1 / 34

A MŰTÉT KÖVETKEZTÉBEN KIALAKULT FÁJDALOM SZINDRÓMÁK ÉS KEZELÉSÜK

A MŰTÉT KÖVETKEZTÉBEN KIALAKULT FÁJDALOM SZINDRÓMÁK ÉS KEZELÉSÜK. dr. Budai Erika. MAGYARORSZÁGI FÁJDALOM TÁRSASÁG KONFERENCIÁJA Kecskemét, 2007. okt. 12. AKUT FÁJDALOM Műtét, műtétet kiváltó beavatkozás. Biopszia (aspirációs cytológia) - LA Szövettani mintavétel (nyirokcsomó, stb.) - LA

zorina
Télécharger la présentation

A MŰTÉT KÖVETKEZTÉBEN KIALAKULT FÁJDALOM SZINDRÓMÁK ÉS KEZELÉSÜK

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A MŰTÉT KÖVETKEZTÉBEN KIALAKULT FÁJDALOM SZINDRÓMÁK ÉS KEZELÉSÜK dr. Budai Erika MAGYARORSZÁGI FÁJDALOM TÁRSASÁG KONFERENCIÁJA Kecskemét, 2007. okt. 12.

  2. AKUT FÁJDALOMMűtét, műtétet kiváltó beavatkozás • Biopszia (aspirációs cytológia) - LA • Szövettani mintavétel (nyirokcsomó, stb.) - LA • Invazív beavatkozások (nyelőcső tubus, stent behelyezések, PTD, stb.) - LA • Posztoperatív – fájd. csill. protokollok

  3. KRÓNIKUS FÁJDALOMMűtétet követően • Hegfájdalom (deaff., idegkompressz.) • Posztamputációs fájdalom • Fantom szenzáció • Fantom fájdalom • Csonk fájdalom • Reflex sympaticus dystrophia • Lymphoedema

  4. KRÓNIKUS FÁJDALOMMűtétet követően • Fájdalmas sipolyok • Anasthomosis szűkületek (colica) • Sérvek

  5. NEUROPATHIÁS-FÁJDALOM OKAI Perifériás okok • Korábban meglévő perif. ideg aktivitás elvesztése • Károsodott ideg regenerációja következtében kialakult érzések • Neuroma (fájdalmas idegaktivitás) • Károsodás helyén megváltozott ioncsatorna aktivitás • Fokozott szimpatikus IR aktivitás

  6. NEUROPATHIÁS-FÁJDALOM OKAI Gerincvelői szintű okok • Korábban meglévő gerincvelői input elvesztése – deaff. fájdalom Agyi szintű ok • Cortex, thalamus, egyéb agyi strukturák működésében bekövetkezett változások Pszichogén okok

  7. Leggyakoribb műtét következtében kialakult krónikus fájdalom szindrómák

  8. POSZT-THORACOTOMIÁS FÁJDALOM

  9. POSZT-THORACOTOMIÁS FÁJDALOM • 30-50 % (5-80 % • sebészi behatolás, • drainek helyén • nn. intercostalis átvágása • mellkas falat alkotó képletek gyulladása • tüdő parenchyma, pleura károsodása • a fájdalom persistal vagy visszatér (2 hónap)

  10. PTS – Etiológia: multifactoriális, tisztázatlan • n. intercostalisok sérülése (degeneratio, neuroma) – spontán idegi input generálódása • KIR neuroplasticus változásai • Izmok, izületek, zsigerek sérülése • Perifériás gyulladás • Neuropathiás fájdalom dominál • Égő, hasogató, zsibbadó • Allodynia, érzés zavar

  11. PTS – Etiológia Nocicepció két formában jut el a perifériás gyulladt szövetekből a KIR-be 1.) a károsodott szövetek idegi aktivitása révén – LA, idegblokád, perif. NSAID 2.) humorális: interleukineken keresztül, a szisztémás utak felülszabályozzák a COX-2 gátlókat a KIR-ben – csak centr. ható COX-2 gátlóval blokkolható

  12. POSZT-THORACOTOMIÁS FÁJDALOM • Randomizalt, prospektív, kettős vak • Ibuprofén (perif. NSAID) vs. nimesulid (centr. NSAID), placebo, • sign. posztop. fájd. csökk. és opioid felhasználás a nimesulid csoportban • liquor PGE2 szintje sign. csökk. a nimesulid csoportban (ibuprofén, placébóban nem) (McCrory et al, Cardioth Vasc Anaesth 2002)

  13. POSZT-THORACOTOMIÁS FÁJDALOM • randomizalt, prospektív, kettős vak • Th-ED ME/MU, IV PCA, 6 hónapos követés • posztop. 48. órában sign. fájd. csökk a ME-ED • PTS sign. alacsonyabb ME-ED (45 % vs. MU-ED 63 %, PCA 78%) (Senturk et al Anesth Analg 2002)

  14. POSZT-THORACOTOMIÁS FÁJDALOM • Megelőzés multimodalis preemptív analgéziával (centr. ható NSAID, idegblokád, ED, LA) • szövetkímélő sebészi technika • antidepr., anticonvulzív, • paravertebralis blokád • intercostalis ideg neurolysis • SCS • WHO lépcsős analgetikumok

  15. POSTMASTECTOMIÁS FÁJDALOM

  16. POSTMASTECTOMIAS FÁJDALOM SY. • Axill. disszectio után +/- mastectomia, • 20-25 % (4-56 %) • Állandó fájdalom a műtéti hegnek megfelelően, a mellkas elülső részén, axilla, felkar med.-post. területén; dyskomfort érzés a vállban; fantom szenzációk és fájdalom; (IASP: >3 hónapig) • égő, zsibbadó, bizsergő, lancináló • +/- polyneuropathia (sugár., kemoth.) • onaktiváció követk. lymphoedema • frozen shoulder sy., RSD

  17. PMS – Etiológia: multifactoriális, tisztázatlan • n. intercosto-brachialisok sérülése (felkar, váll beidegzése, nycsomókon haladnak át) – paraesth. • aberráns kapcsolat a regenerálódott és az ép ideg között – paraesth., fájdalom • sensoros ideg végén kialakult neuroma – fájdalom, hypersensitivitás • RSD – hőmérs. vált., hypersensib., érzéketlenség • pszicho-emocionális tényezők – kulcsfontosságú • limbikus rendszer hypersensitivizálódása a fájdalmas stimulusra

  18. POSTMASTECTOMIAS FÁJDALOM SY. • LR hypersensib. a fájdalomra – a sérült sens. ideg és az agy emotionalis fájd. központjai között egy atípusos feedback loop alakul ki • Gerincvelő fájd. receptor hálózata is szerepet játszik a fájdalom kialakulásában • Nem kellően csillapított posztop. fájd. oki szerepe (Perkins FH, Kehlet H Anesthesiology 2000)

  19. PMS - FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS A MŰTÉT ELŐTT KEZDŐDIK! • SLN biopszia min. invazív módszerekkel • Pszichés felkészítés • Pre-emptív analgesia • Incisio előtt LA infiltráció, krém • Kíméletes sebészi technika • Korrekt posztop. fájdalomcsillapítás • Csonkolás minimalizálása onkológia elvek betartása mellett

  20. PMS – FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS Pre-emptív analgesia Cél: centr. sensit. megelőzése, fájd. incid. csökk. • mexiletine (Ritalmex 600 mg/d), • gabapentin (1200 mg/d): periop. adás + 10 posztop. napig (antihyperalg + antiallodynias) • EMLA: 5 g műtét előtt 5 perccel, 15 g supraclav + axill. a műtét vége előtt; 4 napig posztop. • Venlafaxine (SSRI): antihisztamin, anticholinerg, α-adrenerg hatás • LA inf., plexus brach. blokád,

  21. PMS - FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS Multimodalis analgesia • random., placebo kontr., n=50 • gabapentin 4x400 mg ME estétől 8 napig • EMLA 20 g MN a 3. posztop. napig • axill. plexus block, 3-4-5. n. intercostalis block 19 ml 0,75 % ropivacain • 3. hó: fájd. mentes 82/52 % (p=0,028) • 6. hó: fájd. mentes 45/30 % (Fassoulaki A et al, Anesth Analg 2005)

  22. PMS - FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS Multimodalis analgesia • placebo kontrollált, n=100 • venlafaxine 75 mg ME estéről 2 hétig • részleges/total mastect + axill. blokkdissz. • PCA Mo (24 h), acetaminophen/oxycodone • korai posztop. szakban nem volt különbség • 6. hó fájd. csökk.: mellkas 55/19 %; axilla 51/19 %; kar 45/17 % (p=0,0002, 0,009; 0,003) (Reuben A et al, J Pain Sympt Man 2004)

  23. PMS - FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS • Megelőzni! • Tünetekre felhívni a figyelmet! • Ha jelentkeznek, azonnal kezelni! • NSAID (centr. ható), paracetamol, • antidepresszans (TCA, SSRI), anticonvulsiv, • localisan capsaicin, mentolos krém, • lokalizált heg fájdalom: LA + steroid infiltratio (többször) • WHO analgetikus lépcső

  24. PMS - FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS • Ggl. stellatum blokád (GLOA: 0,5 % bupivacain /0,03 mg buprenorphin 10x) • Thoracalis sympathectomia • Intercostalis ideg neurolysis • Gerincvelő stimuláció (SCS) • Epidurális neurolysis (Rácz katéter) • Biofeedback, pszichológiai, pszichiátriai tréningek, (relax., reflexológia, reiki, masszázs) • TENS, hosszú távú fizikoterápia

  25. POSTAMPUTATIOS FÁJDALOM

  26. POSZTAMPUTÁCIÓS FÁJDALMAK • A test egy részének eltávolítása után fellépő fájdalom • Végtag, szem, orr, nyelv, emlő, fog, here, penis, húgyhólyag, rectum, pancreas, stb. • Fantom fájdalom: fájdalom az eltávolított testrész helyén • Csonk fájdalom

  27. FANTOM VÉGTAG FÁJDALOM • Közvetlenül az amputáció után vagy hónapok, évek múlva • Folyamatos, intermittáló, súlyos rohamok • Égő (25 %), görcsös, maró, nyomó, nyilalló, • Végtag extrém pozíciójának érzete • Paraesth., hideg, meleg érzet • Különböző okok hasonló tünetek • Kezelése nagyon nehéz

  28. FANTOM VÉGTAG FÁJDALOM • TCA (amitriptylin, clomipramin), antikonvulzív (gabapentin, pregabalin, carbamazepin) • WHO analgetikus lépcső • LA: lidocain infúziós teszt–mexiletin, TTS • Calcitonin, ketamin, baclofen • Clonidin (ED, IT, TTS, krém) • Idegblokád (ggl. stell., KLSZ, ED, IT) • TENS

  29. FANTOM VÉGTAG FÁJDALOM • Megfelelő művégtag • Csonk revizió, neuroma eltávolítása • SCS, idegsebészeti módszerek • Pszichológiai módszerek • Tükör-doboz th. • Masszázs • Hideg, meleg,

  30. CSONK FÁJDALOM • Folyamatos, intermittáló • Abroncsszerű, szorító fájdalom a csonknak megfelelően • Égő, görcsös, nyilalló, érzészavar • A csonk érintésre is fájdalmas lehet • Mozgásra fokozódik • Fantom fájdalom kísérheti

  31. CSONK FÁJDALOM Okai • Osteomyelitis, bőr, lágyrész fertőzés • Helyi keringés zavar (rosszul illeszkedő protézis) • Sebészileg rosszul ellátott csontvég • Neuroma • Causalgia

  32. CSONK FÁJDALOM Terápia - kiváltó ok megszűntetése • Művégtag korrekció • Fertőzés szanálása • Csonk korrekció, neuroma eltávolítása • Sympathicus idegblokád • Idegsebészi módszerek

  33. NEUROPATHIÁS FÁJDALOM Pszichoterápia Non-invazív th. Invazív módszerek Antiarrythmiás, egyéb szerek Antidepresszáns + anticonvulzív analgetikum Antidepresszáns vagy anticonvulzív, lokális szerek

More Related