Master in

1. Master in Management per le funzioni di coordinamento delle professioni sanitarie (tricase) a.a. 2012/2013 Tricase, 27 settembre 2013 Organizzazione Aziendale Fabrizio Vicentini, PhD

2. Agenda • PARTE I • Le tipologie di servizi sanitari • Le tipologie istituzionali • L’azienda sanitaria locale (Asl); • L’azienda ospedaliera (Ao); • L’azienda ospedaliero-universitaria (Aou); • L’Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs). • L’assetto organizzativo aziendale • Le fonti normative • Il vertice aziendale • Gli organi di staff e la configurazione divisionale

3. Le tipologie dei servizi“Livelli di assistenza” • Assistenza distrettuale • Assistenza di base • Assistenza residenziale • Assistenza ospedaliera • per acuti • riabilitativa • Assistenza e prevenzione negli ambienti di vita e di lavoro • educazione sanitaria • prevenzione (primaria, secondaria) • igiene ambientale • igiene degli alimenti • igiene del lavoro

4. La AslLe “divisioni” L’azienda sanitaria locale nasce dalla trasformazione della natura giuridica e dall’accorpamento delle Unità sanitarie locali con il D.lgs n. 502/1992 (Aziendalizzazione) • Assistenza distrettuale • Assistenza di base • Assistenza residenziale • Assistenza ospedaliera • per acuti • riabilitativa • Assistenza e prevenzione negli ambienti di vita e di lavoro • educazione sanitaria • prevenzione (primaria, secondaria) • igiene ambientale • igiene degli alimenti • igiene del lavoro DISTRETTI PRESIDI OSPEDALIERI DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

5. Le Tipologie Istituzionali Il panorama delle organizzazioni sanitarie pubbliche in Italia prevede oggi quattro principali tipologie istituzionali di organizzazione sanitaria autonoma: L’Azienda Sanitaria Locale (ASL); L’Azienda Ospedaliera (AO); L’Azienda Ospedaliera Universitaria (AOU); L’Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS); A fianco a queste principali tipologie istituzionali, troviamo anche gli Ospedali classificati; Presidi privati di ASL;Ospedali privati accreditati; Ospedali privati non accreditati con il SSN. Le quattro tipologie istituzionali si differenziano in relazione al modello di governance adottato, alla missione ad esse assegnata nell’ambito dell’assetto istituzionale complessivo e per l’assetto organizzativo interno.

6. Le tipologie istituzionali nel Ssn

7. Altre tipologie

8. L’ Azienda Sanitaria Locale (Asl) • E’ un’azienda con caratterizzazione territoriale • Rappresenta l’articolazione locale del sistema sanitario delle singole Regioni. • Le dimensioni medie delle ASL sono riferite ad una popolazione di 300.000 ab. • La principale obbligazione della ASL, rispetto al regolatore regionale è l’assicurazione dei Livelli Essenziali di Assistenza. • Il rispetto dei vincoli posti dalla definizione dei LEA a livello nazionale è coerente con la previsione di un sistema di finanziamento dell’attività basato su quota capitaria pesata definito dalle diverse Regioni Alcune Regioni stanno sperimentando dei modelli istituzionali innovativi che ridefiniscono il rapporto tra popolazione, territorio e responsabilità. La Regione Marche ha deliberato l’accorpamento delle 13 ASL in un’unica ASL Regionale suddividendo il territorio in zone. La Regione Toscana ha riunito le ASL nell’ ambito di tre Aree Vaste. Le Aree Vaste hanno un ambito geografico interprovinciale, e su ogni territorio insiste una azienda ospedaliera. Le aziende presenti nelle Aree Vaste concertano gli atti di programmazione, condividono le regole di finanziamento e le modalità di controllo. Sono definite giuridicamente consorzi interaziendali pubblici e governano per conto delle singole aziende numerose funzioni.

9. Le attività

11. ASSISTENZA TERRITORIALE ASSISTENZA OSPEDALIERA Medici di famiglia IRCCS Sumai Ospedali Accreditati Pediatri lib. scelta Aziende ospedaliere Ospedali per riabilitazione Area in convenzione Il Modello Organizzativo Istituzionale delle Asl

12. L’azienda Ospedaliera • La AO non ha una caratterizzazione territoriale. • Secondo il D.lgs 502/92 deriva dalla riconversione e la concessione di autonomia ad enti ospedalieri prima integrati nell’ ambito della USL. • La AO è chiamata ad erogare vari servizi di assistenza sanitaria (ricoveri ordinari, day hospital, day surgery, ricoveri di riabilitazione, specialistica ambulatoriale). • La sua missione è legata alla “ produzione” di servizi di assistenza ospedaliera. • Il sistema di finanziamento si basa sul sistema di classificazione DRG. • Esistono due tipologie di aziende ospedaliere: • Aziende ospedaliere di rilievo nazionale e interregionale si caratterizzano per la presenza di almeno tre alte specialità e un assetto organizzativo dipartimentale. • Aziende ospedaliere a valenza regionale

13. L’azienda Ospedaliera

14. Azienda Ospedaliero - Universitaria • Il modello istituzionale dell’ AOU è previsto dal D.lgs 517/99. • Rientrano in tale categoria i Policlinici Universitari a gestione diretta, e • quelle Aziende Ospedaliere dove l’attività universitaria prevale su quella ospedaliera. • Svolgono una triplice funzione di assistenza,didattica, ricerca. • Le AOU concorrono al raggiungimento degli obiettivi posti dalla programmazione sanitaria nazionale e regionale, oltre a realizzare i compiti istituzionali universitari. • In termini di organizzazione interna le AOU adottano un modello organizzativo • dipartimentale, arricchito dalla presenza del dipartimento ad attività • integrata DAI. • Gli organi dell’AOU: Direttore Generale, Collegio Sindacale, Organo di • Indirizzo. • Assetto di Governance complesso ed elaborato che presuppone il raggiungimento di un delicato equilibrio tra pareri spesso contrastanti.

15. Istituti Di Ricovero E Cura A Carattere Scientifico (Irccs) • Il D.lgs 288/2003 li definisce “enti a rilevanza nazionale dotati di autonomia e • personalità giuridica che, secondo standards di eccellenza, perseguono finalità di • ricerca, in prevalenza clinica e traslazionale, in campo biomedico e in quello della • organizzazione dei servizi sanitari, unitamente a prestazioni di ricovero e cura ad • alta specialità. • La missione degli IRCCS si caratterizza per la strumentalità dell’assistenza alla • ricerca clinica, di base ed applicata, e alla ricerca sui servizi sanitari. • Gli IRCCS sono finanziati, in base al D.lgs 502/92 che stabilisce che una quota • pari all’ 1% del F.S.N. sia destinata, ogni anno, a finanziare l’attività corrente e • finalizzata. • Il D.lgs 288/03 ha rivisto l’assetto di Governance degli IRCCS, aprendo la strada • ad una gestione maggiormente partecipata delle strutture di ricerca, anche con • l’intervento del capitale privato

16. Le Fonti Normative L’atto Aziendale • L’azione regolatoria dei diversi livelli istituzionali (nazionali e regionali) avviene tramite la mediazione giuridica dell’atto aziendale di diritto privato (D.Lgs.229/99) • 2. La disciplina dell’atto aziendale amplia l’ambito di autonomia dell’ organizzazione dell’azienda sanitaria (D.Lgs.229/99) rispetto al modello gestionale previsto dai decreti del ’92 e ’93, rientrando nelle competenze affidate alle Regioni. • 3. L’atto aziendale dovrà contenere obbligatoriamente: • l’articolazione organizzativa; • lo schema dei poteri gestionali e delle deleghe; • la scelta degli obiettivi e degli strumenti per conseguirli. • 4. Nell’elaborazione delle linee guida per l’adozione dell’atto aziendale da parte delle AO e ASL le Regioni hanno come riferimento il modello organizzativo istituzionale (D.Lgs.502/92 e D.Lgs.229/99), che fornisce indicazioni relative al vertice aziendale, agli organi aziendali collegiali, all’articolazione organizzativa interna, alle posizioni dirigenziali delle professioni mediche

17. Il Vertice Aziendale • Le aziende sanitarie (Asl,Ao,Aou) condividono l’assetto del vertice direttivo e gli organi aziendali. Essi sono: • il Direttore Generale (organo monocratico) • il Consiglio dei Sanitari (organo collegiale) • il Collegio Sindacale (organo di controllo interno) • 2. Inoltre possono essere considerati organi anche il Direttore Sanitario, il Direttore Amministrativo e il Collegio di Direzione.

18. Il Direttore Generale • Il DG è il legale rappresentante dell’azienda, è responsabile della gestione complessiva e nomina i responsabili delle strutture operative dell’ azienda. • La sua autonomia risulta limitata da tre elementi: • dalle indicazioni poste dalla programmazione sovraordinata e dalla dialettica delle relazioni istituzionali con il regolatore regionale e con la sfera di controllo politico; • dalla necessità di acquisire, nei casi previsti dalla legge, pareri obbligatori da parte degli organi di direzione e da parte del consiglio dei sanitari; • dal rispetto di procedure previste da leggi nazionali o regionali. • 3. Il DG è nominato con provvedimento della Regione sulla base di un rapporto fiduciario con l’autorità sanitaria regionale, e il suo rapporto di lavoro ha natura privatistica. • 4. Al DG spetta la nomina del Direttore Sanitario e del Direttore Amministrativo, con un incarico di diritto privato, di durata quinquennale, basato su un rapporto fiduciario.

19. Il Direttore Sanitario • La nomina del DS è disciplinata dal DPR 484/97 che prevede i requisiti per la nomina. • 2. Il DS “dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico-sanitari e fornisce parere obbligatorio al DG sugli atti relativi alle materie di sua competenza” Sotto il profilo delle responsabilità, il ruolo del DS appare alquanto delicato,sotto il profilo tecnico si tratta di un’attività di governo delle operazioni aziendali nell’ambito del nucleo operativo. • 3. Le articolazioni interne delle direzioni sanitarie, possono prevedere unità dedicate alla realizzazione dei seguenti processi: • Organizzazione del lavoro nelle UO mediche e coordinamento interno dipartimentale; • Organizzazione e gestione del personale infermieristico e tecnico; • Controllo delle infezioni nosocomiali; • Gestione e valutazione della qualità; • Valutazione delle tecnologie sanitarie; • Epidemiologia clinica e valutazione dell’efficacia e dell’appropriatezza; • Gestione delle problematiche medico legali; • Risk management e gestione della sicurezza aziendale; • Gestione delle relazioni con il pubblico; • Gestione dei sistemi informativi sanitari compresa l’analisi della qualità dei dati SDO e loro valorizzazione.

20. Il Direttore Amministrativo • La principale attribuzione del DA è la direzione dei servizi amministrativi e fornire pareri obbligatori al DG, che può comunque derogare motivando una eventuale decisione non conforme al parere ricevuto. • 2. Nell’ ambito della Direzione Amministrativa si realizzano molteplici processi: • Il governo contabile e amministrativo propriamente inteso; • La gestione finanziaria; • La programmazione e il controllo di gestione; • La gestione strategica delle risorse umane; • La gestione del patrimonio; • La gestione delle infrastrutture, degli impianti e delle attrezzature ( tra cui la IC); • La funzione di acquisto dei materiali e la gestione logistica degli stessi; • La gestione dei sistemi informativi ed informatici; • La gestione della comunicazione e del marketing. • 3. Molti dei processi sopra elencati, e dei precedenti inerenti la DS, mostrano elevati livelli di integrazione ed interazione. • 4. Molti sono spesso assunti quali attività di staff alla Direzione Generale.

21. Gli Organi Collegiali • Gli organi collegiali si differenziano in relazione al loro ruolo in organi di GOVERNO, di CONSULENZA, di CONTROLLO. • Ciascuno si differenzia per la composizione e per le modalità di nomina dei membri che lo costituiscono.

22. Agenda PARTE III • Il dipartimento nel SSN: quadro normativo di riferimento • La progettazione organizzativa dei dipartimenti • il grado di decentramento di autonomie e responsabilità (grado di dipartimentalizzazione); • il modello organizzativo interno al dipartimento (assetto formale interno); • le modalità di accorpamento delle unità operative complesse e semplici (criteri di dipartimentalizzazione); • le microstrutture e le posizioni organizzative (progettazione micro-strutture); • la selezione dei meccanismi di coordinamento (coordinamento).

23. La risposta (2):Il modello organizzativo dipartimentale Le nuove esigenze… La figura del medico che agisce in solitudine ed in scienza e coscienza deve sostituita dall’azione di equipes multidisciplinari che adottano tecnologie complesse per affrontare problematiche di salute con evidenti conseguenze anche sulla natura stessa del rapporto medico-paziente (Cosmacini, 1997). L’obiettivo… ricomporre da un lato la frammentazione delle conoscenze specializzate e di favorire la condivisione dei risorse (tecnologiche) divenute sempre più costose (Guzzanti e Longhi, 1984). La Risposta… afferma la necessità di “federare tra loro unità primariali aventi comuni interessi scientifici ed assistenziali” in “divisions” (i dipartimenti) con l’obiettivo di condividere risorse, spazi, posti letto e tecnologie favorendo la convergenza di competenze mediche e non mediche altamente specializzate (Cogwheel Report NHS, 1967)

24. Il modello organizzativo dipartimentale: obiettivi e benefici attesi • Obiettivo organizzativo: migliore coordinamento del complesso di attività che si realizzano in un ospedale: assistenza, ricerca e didattica • Obiettivo clinico: promozione della qualità dell’assistenza e crescita dell’efficacia e dell’appropriatezza delle prestazioni • Opportunità di federare i diversi professionisti intorno a percorsi diagnostico terapeutici condivisi (EBM) • Obiettivo economico: realizzazione di economie di scala e di gestione • Il capo dipartimento è chiamato a ristrutturare profondamente il proprio modello di professionalità, rafforzando la componente tecnico-gestionale e quella direzionale • Obiettivo strategico: diffusione delle conoscenze scientifiche e sviluppo delle competenze organizzative (learning by doing e learning by interacting)

25. Il dipartimento nel Ssn: quadro normativo di riferimento • L’organizzazione interna degli ospedali è stata regolata da provvedimenti e normative a carattere nazionale e locale. • L. 132 del 1968: struttura organizzativa basata sulla contrapposizione tra reparti e servizi clinici (criterio della rilevanza della specializzazione clinica). • D.P.R 128 del 1969: facoltà per le strutture assistenziali di strutturarsi secondo una forma dipartimentale • Accorpamento delle divisioni, sezioni e servizi affini e complementari, al fine di migliorare la loro efficienza operativa, dell’economia di gestione e del progresso tecnico e scientifico • Aggregazione nell’ambito di 3 macro-aree: • Servizi igienico-organizzativi • Servizi di diagnosi e di cura • Servizi generali e amministrativi

26. Il dipartimento nel Ssn: quadro normativo di riferimento Legge 833/1978: • attribuisce alle Regioni un ruolo centrale nella definizione dell’organizzazione interna degli ospedali attraverso i dipartimenti. D.P.R. n. 128/1969 La riorganizzazione su base dipartimentale deve avvenire: • area dei servizi igienico organizzativi; • area dei servizi di diagnosi e cura; • area dei servizi generali e amministrativi. 148/1975 (DM 8 nov. 1976): Dipartimento e relazioni con altri servizi extra-ospedalieri • per intensità di cure • per settori nosologici o specialistici • per organo o apparato D.Lgs 502/1992 (art. 4, c.10): la riorganizzazione dei presidi su base dipartimentale come condizione essenziale per l’ottenimento dello status di azienda ospedaliera;

27. Il dipartimento nel Ssn: quadro normativo di riferimento D.lgs 229 del 1999 • riconosce nel modello dipartimentale l’assetto organizzativo a cui le aziende sanitarie (pubbliche e private) devono uniformarsi se intendono conseguire l’accreditamento delle proprie attività sanitarie presso il Ssn. • L’art. 17 del d. lgs 229/99 disciplina gli organi dipartimentali: • Il direttore di dipartimento • Il comitato di dipartimento

28. La progettazione organizzativa dei dipartimenti Le dimensioni della progettazione dipartimentale Autonomia manageriale e forze costrutturali sono chiamate a contribuire per definire i seguenti aspetti strutturali: • Il grado di decentramento delle autonomie e responsabilità (grado di dipartimentalizzazione) • Il modello organizzativo interno al dipartimento (assetto formale interno) • 2 organi istituzionali: monocratico (direttore) e collegiale (comitato di dipartimento) • Le microstrutture e le posizioni organizzative (progettazione delle micro-strutture) • job description, modelli di professionalità e di competenze • La selezione dei meccanismi di coordinamento (coordinamento) • Le modalità di accorpamento delle unità operative complesse e semplici (criteri di dipartimentalizzazione)

29. La progettazione organizzativa

30. La struttura organizzativa: modello istituzionale Comitato Dip. Direttore dipartimento UFF. attività amm.ve e di supporto UFF. gest. personale non laureato UO UO UO UO Modulo funzionale Modulo organizzativo Ambulatori o day-hospital Unità specialistiche ex-tabella XVIII

31. Progettare il dipartimento significa definire … • (grado di dipartimentalizzazione) • il grado di decentramento di autonomie e responsabilità; • (assetto formale interno) • il modello organizzativo interno al dipartimento; • (criteri di dipartimentalizzazione) • le modalità di accorpamento delle unità operative complesse e semplici; • (progettazione micro-strutture) • le microstrutture e le posizioni organizzative; • (coordinamento) • la selezione dei meccanismi di coordinamento.

32. La scelta del grado di dipartimentalizzazione L’adozione del modello dipartimentale implica: • Il cambiamento della “filosofia” sottostante alla complessiva gestione dell’ospedale • Un certo decentramento di competenze gestionali e tecnico-professionali dal livello direzionale al livello dipartimentale • Un allungamento della catena di controllo gerarchico • La ridistribuzione di competenze tra il vertice strategico e il nucleo operativo

33. L’organizzazione Dipartimentale e le interdipendenze con il livello di corporate

34. Grado di dipartimentalizzazione

35. Area direzionale Definizione degli standard Unità di HTA, comitati buon uso sangue, prontuario farmaceutico Programmi aziendali di RM, QM, ECM Gestione integrata sistema informativo Verifica e controllo (epidemiologia clinica e cdg) Dipartimenti Adozione standard (protocolli) Verifica e controllo (audit; supporto a cdg e epidemiologia clinica) Ricerca e sviluppo Programma dipartimentale ECM Adozione programmi aziendali QM, RM Il grado di dipartimentalizzazione Responsabile per il governo clinico/Direttore sanitario Unità di staff Direttore di dipartimento Clinici e Staff

36. Progettare il dipartimento significa definire … • (grado di dipartimentalizzazione) • il grado di decentramento di autonomie e responsabilità; • (assetto formale interno) • il modello organizzativo interno al dipartimento; • (criteri di dipartimentalizzazione) • le modalità di accorpamento delle unità operative complesse e semplici; • (progettazione micro-strutture) • le microstrutture e le posizioni organizzative; • (coordinamento) • la selezione dei meccanismi di coordinamento.

37. L’assetto organizzativo interno • Gli organi “istituzionali” • Direttore • Comitato • Assemblea • Le unità operativa • Semplici e complesse • Diagnostiche e terapeutiche • Strutturali o “professionali” • I gruppi interdipartimentali • Le unità di staff

38. L’assetto organizzativo interno L’assetto interno del dipartimento Le principali scelte di assetto interno riguardano: • La figura del direttore di dipartimento • Le caratteristiche e il ruolo degli organi collegiali • L’articolazione interna delle unità cliniche • Le caratteristiche delle unità di staff non cliniche

39. L’assetto organizzativo interno La figura del direttore di dipartimento • Il ruolo e le attribuzioni del direttore di dipartimento sono disciplinate dall’art. 17 bis del d. lgs 299/99. • Viene nominato dal direttore generale fra i dirigenti con incarico di direzione delle strutture complesse aggregate nel dipartimento. • Il direttore di dipartimento assume responsabilità: • Professionali in materia clinico-organizzativa e della prevenzione • Gestionale nell’ambito delle unità operative semplici e complesse che afferiscono al dipartimento stesso

40. L’assetto organizzativo interno La figura del direttore di dipartimento • Le principali attribuzioni del direttore di dipartimento sono: • Predisposizione del piano delle attività e dell’utilizzazione delle risorse disponibili • Negoziazione con la direzione generale del budget dipartimentale nell’ambito della programmazione aziendale • Monitoraggio e verifica dei risultati conseguiti in merito alla programmazione dipartimentale • Partecipazione al collegio di direzione in qualità di rappresentante del dipartimento • Promozione e coordinamento delle iniziative per il miglioramento continuo della qualità di concerto con il comitato di dipartimento (protocolli diagnostico terapeutici e attività di audit)

41. L’assetto organizzativo interno Gli organi collegiali • 2 diverse configurazioni interne al dipartimento: • Un solo organo: il comitato di dipartimento • 2 organi: il comitato di dipartimento e il consiglio (o assemblea) di dipartimento per assicurare una rappresentanza più ampia da parte dei clinici nelle decisioni fondamentali del dipartimento (AOU) • I comitati di dipartimento assumono un ruolo particolarmente critico in relazione al governo delle risorse e alle politiche relative alle sperimentazioni cliniche.

42. Progettare il dipartimento significa definire … • (grado di dipartimentalizzazione) • il grado di decentramento di autonomie e responsabilità; • (assetto formale interno) • il modello organizzativo interno al dipartimento; • (criteri di dipartimentalizzazione) • le modalità di accorpamento delle unità operative complesse e semplici; • (progettazione micro-strutture) • le microstrutture e le posizioni organizzative; • (coordinamento) • la selezione dei meccanismi di coordinamento.

43. I criteri di dipartimentalizzazione • Organizzativo • Economico-Finanziario • Strategico • Clinico I criteri di accorpamento delle unità operative non sono indipendenti dagli obiettivi che l’azienda si pone attraverso l’adozione del modello dipartimentale Meta-Criteri

44. I criteri di accorpamento delle unità operative in Dipartimenti

45. I criteri di accorpamento delle unità operative in Dipartimenti

46. I criteri di accorpamento

47. Alcuni esempi...

48. Alcuni esempi...

49. Soluzioni di dipartimenti previsti da Leggi e Decreti dello Stato

50. Studio UCSC • 350 aziende sanitarie hanno ricevuto il questionario, 233 rispondenti (67%). • I dati sono riferiti a 1805 dipartimenti ospedalieri: • 52,7% ASL (74%); • 41,5% Aziende ospedaliere (70%); • 4,7% IRCCS (39%); • 1,1% Policlinici Universitari (27%) • Compliance a livello territoriale • 68% nel Nord Ovest, • 88% nel Nord Est, • 63% nel Centro Italia • 58% nel Sud ed Isole.