Pena y duelo

1. Pena y duelo Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2. Generalidades… • Todos los psiquiatras se encuentran con pacientes que han experimentado la muerte de un ser querido • Estas pérdidas a menudo son bastante traumáticas y dolorosas y pueden precipitar secuelas psicológicas y médicas las cuales podrían requerir intervención • Comprender los efectos de la muerte en los supervivientes puede ser un elemento crucial para asesorar al paciente

3. ¿Qué es la pena? • La pena comprende las innumerables respuestas psicológicas, fisiológicas y de comportamiento que acompañan al ser humano al conocer una pérdida irrevocable, como la pérdida actual de un amigo íntimo o familiar • Es una extraordinaria y poderosa emoción

4. ¿Cómo se manifiesta? PsicológicasFisiológicas Insensibilidad o disociación Descargas autonómicas: Sensación de pérdida gastrointestinales, Angustia, Enfado cardiovasculares, Ansiedad y miedo respiratorias, Culpabilidad neuromusculares Apatía Insomnio Regresión Agitación Añoranza Anorexia Imágenes intrusas Desorganización cognitiva Distracción y Alucinaciones

5. ¿Qué efectos psicológicos tiene? • Las secuelas psicológicas incluyen: Las experiencias de angustia y daño emocional acompañado por llanto, sentimientos de pérdida y añoranza de la persona que ha fallecido Sentimientos de rabia o culpabilidad Periodos transitorios de insensibilidad, shock, o incredulidad

6. Efectos… • Cuando la pérdida no se registra emocionalmente:  Un sentimiento de apatía o pérdida de rumbo, ansiedad y miedo  intrusión de imágenes de dolor y recuerdos, especialmente si la naturaleza o curso de la muerte ha sido traumático para el superviviente  desorganización cognitiva

7. Efectos…  Desde el punto de vista de la conducta, los supervivientes frecuentemente buscan evidencias de que sus seres queridos están todavía vivos  Pueden tener múltiples alucinaciones sensoriales sobre el difunto, muy a menudo notan su presencia  También incluyendo alucinaciones auditivas, visuales,táctiles y olfatorias

8. Efectos… • Muchas de estas personas afligidas intentan aislarse ellas mismas de los contactos sociales, porque son demasiado dolorosos debido a los recuerdos que estos evocan • Evitan discutir sus pérdidas o confrontar mundanas experiencias de la vida o posesiones del difunto que les pueden desencadenar angustia

9. Efectos… • La suma de estas poderosas emociones y esquemas cognitivos a menudo les llevan a la regresión: • Estado emocional en el cual la persona apenada se siente arrollado, fuera de control, indefenso y como un niño con alta dependencia

10. ¿Qué respuestas psicológicas son comunes? • Las respuestas psicológicas ocurren frecuentemente, a menudo como reacción ante un recuerdo de lo perdido • Adoptan la forma de repentinas descargas autonómicas con síntomas agudos que reflejan el dolor de la pena: • Dolor de pecho, (“dolor de corazón”) • Dolor gastrointestinal(“como un cuchillo en la barriga”) • Disnea • Parestesias

11. Respuestas psicológicas… • Palpitaciones • Vértigo • Nauseas • Temblores y otros • De forma aguda pueden mostrar: • Hipercortisolismo • Trastornos del sueño y el apetito • y continuos aumentos de la respuesta autonómica

12. ¿Son todas las pérdidas iguales? NO • Aunque la palabra pena generalmente se reserva para los sentimientos y comportamientos asociados con la muerte • El mismo tipo de reacción se ve después de cualquier pérdida considerada importante de forma individual • Ejemplos son: Abortar, perder el trabajo, caer enfermo, minusvalía, amputación, perder la casa, o el divorcio

13. ¿Son todas…? • De hecho, el divorcio, especialmente cuando están implicados niños dependientes, puede llevar a alguien a las más tumultuosas y persistente reacciones de pena • A veces, la pérdida de algo trivial para un observador externo, como la muerte de tu mascota favorita o una celebridad favorita, o perder un objeto con valor sentimental, viene seguida por una severa reacción de pena • Porque la pérdida tiene un significado desproporcionado.

14. ¿Son todas…? El significado de estas pérdidas, intensidad de la pena, y la manera que al final las personas hacen frente a los cambios en sus vidas varia de una persona a otra

15. ¿Qué es el duelo? • El duelo es un aspecto importante de todas las reacciones de pena • Un conjunto de experiencias prescritas las cuales incluyen un plazo de tiempo y una serie de comportamientos, rituales, y cumplimientos que reflejan puntos de vista de religión o cultura dadas acerca del significado de la vida o la muerte y el rol individual de cada superviviente dentro de este contexto

16. El duelo… • Las costumbres de luto pueden ser estrictamente definidas: • La viuda debe vestirse de negro y evitar cortesías por un año • Los servicios del funeral y recuerdos deben contener ciertos elementos • Las oraciones para el difunto son dichas en ocasiones particulares • Algunas experiencias de pena, como alucinaciones, pueden ser más aceptadas o incluso deseables en ciertas culturas

17. El duelo… • En la mayoría de los casos, tradiciones no estandarizadas dictan las decisiones y comportamiento de los supervivientes • Hay unas cuantas comunidades donde los hombres viudos y las mujeres son escudriñadas o controladas • Creencias religiosas individuales pueden dictar algunas decisiones, pero la mayor parte, el luto esta envuelto hacia una experiencia individualizada y relativa

18. ¿Qué es la pena patológica? • La pena patológica es un termino usado comúnmente de difícil definición • Hace referencia a aquellos pacientes cuya pena es ausente o excesivamente intensa o prolongada • También se refiere a situaciones donde los pacientes apenados desarrollan enfermedades médicas o psiquiátricas • Pese a que se siguen hallando referencias para la pena patológica, este no es un concepto útil

19. Pena patológica… • El espectro de respuestas estipuladas de pérdida es enorme • La pena de algunas personas es limitada en términos de sus respuestas emocionales y secuelas • Otros están apenados profundamente por mucho tiempo • Además, particularmente en la muerte del cónyuge o hijo, los supervivientes probablemente continúan manifestando elementos de pena intermitentemente durante toda su vida

20. Pena patológica… • Algunos individuos son vulnerables a desarrollar enfermedades médicas y psiquiátricas en el contexto de una pena • Estas enfermedades no constituyen penas patológicas, pero la vulnerabilidad idiosincrática ( genética y desarrollo), son expresión de un punto de un enorme estrés

21. ¿Cuanto tiempo dura la pena? • Hay una gran variabilidad en el curso de la pena • El determinante más importante de la duración y la intensidad de la pena es la proximidad de la relación entre el fallecido y el superviviente • Como de importante era esa persona en la vida emocional del superviviente

22. ¿Cuanto tiempo…? • En la proximidad de la relación, un periodo agudo de pena puede durar desde unas cuantas semanas hasta varios meses y una pena prolongada puede durar años • Si estas penas extensas o persistentes, intensas durante un año o más después de la muerte se ha de considerar la posibilidad de una depresión mayor

23. ¿La pena acaba? • Lo más común y la forma clínica normal de prolongarse la pena es que se da de forma intermitente durante varios años o para siempre • Una persona que ha perdido a su hijo puede experimentar momentos de agudización de esta pena cada vez que el o ella escuchen el nombre del niño, en ocasiones especiales (cumpleaños, vacaciones, aniversarios…) o cuando ven la foto del niño • Esta pena, a menudo hace referencia a reacciones de aniversario, normalmente son efímeras y se disipan en minutos

24. ¿La pena acaba? • Lo mismo pasa cuando el médico indaga en las emociones de la pérdida de algún paciente • Es un error pensar que la pena se “resuelve” en el sentido de que desaparece o se va lejos • En la mayoría de personas, la pena es circunscrita y suprimida, sólo reemerge como respuesta a un desencadenante familiar

25. ¿Qué relación hay entre la pena y la depresión? • La pena aguda representa uno de los paradigmas más poderosos para el modelo de estrés de las enfermedades médicas, incluyendo las enfermedades psiquiátricas • La muerte de alguien querido es probablemente el más profundo e intenso factor estresante con el que la mayoría de personas se puede encontrar

26. ¿Qué relación. …? • Estudios repetidos han demostrado la asociación entre la pena y el desarrollo de numerosas trastornos médicos relacionados con el estrés: • Enfermedades del corazón • Cáncer • Resfriado común • Las personas afligidas son más vulnerables de padecer síndromes psiquiátricos, especialmente depresión

27. Arteroesclerosis Enfermedad cardiovascular corazón Individuos vulnerables (predisposición genética, antecedentes, poca salud e inadecuado soporte social Depresión, pánico, TEPT cerebro Úlcera duodenal, colitis ulcerosa Tracto GI Cáncer Médula ósea

28. ¿Qué relación. …? • Históricamente, las personas afligidas, sus familias, y los médicos adoptaban la posición de que la pena es “depresión” y que el “duelo” y la “melancolía” son fenómenos inseparables • Ninguno se sorprende cuando un superviviente está deprimido; porque está visto como algo normal o natural

29. ¿Qué relación…? • Por consiguiente, los médicos muestran menos entusiasmo en tratar un trastorno que de lo contrario podría ser objeto de una terapia • En algún momento durante el primer año después de la muerte del esposo/a, el 30-50% de los viudos y viudas reúnen criterios para un episodio de depresión mayor

30. ¿Qué relación. …? • Reconociendo la ubicuidad de los síntomas depresivos en la pena, el DSM-III y el DSM-III-R introduce el término "duelo no complicado” para demarcar los síndromes depresivos que ocurren en un corto plazo de tiempo después dela muerte de un amigo íntimo o pariente de el trastorno de depresión mayor

31. ¿Qué relación. …? • El duelo no complicado no se considera enfermedad • Como las depresiones a menudo son persistentes, pueden asociarse con una morbilidad importante • Además, el DSM-IV cambia el término de duelo no complicado por el de “duelo”, sugiriendo que sólo los síndromes de depresión leve que empiezan y acaban en menos de 2 meses después de la muerte pueden considerarse “normal”

32. ¿Pueden distinguirse la pena y la depresión? • Aunque las manifestaciones de la pena aguda frecuentemente imitan y se solapan con la depresión, se pueden distinguir por la cualidad intermitente y por los factores que las desencadenan así como por la cualidad autónoma de los síntomas de la depresión • Muchos síntomas de depresión ocurren simultáneamente la mayoría del tiempo, durante al menos 2 semanas • La implacable anedonia es común en la depresión pero menos frecuente en la pena no complicada por depresión mayor

33. ¿Pueden distinguirse …? • El DSM-IV muestra una lista de varios factores adicionales que deben alertar al médico de que una depresión mayor está presente • Estos incluyen: Culpabilidad no asociada con la muerte Preocupación por la muerte del ser querido Preocupación melancólica por lo inútil Marcado retraso psicomotor Prolongado y marcado deterioro funcional Alucinaciones que involucran al fallecido

34. ¿Cuál es la diferencia entre duelo y melancolía? DEPRESIÓN NORMAL DEL DUELO (DSM-IV) EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR

35. ¿Cuál es la diferencia…? DEPRESIÓN NORMAL DEL DUELO (DSM-IV) EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR

36. ¿Están intrínsecamente conectadas la pena y la depresión? • Sí, otro elemento complicado en la relación entre pena y depresión es que la depresión recrudece la pena • Los estados depresivos tienen tendencia a exacerbar las previas experiencias de pena • Los pacientes con una depresión mayor el foco de la cual es el final de una relación, o la muerte de alguien importante en sus vidas, no son infrecuentes

37. ¿Están intrínsecamente conectadas…? • Estas pérdidas pueden haber ocurrido hace años • Esta presentación a menudo lleva al médico a creer que el episodio depresivo es una manifestación de “una pena no resuelta” y empieza a focalizar el tto en la pena • Debemos recordar que las penas no se resuelven, sólo se calman, la correcta evaluación revelaría que la pena es la manifestación de la depresión • Esta se podrá calmar sólo cuando se trate la depresión • En esta escenario, la depresión engendra pena, en lugar de conservarla

38. ¿Deberían las personas apenadas ser tratadas con psicofármacos? • Depende. La pena en si misma es una respuesta normal ante la pérdida • A veces, la gente se siente inundada por el poder de las emociones • A menudo las personas se automedican, permitiendo la exposición a los estímulos que les evocan angustia y después evitándolos cuando estos sean demasiados

39. ¿Deberían…? • Las personas aprenden lo que es doloroso de los que no lo es, que actividades pueden hacer sin peligro y cuales son peligrosas como desencadenantes de su pena • Para aquellos que experimenten este tipo de estrés, no está indicado la medicación a pesar de que se perciba que el paciente la necesita para aliviarse • Sin embargo, hay excepciones

40. ¿Deberían…? • Cuando los síntomas de ansiedad relacionados con la pena se expresan de forma tan continua que interfieren con las cognición y otras funciones de la vida de una forma importante • Se considera el uso de benzodiacepinas • La medicación también es una opción en pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollar o exacerbar una depresión mayor o trastorno de ansiedad

41. ¿Deberían…? • Usualmente, las benzodiacepinas son usadas durante periodos relativamente cortos • Cuando desarrollan trastornos del sueño,una intervención durante un corto periodo de tiempo con fármacos puede ser útil • Los fármacos serían: Hipnóticos Ansiolíticos de corta duración Bajas dosis de antidepresivos sedantes (ej.trazone, 50 mg)

42. ¿Deberían…? • Un trastorno de sueño persistente y continuo con las características de insomnio temprano, medio o tardío pueden ser indicativos de el comienzo de una depresión mayor • Entonces se requerirá una monitorización más acotada y el posible uso de antidepresivos a dosis estándar • La depresión es infra-diagnosticada y a menudo infra-tratada incluso cuando se ha diagnosticado

43. ¿Deberían…? • Históricamente, los médicos eran renuentes a tratar la depresión de duelo de forma agresiva, sintiendo que tratando este tipo de depresión se interfería con la pena normal y con la propiedad restauradora de la naturaleza • Sin embargo, la depresión es depresión, sin tener en cuenta el contexto en el cual aparezca o la racionalidad existente de su precipitación • La depresión acarrea con una importante morbilidad, tanto médica como psicológica

44. ¿Deberían…? Se debe tratar de forma agresiva de la depresión mayor , incluso si esta aparece en el contexto de un duelo

45. ¿Cómo se puede asesorar al desconsolado para que vaya más allá de su pérdida? • No puedes o no debes intentarlo • La muerte de un esposo o hijo o hermano es para siempre, y los elementos de pena del superviviente también perdurarán para siempre • Las personas sanas encuentran diferentes vías para hacer frente con sus pérdidas y penas • Uno de las vías más “humanas” para ocuparse de la pérdida es mitigar contra esta manteniendo el ser querido vivo • Es normal y sano para los supervivientes mantener una relación con el difunto

46. ¿Cómo se puede asesorar…? • Los supervivientes frecuentemente sienten que la persona querida está con ellos, protegiéndoles • No es infrecuente que las viudas establezcan conversaciones con su marido muerto o les pidan consejos • Un fenómeno similar ocurre en personas sanas cuyas percepciones sensoriales son altamente dirigidas a mantener sus seres queridos vivos • Conforme pasa el tiempo el sentimiento real de que la presencia de sus seres queridos les envuelve en una sentimiento emotivo y creen tener la persona en un trocito de su corazón

47. ¿Cómo se puede asesorar…? • Las cualidades de la persona fallecida pueden incorporarse en la identidad del superviviente • Cuidar las posesiones y recuerdos mantienen al fallecido vivo para aquellos que físicamente lo han perdido • El importante vínculo emocional no desaparece cuando nuestro ser querido muere • Los médicos deben aprender a apreciar esas conexiones, respetarlas e incluso sostener conversaciones acerca de estas

48. ¿Cómo se puede asesorar…? • Para los supervivientes la vida se les va, lo más confortable es establecer una manera emocionalmente viable de sufrir sus relaciones con el fallecido • Además, a un individuo desconsolado no le es de ayuda que le convenzamos de que “se vaya” o de que olvide al ser querido • En cambio, ha de saber que nos preocupamos por él • Escúchales cuando ellos quieran hablar • Ofréceles la perspectiva de alguien que se identifica con el dolor y que menudo prolonga el curso de la pena • Esta listo para dar un paso cuando, y si, una depresión mayor u otra complicación psiquiátrica se desarrolla

49. ¿Qué otros problemas comunes se dan en los desconsolados? • Frecuentemente, problemas relacionados con las reacciones de los demás ante la pena • Los amigos y la familia pueden ser incapaces de controlar la pena y pueden eludir a los desconsolados, o cuando están con ellos, se oponen a que expresen lo que sienten • Las personas apenadas pueden sentirse aisladas, debido a su renuencia a imponer su propio sufrimiento a los demás

50. ¿Qué otros problemas comunes …? • Al mismo tiempo buscan proximidad y confort con los demás que sienten la pena y con los que ellos sienten un vínculo común • Por esta razón, introducirse en un grupo de soporte a los desconsolados normalmente es útil • Una preocupación característica es la dificultad que tienen los médicos y los terapeutas para poder tratar con los afligidos, particularmente con aquellos que están en la más aguda pena