Câncer uterino

1. Câncer uterino Universidade federal do Tocantins Lion – Liga de Oncologia Acadêmicos: Bruno Queiroz Luz Hirano, Frederico Vilarinho Bernardes

2. Incidência

3. Etiologia • Estrogênios • Diabetes mellitus, hipertensão, síndrome do ovário policístico, obesidade e reposição hormonal • Fator genético • Oncogenes Ha-, K-, N-ras, c-myc e Her-2/neu • Alteração no p53 e PETN • Fator de crescimento do endotélio vascular (FCEV)

4. Estadiamento cirúrgico

5. Hiperplasia de endométrio • Hiperplasia simples sem atipia: alterações na arquitetura e tamanho das glândulas, com formações císticas • Hiperplasia complexa sem atipia: aumento no número e tamanho das glândulas, figuras mitóticas • Hiperplasia simples com atipia: células sem polaridades com nucléolos proeminentes • Hiperplasia complexa com atipia: sobreposição considerável com o adenocarcinomaendometrióide diferenciado

6. Carcinoma de endométrio • Hiperplasia evidente e anaplasia dos elementos glandulares com invasão do estroma, do miométrio ou dos espaços vasculares subjacentes • Dissemina por: • Extensão direta • Metástases linfáticas • Implantes peritoneais • Hematogênica

7. Adenocarcinoma • Tipo mais comum de câncer de endométrio • Adenocarcinoma com diferenciação escamosa • Formado por glândulas malignas e metaplasia escamosa benigna • Bom prognóstico • Carcinoma adenoescamoso de endométrio • Formado por glândulas malignas e epitélio escamoso maligno • Carcinoma seroso • Idade mais avançada, sem hiperestrogenismo • 50% das recidivas dos tumores de estágio I • Disseminam-se precocemente

8. Carcinoma de células claras • Microscopicamente apresenta células claras • Padrões: sólido, papilar, tubular e cístico • Comportamento agressivo • Diagnosticado tardiamente • Mulheres idosas, sem associação com estados de hiperestrogenismo • Carcinomas mucinosos • Mucina intracitoplasmática positiva para ácido periódico de Schiff • Carcinoma secretor • Raros • Semelhantes aos carcinomas endometriais típicos

9. Sinais e sintomas • 80% tem sangramento anormal. • Hipermenorréia • Manchas de sangue intermenstrual • Sangramento pré e pós menstrual • Hemorragia • 10% queixam de cólica abdominal baixa e dor secundária as contrações uterinas. • Exame físico normalmente é inexpressivo.

10. Achados Laboratoriais • Exames de rotina são normais em sua maioria • Papanicolau • Pesquisa do marcador tumoral Ca-125

11. Achados Radiológicos • Rx de tórax • Urografia intravenosa • Enema opaco • Ressonância magnética

12. Exames especiais • Curetagem fracionada • Biopsia de endométrio • Biopsia por aspiração • Curetagem por aspiração • Ultrassonografia pélvica • Ensaios para receptores de estrogênio e progesterona

13. Diagnóstico diferencial • Complicações da gravidez • Liomiomas, hiperplasia endometrial • Pólipos endometriaise cervicais • Outras neoplasias • Vaginite atrófica, estrogênios exógenos

14. Complicações • Anemia grave • Hematométrio • Piométrio • Perfuração do útero

15. Profilaxia e Tratamento • Mulheres Obesas, diabéticas, hipertensas, nulíparas, com D&C repetidas para sangramento anormal, menopausa tardia, radioterapia pélvica pregressa e em reposição de estrogênio devem ser monitoradas • Cirurgia e Radioterapia

16. Sarcomas: aspectos gerais • Mais comuns após os 40 anos; • Tumores raros: 2 a 6% das neoplasias malignas uterina; • Nenhum agente etiológico comum foi associado; • Risco relativo após radioterapia pélvica.

17. Classificação clínica • Liomiossarcomas (LMS) • Sarcomas do estroma endotelial (SEE) • Tumores mesodérmicos mistos malignos (TMMM) • Adenossarcomas • Não há sistema de estadiamento próprio.

18. Liomiossarcomas (LMS) • 35-40% de todos os sarcomas uterinos e 1-2% de todos os CA de útero; • Mulheres entre 25-75 anos; • Sintomas: sangramento anormal (60%), dor ou desconforto abdominal (50%), sintomas gastrointestinais e genitourinários (30%), massa abdominal (10%); • Diagnóstico: biópsia, esfregaço de Papanicolau, histerectomia. • Evolução: invasão do miométrio, cérvice e tecidos adjacentes por contiguidade; disseminação linfática; metástases hematogênicas.

19. Sarcomas de estroma endometrial (SEE) • Predomínio em mulheres na perimenopausa entre 45-50 anos. • Sintomas: hemorragia uterina; dor e pressão abdominal; assintomáticas. • Diagnóstico: biópsia; na cirurgia: útero aumentado preenchido por tumores necróticos e hemorrágicos de consistência mole, branco-acinzentados a amarelos. • Dois tipos: - SEE de baixo grau ou miose dos estroma endolinfático; - SEE de alto grau ou sarcoma endometrial indiferenciado.

20. Sarcomas de estroma endometrial (SEE) SEE de baixo grau • Menos agressivo do que o SEE de alto grau; • Evolução: disseminação extrauterina em 40% dos casos no momento do diagnóstico. • Sobrevida prolongada e até mesmo a cura não são raras; • Tratamento: inicial – histerectomia abdominal total e salpingo-ooforectomia bilateral. - Radioterapia: excisão inadequada ou recorrência total - Progesterona: resultados objetivos (48%)

21. Sarcomas de estroma endometrial (SEE) SEE de alto grau • Neoplasia altamente maligna; • Evolução: metástases linfáticas, anexos e todo o abdome; -fase final: pulmão e fígado • Tratamento: histerectominia abdominal total e salpingo-ooforectomia bilateral; radioterapia e quimioterapia associadas. - Não responde ao tratamento com progesterona.

22. Tumor mesodérmicomisto maligno (TMMM) • 50% de todos os sarcomas uterinos; • Predomínio em mulheres pós-menopausa; costumam estar associados à obesidade, diabetes mellitus, hipertensãoe pré-exposição à irradiação pélvica; • Sintomas: hemorragia pós-menopausa; corrimento vaginal, dor abdominal, aumento do útero, emagrecimento; • Diagnóstico: biópsia de uma massa endocervical ou curetagem endometrial. Histopatologicamente: mistura de sarcoma e carcinoma;

23. Tumor mesodérmicomisto maligno (TMMM) • Natureza maligna e, na ocasião do diagnóstico, a doença já se estendeu para fora do útero em 40% a 60% dos casos; • Prognóstico: depende da extensão do tumor: estágio I (53%), estágios II ou III (8,5%) e estágio IV ( - ).

24. Adenossarcoma • Forma rara do TMMM; • Mistura de glândulas neoplásicas de aparência benigna e estroma sarcomatoso; • Sintomas: sangramento pós-menopausa; • Diagnóstico: curetagem endometrial; • Tratamento: histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral, com ou sem radioterapia adjuvante.

25. Diagnóstico Diagnóstico diferencial • Erros diagnósticos: gravidez, liomioma, adenomiose e neoplasias ovarianas ou doença inflamatória pélvica aderente; • Estudos citológicos, biópsia ou a dilatação e curetagem; laparotomia exploradora. • Diagnóstico patológico é extremamente difícil e pode exigir parecer de um patologista ginecológico familiarizado com esses tumores.

26. Diagnóstico Achados laboratoriais: • Hemograma e exame simples de urina, provas de função hepática (fosfatase-alcalina, tempo de protrombina e desidrogenase láctica sérica); • Receptores de estrogênio e progesterona: tendência a responder à terapia hormonal.

27. Tratamento • Há recorrência de mais da metade dos casos de sarcoma uterino; • Locais mais comuns de recorrência: abdome e pulmões;

28. Tratamento Cirurgia • 1ª etapa - lapatoromia exploradora: extensão da disseminação da doença; linfonodos pélvicos e para-aórticos; • Histerectomia abdominal total é o procedimento padrão e salpingo-ooforectomia bilateral em todas as pacientes.

29. Tratamento Radioterapia • Pré ou pós-operatória adjuvante é útil para aumentar a sobrevivência e reduzir recorrências locais, quando combinada com cirurgias.; • Indicados para pacientes com SEE e TMMM; • Uso paliativo para aliviar sintomas pélvicos.

30. Tratamento Quimioterapia • Liomiossarcoma– doxorrubicina (25%); gencitabina + docetaxel (53%) • SEE: doxorrubicina, tamoxifeno ou progesterona (SEE baixo grau); • TMMM: cisplatina (18-42%) e ifosfamida (32%); paclixatel + carboplatina (80%).

31. Referências BEREK, Jonathan S.. Tratado de Ginecologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. DECHERNEY, Alan H.; NATHAN, Lauren. Obstetrícia e ginecologia: diagnóstico e tratamento. 9. ed. Rio de Janeiro: Mcgraw-hill Interamericana do Brasil, 2004. (Current).