenopausa: • Estrogênios exógenos; • Endometriteatrófica/vaginiteatrófica; • Pólipos, leiomiomas e adenomiose; • Hiperplasia endometrial; • Neoplasias; • Traumas.

13. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL É um diagnóstico de Exclusão

14. Fisiopatologia • Ação hormonal irregular sobre o endométrio • Ovulatório( menacme): durante a ovulação, polimenorréia, descamação irregular do endométrio, pré-menstrual. • Anovulatório: na adolescente, por imaturidade do eixo H-H-O • níveis de FSH insuficientes • Produção deficiente de estradiol • Não ocorre o pico de LH

15. Resposta Endometrial Nos ciclos anovulatórios o sangramento é superficial, na camada compacta do endométrio, por deprivação estrogênica. A ação proliferativa dos estrogênios, endógenos ou exógenos, reepiteliza o endométrio e interrompe o sangramento

16. SUD Anovulatório - Extremos da vida Reprodutiva (80% -85%) MENARCA – imaturidade do eixo hipotálamo – hipófise –ovário CLIMATÉRIO – falência progressiva da função ovariana

17. SUD Manifestações Clínicas: • Sangramento de duração superior a 7 dias; • Perda superior a 80ml/ciclo; • Intervalo< 21 ou> 45 dias; • Sangramento durante a relação sexual (sinusiorragia) ouintermenstrual.

18. DIAGNÓSTICO DOCUMENTAR A PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE OVULAÇÃO (CTB, DOSAGEM DE P4, USG) ANAMNESE EXAME FÍSICO GoodmanA, Barbieri R, FalkS. UpTo Date, 2009

19. Anamnese Caracterizar o sangramento menstrual: História Menstrual Intervalo, Volume , Duração • História familiar (coagulopatias) • Atividade sexual; • Uso de medicamentos; • DoençasAssociadas;

20. Exame físico • Avaliar peso e estatura; • Sinaisvitais, inclusive posiçãoortostática; • Palpação da glândulatireóide; • Sinais de hiperandrogenismo; • Pesquisa de galactorréia; • Examinar a pele; • Palpaçãoabdominal.

21. Exame físico • Exame da genitália Avaliarsangramento oriundo da vulva, ânus, colo, uretra; • Toque Bimanual: Útero - volume, superfície, mobilidade, dor.

22. SUD Na maioria dos casos de SUD anovulatório, anamnese (história menstrual) e exame físico minuciosos permitem iniciar tratamento antes de se solicitar exames complementares. Speroff, 2005

23. SUD • Hemograma Completo • CoagulogramaColpocitologia • Ultrassonografia pélvico outransvaginal • Histeroscopiacombiópsia (ESHRE → fatores de risco) • TSH / Prolactina • Beta HCG • PF Renal e Hepática

24. SUD AFASTAR: • ADOLESCÊNCIA - DOENÇA HEMATOLÓGICA • MENACME – GRAVIDEZ TÓPICA E ECTÓPICA • PERIMENOPAUSA – CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

25. RASTREAMENTO DE COAGULOPATIAS • Sangramento menstrual intensodesde a menarca; • 2. Sintomas: • Hemorragiapós-parto • Sangramentooperatórioouassociado a • procedimentosodontológicos • 3. Doisoumais dos seguintessintomas: • Equimoses (1 a 2/ mês); • Epistaxe (1 a 2/mês); • Gengivorragiafrequente; • História familiar de sintomashemorrágicos. Munro MG, Critchley HOD and Fraser IS. Fertility and Sterility 2011; 95(7): 2204-08

26. SUD PRESUMIDO Fatores de risco para carcinoma de endométrio: anovulaçãocrônica, obesidade, nuliparidade, idademaior que 35 anos, diabetes mellitus, uso de Tamoxifeno NÃO SIM Baixo risco para carcinoma de endométrio Alto risco para carcioma de endométrio Tratamento Clínico Parada do sangramento Persistência do sangramento Investigação endometrial Observar Investigação endometrial

27. DiAGNÓSTICO USG - TV Avaliação da cavidade uterina: Abortamentos; Gestação molar; Gravidez em curso; Hiperplasia endometrial; Pólipos; Miomas.

28. Histeroscopia • Permitevisãodireta da cavidade • Biópsia sob visão; • Permite o planejamentoterapêuticomaisexato e discussão com a paciente; • Padrão-ouronaavaliação do canal cervical e cavidadeuterina; • O examepodesergravadopararexame posterior.

29. RNM • Alto custo • Menor dependência do examinador • Definição • Programação cirúrgica • Acurácia

30. TRATAMENTO

31. Tratamento SINTOMAS CAUSA ETIOLÓGICA AVALIAR RISCO/BENEFÍCIO

32. Tratamento ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS Reduz o sangramento por inibir a produção de prostaglandinas, inibindo a cicloxigenase, enzima responsável pela conversão do ácido araquidônicoem prostaglandinas. Ácido Mefenâmico 500mg Ibuprofeno 400mg Piroxican 20mg Diclofenaco 50mg

33. Tratamento AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO • Bloqueia enzimas no endométrio que causam fibrinólise ↓ menorragia em 4 a 5 dias • Ácido Tranexâmico(1g/dia) Lethaby, A etal. TheCochraneLibrary, 2008.

34. Tratamento PROGESTERONA • Interrompe o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio, tornando-o secretor; • Diminui o número de mitoses e síntese de DNA; • Utilizar nas pacientes anovulatórias com ciclos irregulares (10 a 14 dias); • Suspensão do medicamento – 3 a 4 dias ocorre –menstruação.

35. Tratamento ESTROGENIOTERAPIA • Endométrio hipotrófico / fino / frágil • Formação coágulos nos capilares endometriais da camada basal • Risco de tromboembolismo

36. TRATAMENTO ASSOCIAÇÃO E + P ou PÍLULA COMBINADA • Tratamento de manutenção / Prevenção recorrências • Emergência • Contracepção • Parada do sangramento em 24 –48h

37. SIU de Progestorona • Levonorgestrel- 20 mcgdiariamente • o↓ 75% menorragia

38. TratamentoHormonal Adolescência Para interromper o sangramento • Pílulas combinadas • Estrogênios conjugados Para manutenção/ prevenção de novos episódios • Progestogênioisolado na 2ª. Fase • Pílulas combinadas • Manter o tratamento por 6 meses

39. TRATAMENTO NA ADOLESCÊNCIA Aspectos Principais do tratamento hormonal • Somente estrogênio interrompe o sangramento • A resposta depende da dose, mas nunca é imediata • Esclarecer a paciente é fundamental para o sucesso do tratamento • Corrigir a anemia • Intervir cirurgicamente em casos graves • Rever o diagnóstico se o tratamento não for bem sucedido

40. TRATAMENTO NA PERIMENOPAUSA Afastarfatores de Risco Tratamento hormonal ( P ou EP) • SIU de progesterona • Ablação de endométrio – casos recorrentesourefratários à hormonioterapia • Curetagem Uterina–recidiva ousangramento de monta- HTP • Histerectomia – situações extremas com a prole constituída

41. IMPORTANTE • Controle do sangramento agudo; • Prevenção de recorrências; • Proteção endometrial das hiperplasias; • Afastar câncer de endométrio na perimenopausa; • Afastar gravidez tópica ou ectópica no menacme; • Afastar doença hematológica na adolescência.

42. CONCLUSÃO Machado, LV. Hemorragia Uterina Disfuncional. In: Giordano, MG. Ginecologia Endócrina e da Reprodução. 2008