Víctor Huggo Córdova Pluma Colegio de Medicina Interna de México. Academia Mexicana de Bioética. Academia de Ciencias

1. Víctor Huggo Córdova Pluma • Colegio de Medicina Interna de México. • Academia Mexicana de Bioética. • Academia de Ciencias Médicas. • Departamento de Medicina Interna del Hospital Ángeles del Pedregal. www.huggocordova.org

2. SÍNDROME DE COLON IRRITABLE Y DISAUTONOMIA. ¿Qué clase de asociación es? www.huggocordova.org

3. Guión didáctico: Antecedentes. Escenario clínico. Conclusiones. www.huggocordova.org

4. 1. Antecedentes Awad R. Córdova VH. Anal Phase (Frud´sClassification) and RectoanalElectromechanicalActivity. Gastroenterology 1986 May; 92: 1333. Awad R. Córdova VH. Fasting and Postprandial Rectal Paroxistic Spike´s Bursts in Chronic Idiopatic Constipation. Gastroenterology 1989 May; 96: A 19. Awad R. Córdova VH. Reduction of Post – prandial Motility by Pinaverium Bromide a Calcium Channel. Blocker Acting Selectively on the Gastrointestinal Tract in Patients with Irritable Bowell Syndrome. Acta. Gatroenterol Latinoam 1997; 27. Oct: 167 – 169.

5. 1. Antecedentes Córdova VH. Therelationshipbetweenfunctionaldigestivedisease, thevasoactive response and thepsychiatricdisorders. 26 th International Congress of Internal Medicine. Kyoto, Japan. 2002 Córdova VH. Pharmacologicexperience in 3 groups of mexicanwomen withpostural hypotensionand irritable bowelsyndrome. 27 th International Congress of Internal Medicine Granada, Spain2004 Córdova VH. Frecuencia del Síndrome del intestino irritable en la consulta de Medicina Interna y Cirugía General en tres centros de atención médica en la Ciudad de México. Rev. Med. Int. Mex. 2008

6. 1. Antecedentes • En el siglo XX, el paradigma de enfermedad estuvo basado en la correlación anatomo-clínica. • El conjunto de síntomas y signos correspondía a una alteración hísticaespecífica.

7. 1. Antecedentes • Es evidente que existe un grupo de síndromes muy frecuentes en la práctica médica que no tienen bases anatómicas reconocibles con las técnicas actuales. • Síndromes clínicos frecuentes sin bases anatómicas. Nuevas perspectivas sobre la fibromialgia y el intestino irritable. Academia Nacional de Medicina de México2002.

8. 1. Antecedentes • La falta de correlación entre los síntomas de los pacientes y alguna alteración serológica o anatómica, lleva a muchos médicos a ignorar o rechazar su existencia.

9. 1. Antecedentes S I S T E M A C R O N O B I O L Ó G I C O LUZ Receptores y vías específicas Marcapasos circádicos primarios y secundarios AGENTESAMBIEN TALES Receptores y vías específicas HOMEOSTASIS Receptores y vías específicas

10. 1. Antecedentes S I S T E M A C R O N O B I O L Ó G I C O Marcapasos circádicos primarios y secundarios Vías de sincronización internas

11. 1. Antecedentes ¿ Realmente existen ? ¿ Hay una consistencia biológica? ¿ Es posible ubicarlos en los organismos? ¿ Podemos extrapolarlo a la clínica?

12. 1. Antecedentes • Identificación de los marcapasos biológicos: • - Su lesión interrumpe ritmos circádicos. • Su implantación restituye la ritmicidad. • Mantiene su ritmicidad“in vitro”.

13. 1. Antecedentes • La ritmicidad es propiedad de cada célula: • - Células circádicas aisladas, funcionan. • Hay ritmo circadiano en unicelulares y procariontes.

14. 1. Antecedentes • La ritmicidad es propiedad de cada célula: • - Determinados en el genóma“con nip propio”. • Siete genes identificados con la ritmicidad.

15. 1. Antecedentes • DowseHB, Ringo JM. Do UltradianOscillatorsUnderlie. The Circadian Clock in Drosophila?. In: UltradianRhythms in Life Processes. Lloyd, D. y Rossi, E.. (Eds.) Springer-Verlag, 1992, PP. 105-117. • WelshOK, Logothetis DE, Meister M, ReppertSM. Individual neurons dissociated from rat suprachiasmatic nucleus express independently phased circadian firing rhythms. Neuron14;697-706:1995.19.

16. 1. Antecedentes • Morse O, Hastings JW, Roenneberg T. Differentphaseresponses of the two circadian oscillators in Gonyaulax. J. Biol. Rhythms 94;263-274:1994. • GoldenSS, Ishiura M, Johnson CH, Kondo T. CyanobacterialCircadianRhythms. Annu. Rev. Plant. Physiol. Plant. Mol. Biol. 48;327-354:1997. • Dunlap J. Molecular bases for circadian clocks. Cell 271-290,1999.

17. 2. Escenario clínico • Los pacientes con SII padecen crónicamente, se someten a múltiples estudios, conocen todos los fármacos, han buscado a la medicina alternativa y cada vez más adoptan el polimorfismo.

18. 2. Escenario clínico Componente psicofisiológico por el estrés. Hipersensibilidad visceral por el dolor abdominal sin daño. Alteraciones en las comunicaciones de neurotrasmisores. Otras variables Otras variables MODELO ÚNICO

19. 2. Escenario clínico • Utilizamos los criterios de Roma III que son validos para la población mexicana. • Huerta I, Valdovinos MA, Schmulson M. Irritable bowelsyndromein Mexico. DigDis 2001;19:251-57.

20. 2. Escenario clínico • El diagnóstico del SII es positivo y no de exclusión por que se basa en síntomas que metodológicamente nos han llevado a criterios clínicos específicos.

21. 2. Escenario clínico • Hipersensibilidad visceral. Ritchie y cols. 1973 • Pacientes SII con menor umbral al dolor en comparación con los controles sanos a la distensión de un balón en el colon sigmoides.

22. 2. Escenario clínico Hipersensibilidad visceral Aumento de la sensibilidad en órgano blanco. Hiperecxitablidad espinal. Hiperalgesia secundaria a cambios de neuroplasticidad. Alteraciones en los sistemas moduladores endógenos del dolor a nivel central.

23. 2. Escenario clínico Hipersensibilidad visceral : Alteración en la comunicación cerebro-intestino + Participación de neurotransmisores con “varias puertas”: serotonina

24. 2. Escenario clínico Hipervigilancia: En los trastornos funcionales digestivos puede explicar los síntomas extradigestivos y la co-morbilidad con otras alteraciones dolorosas crónicas como la fibromialgia.

25. 2. Escenario clínico Criterios para establecer el hábito intestinal Alternante Diarrea Constipación

26. 2. Escenario clínico Constipación *** mayor significancia Hipersensibilidad Síntomas extra intestinales

27. 2. Escenario clínico Asociación: - En nuestra muestra de pacientes con SII (9 años de seguimiento) encontramos 37% con datos extra digestivos coincidentes. VH Córdova y cols. Rev. Med. Int. Mex. 2008.

28. 2. Escenario clínico Asociación: - En ese 37% encontramos: ( a ) Fibromialgia. ( b ) Distimia y ataques de pánico. ( c ) Hipotensión ortostatica . *** ( d ) Síncope cardiogénico. ***

29. 2. Escenario clínico Córdova VH, Orzechowsky A, Ibarrola JL, Dultzin B, Gonzalez Hermosillo A, Garcia Frade F, Roldan J, Arredondo J. 27 th International Congress of Internal Medicine 2004 Pharmacologicexperience in 3 groups of mexican womenwith postural hypotension and irritable bowelsyndrome.

30. 2. Escenario clínico • Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del SII: • Cefalea (23 -45%) • Dolor de espalda (27 – 81%) • Fatiga (36 - 63%) • Mialgias (29 – 36%) • Dispareunia (9 – 42%) • Frecuencia urinaria (21 – 61 %) • Mareo (11 – 27%)

31. 2. Escenario clínico • Evidencias de anormalidad del SNA en el SII: • Con diarrea > actividad adrenérgica y respuesta gastrocólica. • Con constipación < actividad colinérgica y respuesta gastrocólica.

32. 2. Escenario clínico • Evidencias de anormalidad del SNA en el SII: • La regulación en el eje hipotálamo - pituitario – adrenal es incorrecta • I. Bajos niveles basales de cortisol. • II. Menor nivel al estrés agudo.

33. 2. Escenario clínico • Evidencias de anormalidad del SNA en el SII: • Aumento en la actividad vagal a la distensión en el recto. • Disminución en la actividad vagal a la distensión del sigmoides.

35. 2. Escenario clínico Evidencias de anormalidades del SNA en SII: Ante el estimulo rectal activación cortical prefrontal izquierda, un área de alerta y vigilancia.

36. 2. Escenario clínico Evidencias de anormalidades del SNA en SII: Los pacientes sanos activan la región anterior del cíngulo, área relacionada al dolor. Existe una alteración en los centros moduladores del dolor en los pacientes con SII.

37. 2. Escenario clínico Tratamiento SII Extra intestinales

38. 2. Escenario clínico Tratamiento SII manifestaciones extraintestinales Hipotensión ortostática Medidas generales Comidas frecuentes Líquidos adecuados Actividad física dirigida

39. 2. Escenario clínico Tratamiento SII manifestaciones extraintestinales Hipotensión ortostática con disfunción Fludrocortisona 0.1 mmg / 24 hrs Midodrina 5 mgs / 8 hrs Fludrocortissona / Midorina DOPS ??????

40. 2. Escenario clínico Tratamiento SII manifestaciones extraintestinales Distimia y ansiedad Escitalopram 10 mgs/ 24 hrs Topiramato 25 mgs/ 24 hrs Clonazepam dosis variadas

41. SÍNDROME DE COLON IRRITABLE Y DISAUTONOMIA. ¿Qué clase de asociación es? Una no causal, frecuente, en aumento y cualitativa. www.huggocordova.org

42. 3. Conclusiones. No existe una base anatómica en el SII. Si hay una serie de anormalidades fisiológicas. Si hay alteraciones para modular el dolor. Si hay una modificación en la respuesta autonómica. Si hay afección en la neuromodulación.

43. 3. Conclusiones. VI. Si hay afección de los niveles de cortisol. VII. Es evidente que entre el 20 al 40% de los pacientes con SII expresan síntomas más allá de los digestivos y que mejoran en una relación directamente proporcional.

44. Muchas gracias por invitarme …….