Master in Medicina delle

1. SIMM Osservatorio Italiano Salute Globale Master in Medicina delle Corso introduttivo alla salute delle persone straniere Elementi di Salute Globale Frosinone 28 settembre 2011 Maurizio Marceca Professore Associato di Igiene Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica ‘G. Sanarelli’ maurizio.marceca@uniroma1.it

2. Di cosa si occupa la salute globale Il focus principale della salute globale è costituito dallo stato di salute della popolazione mondiale e dai suoi determinanti socio-economici, politici, demografici, giuridici ed ambientali La salute globale descrive le relazioni tra globalizzazione e salute in termini di equità, diritti umani, sostenibilità e relazioni internazionali La salute globale ci parla dunque delle disuguaglianze in salute esistenti tra e all'interno dei paesi, interpretate attraverso la lente della giustizia sociale

3. I 3 elementi chiave: IDETERMINANTI DELLA SALUTE LE DISUGUAGLIANZE NELLA SALUTE E NELL’ASSISTENZA I SISTEMI SANITARI Titolo Presentazione 04/10/2014 Pagina 3

4. I determinanti di salute Lo stato di salute di un individuo e – più estesamente – di una comunità o di una popolazione è influenzato, determinato, da molteplici fattori. Lo studio dei determinanti della salute costituisce la base e la sostanza della sanità pubblica, perché consente di analizzare (e possibilmente modificare) i fattori che in varia misura influenzano l’insorgenza e l’evoluzione delle malattie I determinanti della salute Titolo Presentazione Titolo Presentazione 04/10/2014 Pagina 4

5. Determinants of health The factors which influence health are multiple and interactive. Health promotion is fundamentally concerned with action and advocacy to address the full range of potentially modifiable determinants of health - not only those which are related to the actions of individuals, such as health behaviours and lifestyles, but also factors such as income and social status, education, employment and working conditions, access to appropriate health services, and the physical environments. These, in combination, create different living conditions which impact on health. Achieving change in these lifestyles and living conditions, which determine health status, are considered to be intermediate health outcomes. The range of personal, social, economic and environmental factors which determine the health status of individuals or populations. Source: WHO, Health Promotion Glossary, 1998. Titolo Presentazione Titolo Presentazione 04/10/2014 Pagina 5 I determinanti della salute

6. Dahlgren G and Whitehead M (1991) I determinanti della salute Titolo Presentazione Titolo Presentazione 04/10/2014 Pagina 6

7. Determinanti ‘prossimali’ e ‘distali’ La medicina clinicasi occupa delle cause più prossime (i determinanti prossimali), delle malattie (agenti infettivi, fisici, chimici) o dei fattori di rischio di specifiche patologie (es. l’iperglicemia, l’ipertensione). hanno un diretto e relativamente immediato collegamento con un risultato di salute La sanità pubblica, per promuovere politiche e interventi di prevenzione, è alla ricerca delle “cause delle cause” (i determinanti distali). si collocano all’inizio di quella che può essere una lunga e complessa catena di cause I determinanti della salute Titolo Presentazione Titolo Presentazione 04/10/2014 Pagina 7

8. LE CAUSE DELLE CAUSE I determinanti della salute Titolo Presentazione Titolo Presentazione 04/10/2014 Pagina 8

9. POVERTA’ ASSOLUTA POVERTA’ RELATIVA STATUS SYNDROME PRIME FASI DELLA VITA COESIONE SOCIALE – CAPITALE SOCIALE DISCRIMINAZIONE RAZZIALE SISTEMI SANITARI I determinanti della salute Titolo Presentazione Titolo Presentazione 04/10/2014 Pagina 9

10. EFFETTI SULLA SALUTE DETERMINANTE SOLUZIONI Elevata mortalità infantile Burden of disease: Malattie trasmissibili Lotta alla povertà Deprivazione Assoluta Attenzione ai determinanti sociali Elevata mortalità negli adulti Burden of disease: Malattie non trasmissibili Deprivazione Relativa I determinanti della salute Titolo Presentazione Titolo Presentazione 04/10/2014 Pagina 10

11. GLOBALIZZAZIONE E SALUTE: Global Burden of disease Progetto intrapreso fin dall’inizio degli anni ‘90 mediante un finanziamento congiunto dall‘OMS e dalla Banca Mondiale, con lo scopo di produrre un corpo di conoscenze sui bisogni sanitari delle nazioni a basso e medio reddito, in particolare per quanto riguarda la quantificazione dell’impatto delle singole patologie (Burden of Disease-BOD) nel determinare tali bisogni, in grado di aiutare i governi di queste nazioni, le industrie e gli altri investitori potenziali, nelle scelte di allocazione dei fondi disponibili per scopi di sanità pubblica. Per misurare l’impatto di una determinata patologia viene utilizzata una unità chiamata DALY (Disability Adjusted Life Years: Anni di vita vissuti al netto della disabilità), la quale cumula a livello di popolazioni il peso, espresso in anni, (i) della mortalità “precoce” (quella al disotto di un traguardo convenzionale raggiungibile da tutti qualora siano controllate le variabili di rischio) e (ii) delle conseguenze non fatali di patologie ed incidenti.

18. Il diverso peso dei determinanti distali nel raggiungimento dell’età di 75 anni Settore sanitario: 10-15 % Patrimonio genetico: 20-30 % L’ ecosistema: 20 % Fattori socioeconomici: 40-50 % Fonte: G. Domenighetti, 2005 I determinanti della salute Titolo Presentazione Titolo Presentazione 04/10/2014 Pagina 18

19. “L’intervento specificamente medico non appare mai collegato in maniera significativa ad un calo della morbosità globale o ad un aumento della speranza di vita…” McKeow. Determinants of health.

20. Due diversi orientamenti della Sanità pubblica Fonte: R. Beaglehole, R. Bonita: “La Sanità pubblica al bivio”. Centro Scientifico Editore, 2001- pg. 234, modif.

21. Il gradiente sociale Lo stress L’inizio della vita L’esclusione sociale Il lavoro La disoccupazione Il supporto sociale La dipendenza Il cibo I trasporti I contenuti 2003 I determinanti della salute

22. Teoria “psico-sociale” M. Marmot (con R.G. Wilkinson) è sostenitore della teoria “psico-sociale” per spiegare i gradienti di salute nei paesi ricchi, dove si realizzano forme di deprivazione “non materiale” o di povertà “relativa” (scarse opportunità di partecipare alla vita sociale, non avere un hobby o un’attività piacevole, non portare i figli in piscina, non potersi godere le ferie con la famiglia, etc.) che determinano ansietà, insicurezza, isolamento sociale, scarso controllo sulla propria vita, comportamenti rischiosi, depressione. M. Marmot, RG Wilkinson, Psychosocial and material pathways in the relation between income and health: a response to Lynch et al, BMJ 2001; 322: 1233-6.

23. La Commissione sui Determinanti Sociali della Salute 2008

24. Speranza di vita e reddito

25. Regno Unito e speranza di vita Wilkinson RG. Unhealthy Societies: The Affliction of Inequality. Routledge, 1996.

26. Istruzione CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World HealthOrganization.

27. Mortalità per livello di istruzione a Torino(Costa G. Storie di salute in una grande città, 1998) Uomini 30-59 anni Donne 30-59 anni

28. Investire nelle donne Impatto di una loro migliore educazione e nutrizione sulle famiglie Source: Commission on social determinants of health, 2007 I determinanti della salute 04/10/2014 Titolo Presentazione Pagina 28

29. Alimentazione Prevalenza di diabete http://www.worldmapper.org/display.php?selected=239

30. L’inchiesta Deadly Diet del Wall Street Journal Un immigrato da Porto Rico: “Non posso permettermi di comprare ai bambini vestiti e scarpe costosi,…ma col cibo è più facile, così li lascio mangiare tutto quello che vogliono. Stiamo bene quando frequentiamo i fast food, ci sentiamo americani, sentiamo che siamo qui ed apparteniamo a questo paese.” Un diciassettenne del New Jersey: mangiare al fast food è un modo per mostrare agli altri le proprie condizioni finanziarie. Un membro di una gang ispanica: “I ragazzi qui non vogliono mangiare le cose preparate dalla mamma, sono stanchi di questa cucina, sempre riso e fagioli. Io volevo vivere la vita di un uomo. Il fast food ti fa guadagnare status e rispetto.

32. The big idea Editor’s Choice, The big idea, BMJ, 312, 1996, 7037 La grande idea è che i livelli di mortalità e di salute in una società sono influenzati non tanto dalla sua ricchezza complessiva, quanto dalla maniera in cui tale ricchezza è distribuita. Quanto più uniforme è la distribuzione della ricchezza, tanto migliori sono le condizioni di salute della popolazione.

33. I problemi sanitari e sociali sono peggiori nelle società più diseguali Wilkinson R, Pickett K. La misura dell’anima. Feltrinelli 2009

34. Condizioni di lavoro CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World HealthOrganization.

35. Condizioni di vita e di lavoro “Il pagamento avviene sempre in ritardo, a volte aspetto fino a 40 giorni. Non siamo trattati bene, ci fanno fare il lavoro più difficile senza vestiti di protezione, ci pagano poco e addirittura qualcuno non paga per niente e… non possiamo fare nulla". “Qui stiamo malissimo: senza acqua, luce, andiamo in bagno in mezzo allo sporco, spesso non abbiamo da mangiare e durante l'inverno rischiamo di morire di freddo. Abbiamo veramente bisogno d'aiuto. Vivendo in queste condizioni non riesco ad immaginare d'avere un futuro."

36. Status syndrome

37. “ In tutto il mondo le persone vulnerabili e socialmente svantaggiate hanno un minore accesso all’assistenza sanitaria, si ammalano di più e muoiono prima rispetto a chi ha una posizione sociale più privilegiata. Queste diseguaglianze sono in crescita, nonostante la ricchezza globale e il progresso tecnologico non siano mai stati così grandi.”

38. “…il termine <<disuguaglianze sociali nella salute>> denota sistematiche, evitabili e rilevantidisparità nello stato di salute tra differenti gruppi socioeconomici all’interno della popolazione...“. Le disuguaglianze: una definizione M. Whitehead, 1998

39. Diseguaglianze e iniquità nella salute Accettabili Variazioni biologiche, naturali. Comportamenti che danneggiano la salute, scelti liberamente, come la partecipazione a certi sport. Il temporaneo vantaggio di un gruppo su un altro, quando quel gruppo adotta per primo un comportamento “virtuoso” (purchè gli altri gruppi abbiano la possibilità di recuperare il terreno). Non Accettabili Comportamenti che danneggiano la salute, quando il grado di scelta dello stile di vita è fortemente condizionato. Esposizione a condizioni di vita e di lavoro stressanti e dannose per la salute. Barriere nell’accesso ai servizi sanitari e ad altri servizi pubblici. Mobilità sociale dovuta alla salute: la tendenza delle persone malate a scendere nella scala sociale. G. Maciocco, 2005

40. Quali diseguaglianze di condizioni reali di salute di percezione dello stato salute / del bisogno di cure di espressione della domanda di offerta e accessibilità ai servizi a parità di domanda espressa di appropriatezza delle prestazioni / di qualità ed efficacia delle prestazioni Perucci CA, 2005

41. Nella salute Nell’assistenza sanitaria Diseguaglianze Tra nazioni All’interno di una nazione G. Maciocco, 2005

42. “Le prove scientifiche disponibili confermano che le più forti cause di diseguaglianze di salute sono esterne al sistema sanitario. Fatto non sorprendente, dato che non più del 20% 1 degli attuali livelli di salute è attribuibile agli interventi di diagnosi, cura e riabilitazione, quindi ai sistemi sanitari“. Sistema sanitario e disuguaglianze di salute Perucci CA, 2004 1Tarlov AR. Social determinants of health. The sociobiological translation. In: Blane D, Brunner E, Wilkinson R (eds), Health and social organisation. Londra, Routledge, 1996

43. DISEGUAGLIANZE SOCIOECONOMICHE E MORTALITÀ NEI CIMITERI DI GLASGOW (G. Davey Smith,1992)

44. Nella salute All’interno di una nazione Diseguaglianze Under-5 mortality rates by socioeconomic quintile ofthe household for selected countries

45. Nella salute All’interno di una nazione Diseguaglianze Speranza di vita alla nascita in Canada e USA (Bianchi e Neri) – 1850-2000 Canada (Total) USA (White) USA (Black)

46. LA SALUTE È ASSOCIATA ALLE DIFFERENZE DI REDDITO ESISTENTI ALL’INTERNO DELLE SOCIETÀ E NON A QUELLE ESISTENTI TRA LE SOCIETÀ (NdR= se ricche)

47. L’ASPETTATIVA DI VITA È MAGGIORE NEI PAESI PIÙ EGUALITARI

48. MORTALITÀ INFANTILE PIÙ ELEVATA NEI PAESI PIÙ DISEGUALI

49. ISTERECTOMIA PER LEIOMIOMA UTERINO E POSIZIONE SOCIOECONOMICA. ROMA (Materia E, JECH 2002)

50. MIGLIORE ISTRUZIONE NEI PAESI EGUALITARI