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Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen

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Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen

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  1. Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen PD Dr. Dr. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

  2. 1. Migränekriterien • Diagnostische Kriterien • Einseitig • Pulsierend • Mittlere bis starke Intensität • Verstärkung durch körperliche Aktivität • Photophobie und Phonophobie • Übelkeit und/oder Erbrechen • Zeitmuster Wenigstens 5 Attacken 4-72 Stunden Dauer } 2/4 } 1/2

  3. Migräneaura • Eines oder mehrere zentrale Symptome (visuell, sensorisch, aphasisch, motorisch) • Entwickelt sich über >4 min • Dauert bis zu 60 min • Symptomfreies Intervall zwischen Aura und Kopfschmerzen

  4. Migräne: Therapie • Attackenbehandlung • Antiemetikum • NSAR • Triptan • Im Notfall: Sumatriptan s.c., Lysin-ASS i.v., Steroide • Prophylaxe • 1. Wahl: Betablocker, Flunarizin, Valproat, Topiramat • 2. Wahl: ASS, Amitriptylin • 3. Wahl: z.B. Magnesium, Riboflavin, Petadolex • Nicht-medikamentös • Entspannungsverfahren • Verhaltenstherapie incl. Biofeedback

  5. Migräne: Akuttherapie I • Stratifiziertes Vorgehen • Erste Wahl: NSAR • 10 min vorher Antiemetikum (Metoclopramid, Domperidon) • Hochdosiert und frühzeitig

  6. Migräne: Akuttherapie II • Zweite Wahl: Triptan • 7 verschiedene Triptane auf dem Markt • Kriterien für Auswahl eines Triptans: • Wirksamkeit • Nebenwirkungen • Recurrence • Applikationsform • Preis • Mehrere Triptane ausprobieren • Empfohlene Dosierungen beachten

  7. Attackenbehandlung im Notfall Schwerste Migräneattacke / Status migränosus: • Triptan, bei Bedarf Sumatriptan 6 mg s.c. • Lysin-ASS 1000 mg i.v. • Metamizol 500-1000 mg i.v. • Antiemetikum i.v. • Steroide i.v.

  8. Migräneprophylaxe: Indikationen • Mehr als 2-3 Attacken pro Monat • Sehr beeinträchtigende Aura • Akutmedikation nicht befriedigend wirksam • Sehr starke Begleitsymptome

  9. Migräneprophylaxe I • Mittel der ersten Wahl: • Betablocker: Propranolol bis 160 mg Metoprolol bis 200 mg • Flunarizin 10 mg • (Valproat bis 1.800 mg) • (Topiramat bis 200 mg) • Mittel der zweiten Wahl: • (Valproat) • (Topiramat) • ASS 300 mg oder Naproxen bis 500 mg • Amitriptylin bis 75 mg

  10. Migräneprophylaxe II • Medikamente mit noch ungeklärtem Stellenwert • Magnesium >600 mg • Riboflavin 300 mg • Petadolex • Mutterkraut • Coenzym Q

  11. Migräne: nicht-medikamentöse Therapie • Evidenzbasiert: • Ausdauertraining • Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) • Biofeedback • Kognitive Verhaltenstherapie • Nachgewiesen unwirksam: • Homöopathie • Psychophonie • Amalgamentfernung

  12. Migräne im Kindesalter I • Prävalenz 5% • Ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis (Jungen mit guter Prognose) • Häufig abdominelle Symptome im Vordergrund • Semiologie wie bei Erwachsenen bis auf kürzere Attackendauer • Nach Kurzschlaf meist schmerzfrei

  13. Migräne im Kindesalter II • Akuttherapie: • Erste Wahl: Ibuprofen 10 mg/kg • Zweite Wahl: Paracetamol 15 mg/kg • Dritte Wahl: Sumatriptan nasal 10-20 mg • Prophylaxe: • Flunarizin 5-10 mg • Propranolol 80 mg • Nicht-medikamentöse Therapie besonders wirksam

  14. Migräne und Schwangerschaft • Migräne ohne Aura bei >70% der Frauen seltener oder gar nicht (prognostischer Faktor: menstruelle Migräne) • Signifikant häufigere Erstmanifestation der Migräne mit Aura • Akuttherapie: Paracetamol; NSAR im mittleren Trimenon • Triptane nicht zugelassen • Prophylaxe: Magnesium, Metoprolol, Fluoxetin

  15. 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp • Drei Unterformen: • sporadisch episodisch • häufig episodisch • chronisch • Mit und ohne perikraniale Schmerzempfindlichkeit • Keine auslösenden Faktoren mehr definiert • Wahrscheinlich heterogene Gruppe von Kopfschmerzerkrankungen

  16. 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp • Diagnostische Kriterien • Beiderseits • Drückend, nicht pulsierend • Leichte bis mittlere Intensität • Keine Verstärkung durch körperliche Aktivität • Photophobie oder Phonophobie • Appetitlosigkeit möglich, aber keine Übelkeit • Zeitmuster < 12 Tage/Jahr: sporadisch > 1 Tag/Monat aber < 15 Tage/Monat: häufig > 15 Tage/Monat: chronisch } 2/4 } 1/2

  17. Kopfschmerz vom Spannungstyp: Therapie • Akuttherapie mit NSAR • Prophylaxe (chronisch): • Amitriptylin(oxid) • Imipramin • Maprotilin • Nicht-medikamentös: • Entspannungsverfahren • Biofeedback • Physikalische Therapie

  18. 3. Clusterkopfschmerz und andere trigemino-autonome Kopfschmerzen • Trigemino autonomic cephalgias (TAC) • Clusterkopfschmerz • Paroxysmale Hemikranie • SUNCT-Syndrom • (Hemicrania continua) • Jeweils episodisch und chronisch

  19. TAC: ipsilaterale autonome Symptome • Einseitige (starke, periorbitale) Schmerzen mit: • Konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation • Nasale Kongestion und/oder Rhinorrhoe • Lidödem • Schwitzen des Gesichts und/oder der Stirn • Ptosis und/oder Miosis • Körperliche Unruhe oder Agitiertheit

  20. TAC: Differentialdiagnose Dauer Frequenz autonome Indometacin pro Tag Symptome ___________________________________________________________ Hemicrania cont. andauernd andauernd (+) + Cluster-KS 15-180 min 0,5-8 + - Par. Hemikranie 2-30 min >5 + + SUNCT 5-240 sec 3-200 + - Trigeminus- < 2 sec unbestimmt - - neuralgie

  21. Clusterkopfschmerz: Therapie • Akuttherapie: • Sauerstoff (100%, 7 l/min, 15 Minuten) • Sumatriptan s.c. • Prophylaxe: • Verapamil (240 mg bis Nebenwirkungsgrenze) • Steroide • Lithium • Topiramat/Valproat • Methysergid

  22. IHS-Klassifikation 2003: Gruppe 4 • Seltene (?) idiopathische (?) Kopfschmerzen • Keine strukturellen Läsionen • Keine exogenen Trigger • Cave: häufig symptomatische Formen möglich

  23. 4.1 Idiopathischer stechender Kopfschmerz • „Ice-pick“; „Jab-and-Jolts-Syndrome“ • Multilokulär Stiche von Sekunden- bruchteilen bis wenige Sekunden Dauer • Keine autonomen Begleitsymptome • Prävalenz 2%-35%

  24. 4.2 Primärer Hustenkopfschmerz • Durch Husten oder ähnliche Valsalva-Manöver ausgelöst • Dauer der Attacken zwischen 1 Sek und 30 Min • Cave: Symptomatische Formen • Arnold-Chiari-Typ 1 • Raumforderungen der hinteren Schädelgrube

  25. 4.3 Primärer Anstrengungskopfschmerz • Dauer 5 Min bis 48 Std • Hervorgerufen durch körperliche Anstrengung (fast immer Sport) • Komorbidität mit Migräne • Prävalenz zwischen 1% und 12% • Cave symptomatische Formen: • Dissektion • Subarachnoidalblutung • Veränderungen der hinteren Schädelgrube

  26. 4.4 Kopfschmerz bei sexueller Aktivität • Zwei Subtypen: • Präorgasmuskopfschmerz (dumpf, langsam zunehmend, wie Spannungskopfschmerz) • Orgasmuskopfschmerz (plötzlich, explosionsartig, wie SAB oder Migräne) • Zwei Erkrankungsgipfel: um 25 und um 50 Jahre • Bilateral, occipital • Keine autonomen Symptome • Dauer bis mehrere Tage

  27. 4.5 Primärer schlafgebundener Kopfschmerz • Immer aus dem Schlaf heraus • Häufig „clockwise“ (aus REM-Schlaf) • Keine autonomen Begleitsymptome • Beginn jenseits des 50. Lebensjahres • Dauer wenigstens 15 Min; Frequenz wenigstens 15 pro Monat

  28. 4.6 Primärer Donnerschlagkopfschmerz • Maximale Intensität innerhalb 1 Min • Dauer 1 Std bis 10 Tage • Kein regelmäßiges Auftreten (aber: Rezidiv innerhalb der ersten Tage) • Cave symptomatische Formen, v.a.: • Subarachnoidalblutung • Dissektionen • Hypertensive Krise • CCT und Lumbalpunktion erforderlich

  29. Trigeminusneuralgie: Klinisches Bild • Schmerzattacken immer an derselben Stelle im Gesicht • Oft auslösbar durch Trigger • Vermeidung von Kauen, Sprechen... • Lanzinierender Schmerz • Bis zu > 100 mal am Tag • Oft Ältere (aber jedes Alter möglich)

  30. Klassische Trigeminusneuralgie: Kriterien der IHS A. paroxysmale Schmerzattacken von Bruchteilen einer Sekunde bis zu 2 Minuten Dauer, die einen oder mehrere Äste des N. trigeminus betreffen B. Schmerz weist wenigstens eines der folgenden Charakteristika auf: 1. starke Intensität, scharf, oberflächlich, stechend 2. ausgelöst über eine Triggerzone oder durch Triggerfaktoren C. Die Attacken folgen einem stereotypen Muster D. Klinisch ist kein neurologisches Defizit nachweisbar

  31. Trigeminusneuralgie: Medikamente • Carbamazepin • Natriumkanalblockierung • Ca. 1.200 mg/Tag • Cave: Enzyminduktion, kognitive Nebenwirkungen, Exantheme, Thrombopenie, Leukopenie • Oxcarbazepin • Ca. 1.500 mg/Tag • Cave: Hyponatriämie [ansonsten weniger NW als Carbamazepin] • Lamotrigin, Baclofen, Phenytoin, Gabapentin

  32. Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch • Mehr als 10 Tage Einnahme (Ergotamine, Triptane, Analgetika) • Kopfschmerz an >15 Tagen/ Monat • Klingt innerhalb von 2 Monaten nach Absetzen des Medikaments ab • Therapie: abrupter Entzug für 14 Tage, dabei Einleitung einer Prophylaxe

  33. www.dmkg.de