lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease

PROGETTO MONDIALE BPCO lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease GOLD GARD Participant Linee-Guida Italiane Ferrara, 6-8/3/2008

GOLD Executive Committee Sonia Buist, MD – Chair Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair PROGETTO MONDIALE BPCOStruttura Dissemination/Implementation Task Group Christine Jenkins, MD - Chair Science Committee Klaus Rabe, MD, PhD - Chair GOLD National Leaders - GNL

PROGETTO MONDIALE BPCOGruppi di lavoro per l’adattamento italiano • Chairman: L. Corbetta • Definizione ed aspetti sistemici: L.M. Fabbri, E. Balestro, C. Saltini, • Classificazione di gravità: P. Palange, T. Benedetti, G. Caramori, • Epidemiologia e costi della BPCO: R. De Marco, P.Pisanti, R. Pistelli • Fattori di rischio: C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia • Anatomia patologica e patogenesi: M. Saetta, S. Baraldo, V. De Rose • Diagnosi e monitoraggio • Screening ed inquadramento diagnostico: C. Tantucci, P. Maestrelli, A. Rossi • Imaging e caratterizzazione fenotipica: M. Pistolesi, M. Zompatori • Riduzione dei fattori di rischio: • Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni preventive: E. Sabato, S. Nutini, A. De Martino • 8. Trattamento della BPCO stabile • Trattamento farmacologico della BPCO stabile: M. Cazzola, M. Schiavina, V. Bellia • Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle comorbilità: L. M. Fabbri, A. Scordamaglia, R. Dal Negro, C. Giuntini • Trattamento non farmacologico della BPCO stabile: G. Scano, E. Clini, F. Fiorentini, O. Resta • Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci: G. Cocco, M. Franchi, R. Antonelli Incalzi • Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni: A. Papi, P. Boschetto, E. Marangio • 9. Gestione delle riacutizzazioni • Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni: A. Spanevello, S. Calabro, M. Polverino • Trattamento antibiotico delle riacutizzazioni: L. Richeldi • Trattamento intensivo respiratorio: A. Corrado, M. Confalonieri • 10. Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale: L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano

PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi • Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO • Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione • Stimolare la ricerca

PROGETTO MONDIALE BPCOLivelli di evidenza

Sommario • Definizione e classificazione • Epidemiologia e costi • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Diagnosi e Trattamento

Definizione NEW • La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità • Le alterazioni broncopolmonari sono costituiteda una ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema • L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e sistemica all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti

Le comorbidità possono essere classificate come: 1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età) 2) complicanti (effetti sistemici della BPCO) 3) concomitanti(malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO) La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite co-morbidità Comorbidità Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41

Principali comorbidità • Insufficienza cardiaca cronica • Coronaropatia e Infarto miocardico • Vasculopatia periferica • Embolia polmonare • Aritmie • Neoplasia polmonare • Sindrome metabolica • Osteoporosi • Depressione

Effetti sistemici o comorbidità della BPCO • Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico) • Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo) • Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di massa muscolare; alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo) • Aspetti cardiovascolari (malattia aterosclerotica) • Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia, osteoporosi) • Alterazioni ematologiche (anemia normocitica, normocromica)

Le comorbidità hanno un importante effetto sulla prognosi del paziente con BPCO. La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi. L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo. I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità piuttosto che per la BPCO. Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabile a cause cardiovascolari. Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte. La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause. Relazione fra prognosi e comorbidità (BPCO - Malattie cardiovascolari)

Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età >65 anni. Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale. Comorbidità: prospettive future

Classificazione spirometrica(*) di gravità (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

“At Risk” for COPD • La stadiazione include 4 stadi di gravità in base ai dati spirometrici. • La 5° categoria Stadio 0: A rischio- presentenelle linee guida 2001 non è più inclusa nella stadiazionedella BPCO data l’incompleta evidenza che i pazienti definiti “a rischio” (tosse ed espettorazione cronica, spirometria normale) necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. • La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.

Aggiornamento 2008 Fattori determinanti la gravità/prognosi nella BPCO NEW • Gravità della dispnea • Gravità della riduzione dell’FEV1 • Gravità della riduzione alla tolleranza allo sforzo • Frequenza e gravità delle riacutizzazioni • Insufficienza respiratoria cronica, ipercapnia • Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) • Numero e gravità delle Co-morbidità • Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia e le co-morbidità

Classificazione di gravità basata sulla dispnea (*) NEW Stadio Sintomi I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita salita (MRC2) II Moderato Dispnea che costringe Il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4) III Severa Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council

Prevalenza nel mondo • Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelliin via di sviluppo. • È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. • Aumenta con l’età.

Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni. Prevalenza

La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile. Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III). Prevalenza de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Studio di prevalenza della BPCOin America Latina La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città dell’America Latina. Menezes AM et al. Lancet 2005

È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici. Prevalenza in Italia Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

Ricoveri in Regime Ordinario (FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE) % sul totale dei ricoveri 2000 48.685 0.49% 2001 77.264 0.78% 2002 88.083 0.91% 2003 94.829 1.03% Bronchite cronica ostruttiva,con riacutizzazione ICD9cm 491.21 * Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica,evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri

Visite ambulatoriali per bronchite(cronica o non specificata) in U.S.A. 14 12 10 8 Numero (milioni) 6 4 2 0 1980 1985 1990 1995 1998 Anno

La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003). Morbidità

Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo. DALY (Disability-Adjusted Life Year)

Mortalità • La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. • Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine. Mortalità in Italia

3.0 Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 -59% -64% -35% +163% -7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A. Proporzione della frequenza del 1965

Impatto economico e sociale della BPCO • Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. • Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari. • Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.

Impatto economico e sociale della BPCO • La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. • I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.

Fattori di rischioMessaggi principali • I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. • Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina). • I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

Fattori di rischio AMBIENTALIINDIVIDUALI Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina Fumo attivo Altri fattori genetici Fumo passivo Fumo materno Stress ossidativo Inquinamento outdoor, indoor Età Esposizione professionale Comorbidità (polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile ? Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm. Nutrizione Infezioni

Funzione respiratoria nei primi 2 mesi di vita ridotta (sviluppo polmonare intrauterino) Fattori di rischio nei bpco non fumatori Russamento ( per la bronchite cronica ) Consumo alimentare di carne affumicata Fattori di rischio recentemente valutati NEW

Fumo di sigaretta • Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO • In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) • Negli USA 47 milioni di persone fumano • L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Gli italiani secondo l’abitudine al fumo (stima1 su dati indagine Doxa-ISS 2007) TOTALE FEMMINE MASCHI FUMATORI 11,8 milioni 6,8 milioni 5,0 milioni 23,5% 27,9% 19,3% EX FUMATORI 8,8 milioni 5,4 milioni 3,4 milioni 17,5% 22,6% 12,8% NON FUMATORI 29,8 milioni 12,0 milioni 17,8 milioni 59,0% 49,4% 67,9% 1La stima è effettuata sulla base dei dati della popolazione residente al 1 gennaio 2006 - Istat

Prevalenza dei fumatori secondo le indagini DOXA condotte tra il 1957 ed il 2007 NEW - 0,8 %

NEW Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA • 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco • Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di • sigaretta: • 35% tumori • 56% malattie cardiovascolari e respiratorie • 9% altre cause • 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA • 80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco • Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.

Periodo 2000-2005 (2005 post legge Sirchia) Nel 2005 riduzione degli eventi coronarici acuti 35-64 aa riduzione dell’11.2% 65-74 aa riduzione del 7.9 % Riduzione statisticamente significativa di eventi coronarici acuti dopo l’entrata in vigore della legge 3/2003. Il decremento era in correlazione con la riduzione del fumo passivo nei locali pubblici. NEW

Aree: Piemonte, Friuli VG, Lazio, Campania Popolazione: 16 milioni di abitanti Periodo di osservazione dopo l’introduzione del bando: 2 mesi Riduzione dei ricoveri per IMA osservata nel 2005 rispetto al 2004 nelle persone di età 40-64 anni:13% Studio Ministero-Regioni NEW Galeone et al. Proceedings of the ECToH Congress 2007

Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. Fumo di sigaretta Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043 Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

Esposizioni professionali • Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Fumo passivo de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone Inquinamento outdoor Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:1132-41

Inquinamento indoor • Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazioneè un fattore causale di BPCO Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103;http://www.idgpublishing.org.uk; Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542

E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo Basso livello di stato socioeconomico Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortalityfrom respiratory diseases in males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6

Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)

Patogenesi AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

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