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Sangrado Uterino Anormal

Sangrado Uterino Anormal. Katherine Sancho Jorge Sandoval Viviana Vargas. Ciclo Menstrual. Pérdida hemática transvaginal espontánea y periódica resultado de la descamación endometrial posterior a la ovulación.

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Sangrado Uterino Anormal

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Presentation Transcript

  1. Sangrado Uterino Anormal Katherine Sancho Jorge Sandoval Viviana Vargas

  2. Ciclo Menstrual • Pérdida hemática transvaginal espontánea y periódica resultado de la descamación endometrial posterior a la ovulación. • Puede ser a intervalos de 24 a 32 días, con duración de 3 a 7 días y con pérdida sanguínea de 33 a 80 mL. • Menarca: 11-12 años (9- 16a) • Ciclos Irregulares x 1 – 2 a luego de menarca. • Determinado Genéticamente modificable por ambiente: Dieta, enf orgánicas, emocionales.

  3. Definiciones

  4. Definición • Sangrado Uterino Anormal (SUA): Termino que hace referencia a una variedad de formas de presentación. • El SUA puede ocurrir a cualquier edad. • 25% en adolescentes • 50% en mujeres mayores de 40 años • 25% de las cirugías ginecológicas. • Menorragia: 12% de las referencias a Ginecologia

  5. Menorragia • Subjetivo: Sangrado de origen uterino cíclico abundante luego de varios ciclos consecutivos. • Pérdida sanguínea de > 80ml por ciclo.* • *Asociado a deficiencia de hierro. • Objetivo del tratamiento: Mejorar la calidad de vida de la paciente que siente que tiene un sangrado abundante.

  6. Sangrado Post Coito • Sangrado en tracto genital posterior al coito. • Posibles causas: • Displasia cervical • Pólipos • Infecciones de tracto genital • Ectropion • **Neoplasia intraepitelial cervical. • Indicación: Colposcopia.

  7. Sangrado Intermenstrual: Sangrado genital que no surge posterior al coito ni durante la menstruación. • Sangrado Postmenopáusico: Sangrado de tracto genital que ocurre por mas de 12 meses posterior al ultimo periodo menstrual. • Hipermenorrea: sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad excesiva (mayor de 80 ml). .

  8. Polimenorrea: patrón de sangrado periódico y regular, pero con una frecuencia menor a 21 días. • Hipomenorrea: sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad reducida. • Oligomenorrea: patrón de sangrado periódico y regular, pero con una frecuencia mayor a 35 días. • Sangrado Uterino Disfuncional (SUD): Diagnóstico de exclusión cuando no se ha encontrado alguna patología pélvica o una causa médica de fondo, se caracteriza por un sangrado aumentado con o sin sangrado fuera de la menstruación. Puede ocurrir con o sin ovulación.

  9. Terminología en SUA

  10. Etiopatogenia 20-30 años 40-55 años Postmenopáusicas

  11. Etiopatogenia Mujeres entre los 20 y 30 años: • Una causa común del sangrado anormal en mujeres jóvenes y adolescentes es el embarazo. Muchas tienen sangrado en los primeros meses de un embarazo normal. • Las píldoras o el dispositivo para el control de la natalidad también pueden causar sangrado anormal. Si durante un ciclo menstrual no se ovula, se podría tener un sangrado anormal; ya sea un manchado ligero entre períodos o un flujo fuerte durante el período.

  12. Etiopatogenia Mujeres entre los 40 y 55 años • En los años antes de la menopausia las mujeres tienen meses cuando no ovulan. Esto puede causar sangrado uterino anormal. • El engrosamiento del endometrio es otra causa de sangrado en las mujeres en la cuarta década de vida.

  13. Etiopatogenia Mujeres después de la menopausia : • La terapia de reemplazo hormonal con frecuencia es la causa del sangrado uterino después de la menopausia. • Otras causas incluyen un endometrio engrosado y el cáncer uterino

  14. Causas de SUA

  15. Causas

  16. Causas • Extrauterinas • Embarazo • Fisiológica: Mas frecuente en los extremos de la vida. • Patología cervical o endometrial benigna: • Leiomiomas uterinos: 1/5 mujeres. Menorragia • Pólipos endometriales: Glándulas endometriales y estroma.(Menorragia, IMB, PMB) • Pólipos endocervicales: Glándulas cervicales y estroma. (PCB) • Ectropion cervical: Por incremento de estrógenos.

  17. Patología cervical o endometrial maligna • En todo sangrado anormal debe descartarse. • Carcinoma endometrial: • Edad es el factor mas importante.(PMB) • Estimulación estrogénica. • Hiperplasia endometrial: • Mismos factores • Simple, complejo y atípico.

  18. Patología cervical • Ca cervical y Neoplasia Intraepitelial Cervical: • Malignidad ginecológica mas común.(85-90% carcinoma de células escamosas) • Picos 35-39/ 60-64 • <35: Adenocarcinomas

  19. Causas Sistémicas

  20. Causas Sistémicas • Hormonas exógenas • Infección Pélvica • Sangrado Uterino Disfuncional: Sangrado uterino frecuente, abundante o prolongado que incluye sangrados ovulatorios y anovulatorios.

  21. Clasificación FIGO PALM-COEIN

  22. Clasificación FIGO

  23. PALM-COEIN: Estructurales visibles por imágenes e histopatología: • Polyp • Adenomyosis • Leiomyoma • Malignancy and hyperplasia No estructurales: • Coagulopathy • Ovulatory Disorders • Endometrium • Iatrogenic • NotClassified

  24. Pólipos • Pueden categorizarse como ausentes o presentes según US e imagen histeroscópica, con o sin histopatología. • Tamaño y número de pólipos no se distinguen. • Excluir endometrio polipoide como variante normal.

  25. Adenomiosis • Criterios diagnósticos se han basado en la evaluación histopatológica de la profundidad del tejido endometrial en la interfase endometrio-miometrio. • En este sistema adenomiosis se diagnostica por imagen uterina. • Criterios sonográficos. • Resonancia Magnética.

  26. Leiomiomas Mayoría son asintomáticos por lo cual se clasifican en: Primarios, secundarios y terciarios. • Primario: Presencia o ausencia de uno o mas leiomiomas sin importar numero, tamaño o ubicación. • Secundario: Requiere distinguir miomas que involucran la cavidad endometrial (submucosa). • Terciario: Es un diseño para miomas submucosos, subendometriales, intramurales y subserosos.

  27. Munro. FIGO classification system for causes of AUB. Fertil Steril 2011.

  28. Malignidades e Hiperplasia • Poco común en edad reproductiva, a pesar de ello siempre debe considerarse como posibilidad. • Factores predisponentes: Obesidad, anovulación, etc. • 1ero se clasifican como: AUB-M • Subclasificar según WorldHealthOrganization (WHO) o sistema FIGO.

  29. Coagulopatías • Abarca el espectro de desordenes de hemostasia que pueden causar SUA. • 13% de las mujeres con sangrado abundante. • Enfermedad de Von Willebrand. • 90% detectables siguiendo protocolo.

  30. Desórdenes Ovulatorios • Irregularidad. • Sangrados uterinos abundantes. • Causas: • > Desconocidos • Alteraciones en la producción de Progesterona. • Alteraciones endocrinológicas: SOP, Hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés mental, anorexia, ejercicio extremo. • Iatrogénico.

  31. Endometriales • Función ovulatoria normal. • Ciclos regulares y predecibles. • Abundante sangrado: Alteración local de la hemostasia. • Deficiencias de vasoconstrictores: Endotelina-1 o PGFα2. • Aumento de producción de vasodilatadores: PGI2, PGE2. • Aumento de función de activador del plasminógeno.

  32. Iatrogénico • Terapia esteroidea. • BTB (BreakthrouhBleeding) • LevonorgestrelReleasingIntrauterineSystem(LNG-IUS) es frecuente que tengan BTB en los primeros 6 meses de uso. • Si es provocado por anti coagulación o agentes sistémicos que inducen a cambios ovulatorios se clasifican en el respectivo grupo.

  33. No clasificable • Pobremente definidos, mal examinados o muy infrecuentes. • Ejemplo: Malformaciones arteriovenosas, hipertrofia de miometrio.

  34. Diagnóstico Historia Clínica Examen Físico Laboratorio y Gabinete

  35. Métodos de diagnóstico • Historia clínica • Enfocada en las causas más probales • Cantidad y frecuencia del sangrado • Factores de riesgo CA • Historia familiar • Excluir embarazo • Historia de anticonceptivos • Fecha último PAP • Dolor pélvico • Definir si es un sangrado genital • No urinario ni GI • Explorar la perspectiva de la paciente sobre sus síntomas

  36. Métodos de diagnóstico • Examen Físico • Palpación uterina • Útero fibroso • Vulva y vagina • Especuloscopía • Tumor • Colposcopía urgente • Pólipo • Muestras vaginales y cervicales • Microbiología • Examinación pélvica bimanual • Tamaño uterino y movilidad • Consistencia pélvica • Masas anexas

  37. Métodos de diagnóstico • Examen Sangre • Hemoleucograma • Anemia • Trombocitopenia • Deficiencia Fe • Ferritina sérica • FSH y LH • Estado menopausia • Poliquistosis • Función tiroidea • Coagulación • Coagulopatías

  38. Métodos de diagnóstico

  39. Métodos de diagnósticoCavidad Uterina • Riesgo de CA endometrial • Sx no resuelven después de Tx 1° línea • Búsqueda de anormalidades estructurales e histológicas • Exámenes • US • Biopsia endometrial • Histeroscopía • RM

  40. Métodos de diagnósticoCavidad Uterina • Ultrasonido • 1° línea para anormalidades estructurales: evalúa el grosor del endometrio • Presencia de pólipos y miomas • Sensibilidad de un 80% y especificidad de un 69%. • Abdominal vs Transvaginal • Resolución mayor • No influye tanto la obesidad de la paciente • Rápido y simple • Grosor endometrial <5mm excluye CA endometrial • Si >5mm entonces tomar muestra • Esto se realiza en postmenopáusicas, en premenopáusicas no es un buen indicador o predictor de CA o hiperplasia • Grosor de 10-12mm = más investigaciones

  41. Métodos de diagnósticoCavidad Uterina • Biopsia endometrial • Todas las mujeres: • Mayor 40 años con SUA • Alto riesgo CA endometrial • Nulíparas con historia de infertilidad • Sangrado irregular abundante de reciente aparición • Obesidad (≥90 kg) • Ovarios poliquísticos • Historia Familiar CA colon y endometrio • Terapia con tamoxifeno • Sin mejoría de SUA después de 3m de terapia • Aún si la histeroscopía es normal. • Alta sensibilidad para CA endometrial e hiperplasia (post y pre menopáusicas).

  42. Métodos de diagnósticoCavidad Uterina • Histeroscopía • Solo cuando el US es inconcluso • Mejor que el US para identificar pólipos • Muestreo y visualización directos • Uso terapéutico • RM • No tiene ventaja sobre el US, solo si este no tiene resultados concluyentes.

  43. Tratamiento Manejo Médico Manejo Quirúrgico Médico vs Quirúrgico

  44. Manejo Médico • Considerar: • Edad • Deseo de fertilidad • Condiciones médicas coexistentes • Preferencias de la paciente

  45. Manejo Médico • AINES • PGs elevadas • Reducen algunos tipos de sangrados • Agentes antifibrinolíticos • Ácido tranexámico • Reducen SUA • Progestágenos • No durante fase luteal (inefectivos contra SUA) • Larga duración pueden producir amenorrea, considerados para SUA. • Danazol • Disminuye SUA • Muchos efectos adversos* • ACOS combinados • Atrofia endometrial • Reducción SUA, dismenorrea • DIUs liberadores progestágenos • Reducción efectiva SUA • Agonistas GnRH • Segunda elección • Disminuye SUA • Efectos adversos**

  46. Manejo Quirúrgico • Dilatación y curetaje Dilatación del cuello uterino y remoción del contenido del útero mediante raspado y curetaje (legrado)

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