Case 3 Fordøjelsessystemet Galdesten s52

1. Case 3FordøjelsessystemetGaldestens52

2. Agenda Indledning Lever Galdeblære Pancreas Analyseparametre

3. Præsentation af case En kvinde på 55 år er blevet indlagt efter 2 dages mave-smerter og feber. Hun er overvægtig, svedende samt lidt bleg. Hun klager over smerter under højre ribbenskurvatur. Symptomer: • For 7 år siden: anfald af smerter i øverste højre del af maven, kvalme og opkast. • For 5 år siden: lignende anfald efter et fedtrigt måltid mad. • 3 dage før indlæggelsen: alvorligt anfald med voldsomme smerter, lys afføring og mørk urin.

5. Lever To hovedlapper • Livsnødvendigt organ • Styrer kroppens glucosebalance • Interfererer med mange stoffer • Producerer galde • Producerer kolesterol • Producerer plasmaproteiner • Producerer koagulationsfaktorer

6. Hepatocytter, Sinusoider, Makrofager, Galdegange

8. Leverbiopsi

9. Galdevejene Leveren  Galdeveje  Galdeblæren  Galdeveje  Fælles udførselsgang med pancreas  Duodenum ( retur til lever).

10. Galdeblære • Funktion • Oplagre og opkoncentrere galden • Efter et måltid trækker galdeblæren sig sammen. • Hormonet CCK • Kontraherer galdeblæren, dermed udtømmes galden.

11. Galdesyre og -salte • Galdens indhold • Dannelse af galdesyre • Galdesyren bindes til aminosyrer → galdesalte • Fosfolipider og kolesterols betydning.

12. Galdesaltes funktion

13. Galdesten: Ætiologi Galdesten opstår næsten altid i galdeblæren. Galdesten (cholelithiasis) dannes, oftest når galden indeholder for meget kolesterol, eller når trykket bliver for stort. Starter oftest som kolesterol-krystaller, der binder galdens indholdsstoffer.

14. Galdesten: Patoanatomi

15. Galdesten :Forekomst Det er estimeret, at ca. 450.000 danskere har galdestenssygdom. Galdesten 2-3 gange hyppigere hos (især overvægtige) kvinder end hos mænd.

16. Galdesten : Patogenese Galdesten kan give komplikationer : choledocholithiasis (sten i galdevejene) og cholecystitis (Infektion i galdeblæren). Sten i galdevejene kan aflukke galdens passage til duodenom og medføre forskellige symptomer

17. Sten i udførselsgang Symptomer: - Anfaldsvise smerter under højre ribbenskant Gulfarvning af huden og af øjnene Brunfarvning af urinen og lysere fæces Fedt og fedtopløselige vitaminer vil ikke kunne optages i tarmen.

18. Cholecystitis Infektion i galdeblæren opstår næsten altid som følge af sten i galdevejene. - Ophobning af galde i galdeblæren skaber kemisk irritation i galdeblæren. - Galdeblærens vægge fortykkes og svulmer op.

19. Cholecystitis (100X): histologisk • fibrose og ophobning af lymfocytter og plasmaceller. • Hvis trykket i galdeblæren har været forhøjet, dannes der ofte udposninger af • slimhinde i eller gennem tunica muscularis.

20. Pancreas Endokrin del Langerhanske øer Hormoner Exokrin del Bugspyt Fordøjelsesenzymer

21. Udsnit af pancreas • Lobuli opdelt af binde- vævsseptre • Exokrine acini • Udførselsgange • Langerhanske øer

22. Pancreatitis • Definition Det er en kronisk lidelse med betændelsesforandringer og arvæv i bugspytkirtlens væv og udførselsgange. Sygdommen kan optræde akut eller udvikle sig over længere tid til kronisk pancreatitis.

23. Pancreatitis • Ætiologi • Høj alkoholforbrug (gennem flere år) • Galdesten (kan blokere galdeblærens og bugspytkirtlens fælles udførsels-gang til duodenum for galde og pancressekret) • Arvelig bugspytkirtelbetændelse. • Cystisk fibrose (sejslimsygdom)

24. Pancreatitis • Patogenese Ved pancreatitis aktiveres så meget trypsinogen til aktivt trypsin, at trypsinhæmmers kapacitet bliver nedsat. Desuden aktiveres proteinspaltende enzymer i kirtlen, der udløser selvfordøjelse, autodigestion. Dette medfører ødelæggelse af kirtlen og mindre produktion af sekret. Pancreas og den endokrine del kan også skades; det medfører insulinmangel og diabetes.

25. Analyseparametre

26. B-hemoglobin(Fe), stofk • Baggrund: - Undersøgelse af blodprocenten. • Aanlyseprincip: - Hgb (Fe2+) → Hgb (Fe3+) Methemoglobin Hgb (Fe3+) + hydrofil gruppe fra SLS → SLS-Hgb - Tilsættelse af sulfolyser. - Fotometrisk måling ved 555 nm. • Konklusion: - Ingen indre blødning.

27. B-Thrombocytter, antalk • Baggrund: - Undersøgelsen af om der er en blødning. • Analyseprincip: • Fortyndet prøvemateriale pumpes ud i et kegleformet flowkammer. • Størrelse og koncentration registreres. • Signalerne omsættes til antal thrombocytter × 109/L • Konklusion: - Ingen indre blødning.

28. (B)Lkcs-Leukocytter (differentialtælling). Antalfr & B-leukocytter, antalk. • Baggrund: • Leukocytter: Undersøgelse for, om der er en infektion i kroppen. • Neutrofile granulocytter: Infektion pga en bakterie eller irritation. • Lymfocytter: Infektionen skyldes mikroorganismer. • Monocytter: Bekæmpelse af infektion med makrofager. • Aanalyseprincip: • Prøvemateriale tilsættes et specifikt reagens. • Pumpes ud i en speciel flow celle. • Laserstråle i mod cellen og modtages af et fotomultiplikatorrør. • Måles ved 640 nm. • Omsættes til elektriske impulser. • Konklusion: - Akut infektion/inflammation. B-leukocytter, antalk.: 14,5 . 109/l – Ref int: [3,0-9,0 . 109/l] => ↑ Neutrofile: 0,85 - Ref. Int: [1,8-7,4 . 109/l] => ↓ Lymfocytter: 0,12 [0,7-4,8 . 109/l] => ↓ Monocytter: 0,03 - Ref. Int: [≤ 1,1 . 109/l] => Norm

29. S-Bilirubiner, stofk. Dannes i det retikuloendoteliale system Konjugeres i leveren Direkte substratreaktion: Syre Bilirubin + diazoniumion → Azobilirubin Azobilirubin proportional med den totale bilirubinkoncentration. Måles fotometrisk.

30. S-Basisk phosphatase, enzk. Findes i næsten alle væv Begrænset viden om de fysiologiske funktioner Enzymatisk analyseprincip: BASP AMP + 4NPP→ 4-nitrofenoxid-AMP-fosfat Hastigheden, hvormed 4-nitrofenoxid dannes, er direkte proportional med aktiviteten af BASP. Bestemmes ved at måle absorbansstigningen.

31. S-α-Amylase, enzk Amylase generelt • Pancreas enzym • Katalyserer hydrolysen af stivelse stivelse → dekstriner + maltose + evt. glucose Princippet bag: S-α-Amylase (pancreas enzym), enzk. Den kemiske reaktion: 1. reaktion: α-amylase Ethyliden-G7-PNP + H20 Ethyliden-G3,4,5 + G2,3,4-PNP 2. reaktion: α-glukosidase G2,3,4-PNP + H2O p-nitrofenoxid + glukose Måleprincip: selektiv enzymatisk, kolometrisk analyse. Måleresultater: Forhøjet værdier: kan ses ved akut pancreatitis, mens kun let forhøjet værdier f.eks. kan forekomme ved cholelithiasis. Nedsatte værdier: Ses ved eksempelvis pancreasinsufficiens og kronisk pancreatitis. Substrat Patient materiale Målestof

32. S-Lipase, massek. Lipase generelt • Pancreas enzym • Katalyserer spaltningen af triglycerider triglycerider → diglycerider → monoglycerider + fedesyrer Princippet bag: S-Lipase, massek. Den kemiske reaktion: 1. reaktion: Lipase 1,2-O-dilauryl-rac-glycero-3-glutarsyre-(6-methyl-resorufin)ester 1,2-O-dilauryl-rac-glycerol + glutarsyre-(6-methyl-resorufin)ester 2. reaktion: glutarsyre-(6-methyl-resorufin)ester glutarsyre + methylresorufin Rødlig farve Måleprincip: enzymatisk, kolometrisk analyse. Måleresultater: Forhøjet værdier: kan ses ved akut pancreatitis og kronisk pancreatitis. Substrat Patient materiale Målestof

33. S-γ-Glutamyl-transferase, enzk • Enzym der katalyserer overførsel af glutamylgrupper mellem peptider og aminosyrer samt transport af aminosyrer ind i cellerne. • Enzym der især syntetiseres i lever- og nyrevæv, samt pancreas, prostata og testiklerne. • Analyseprincip • Enzymatisk hastighedsmetode ved reflektometri

34. S-Alanin-aminotransferase, enzk • Er et enzym, der overfører en aminogruppe fra en aminosyre til en ketonsyre. • Findes i store mængder i lever- og nyrevæv og ved leverskade afgives ALAT til blodbanen. • Findes i høj aktivitet i galde. • Halveringstiden for ALAT er 36 timer. ALAT L-alanin + 2-oxoglutarat Pyruvat + L-glutamat LDH Pyruvat + NADH + H L-laktat + NAD+

35. S-Aspartat-aminotransferase, enzk • Et enzym, der overfører en aminogruppe fra en aminosyre til katonsyre. • ASAT ses i lever, nyre, hjerte- og skeletmuskelatur samt erytrocytter. • Halveringstid for ASAT er 12 timer.

36. Koagulationsfaktorer • K-vitamin • Mangelfuld fedtabsorption medfører vitamin K mangel. • Koagulationsfaktorer • Protrombin • II , VII og X

37. Koagulationssystem Det indre aktiverings-system Udløses af faktor XII når blodet kommer i kontakt med kollagenfibre i beskadiget kar, eller når blodet kommer i kontakt med væggen i et glas. Det ydre aktiverings-system Udløses af vævsfaktor ( FIII ) fra beskadiget celler i en karvæg.

38. Analyseprincippet bag faktor II, VII og X • Blande citratstabiliseret plasma + vævsekstrakt (faktor III, Tissue factor, phosphorlipider) + citratbuffer (Ca2+) + adsorberet bovinplasma. • Citratplasma + reagens inkuberes ved 37 C, og tiden måles.

39. Nedsat produktion af koagulationsfaktorerne i levercellerne og mangelfuld absorption af K-vitamin medfører øget blødningstendens. Øget produktion af koag. faktorerne kan  thrombo-embolisk episoder(thrombocytprop).

40. U-bilirubiner, arb. stofk • Kvalitativ bestemmelse • Stix • Referenceintervaller Neg: 0 Pos: gradueres fra let (+ eller 1) til kraftig (+++ eller 3)  leversygdom eller obstruktion af galdeveje. => der findes konjugeret bilirubin ved forhøjet serum-bilirubin.

41. dF-Lipid(carboxylat), stofm Analyseprincip: Kvantitativ bestemmelse med døgnopsamling; siger noget om pancreas’ funktion & om galdevejene er spærret. Fedt i fæces

42. dF-Lipid(carboxylat), stofm • Syren opløses i alkohol (ethanol) hvorefter det kan titreres med en vandig base. En indikator kan tilsættes (f. eks. phenolphthalein) eller et pH meter kan anvendes. • Hvis vi bruger en indikator ses en farveskift når der er lige så meget af syre og base. • Hvis et pH meter anvendes får man en kurve som neden-stående.

43. dF-Lipid(carboxylat), stofm • Referenceinterval < 150 mmol/kg (svarende til ca. < 25 mmol/døgn • Fortolkning • Ved lever- og galdevejssygdomme, tarmsygdomme og især pancreasinsufficient ses forhøjede værdier og ved indtagelse af et meget fedt eller fiberrig kost ses let forhøjede værdier.

44. Ultralyd • Høj sensitivitet og specificitet for galdeblæresten • Sten i galdeblæren og udvidelse af galdegangene.

45. Galdevejsscintigrafi Formål: - galdeblærefunktionen - galdeafløb. Indikation: - nedsat galdeblærefunktion - galdelækage efter operation - akut/kronisk cholecystit - tilbageværende gener efter operation hvor galdeblæren er blevet fjernet. Princippet bag: 99mTc + HIDA (derivater af iminoieddikesyre) = 99mTc-HIDA - hurtig udskillelse - uforandret form - dynamisk til statisk billedserie Undersøgelsen: - patienten fastende - patienten injiceres intravenøst - billedoptagelse Varighed: - Undersøgelsen varer i 1-1,5 time i alt.