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DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL. Marina Gaburro da Silveira

Thomas
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DERRAME PLEURAL

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Presentation Transcript

    2. DERRAME PLEURAL Marina Gaburro da Silveira MR3

    3. DERRAME PLEURAL Conceito Acmulo anormal de lquido no espao pleural resultante de um desequilbrio fisiolgico das foras que regulam a formao e reabsoro do lquido pleural ou de eventos fisiopatolgicos decorrentes de processos inflamatrios ou infiltrativos dos folhetos pleurais.

    4. DERRAME PLEURAL Anatomia Pleura visceral cobre a superfcie externa do pulmes Pleura parietal reveste a parede interna da caixa torcica. Lquido Pleural Forma uma pelcula lubrificante que possibilita o deslizamento de uma pleura sobre a outra durante os movimentos respiratrios. estimado em 0,1 a 0,2 ml/Kg de peso.

    5. DERRAME PLEURAL Fisilogia do Espao Pleural Devido diferena de presso hidrosttica entre os vasos dos dois folhetos, cerca de 700 ml de lquido circulam diariamente no espao pleural e so absorvidos pelos linfticos e capilares do folheto visceral. Qualquer alterao nas presses que controlam a dinmica do lquido pleural, na permeabilidade dos capilares pleurais ou na integridade dos vasos linfticos, poder acarretar excesso de formao ou dficit de reabsoro e provocar acmulo anormal de lquido, caracterizando a formao do derrame pleural.

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    7. DERRAME PLEURAL Caracterizao dos Derrames Pleurais Transudatos no h envolvimento inflamatrio das pleuras, e o acmulo de lquido resultante do aumento da presso hidrosttica sistmica ou pulmonar ou da diminuio da presso coloidosmtica do plasma.

    8. Exsudatos resultam de patologias que determinam reao inflamatria local, com consequente aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de protenas para o espao pleural. Os exsudatos podem tambm se formar por impedimento ou reduo da drenagem linftica

    9. DERRAME PLEURAL Quilosos ( quilotrax) ocorre por acmulo de quilo e resulta da obstruo do ducto torcico ou da veia subclvia esquerda, de fstula linftica congnita ou da ruptura traumtica do ducto torcico ou de vasos linfticos. o tipo de derrame mais comum no perodo neonatal. O aspecto do lquido leitoso em virtude do seu alto teor em gorduras.

    10. DERRAME PLEURAL Hemorrgicos pode ocorrer por traumatismos de caixa torcica, eroso vascular por neoplasias, ruptura espontnea de vasos subpleurais ou de grandes vasos ou hrnia diafragmtica estrangulada ou ainda por leso vascular iatrognica durante a toracocentese ou drenagem pleural.

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    12. DERRAME PLEURAL Obs: DHL uma enzima que participa do metabolismo dos glicdios e est elevada nas doenas que determinam inflamao das serosas. Dosagem isolada da protena total ou do DHL no lquido pleural leva a uma alta porcentagem de falsos diagnsticos, mas a relao com a dosagem plasmtica reduz consideravelmente esta possibilidade.

    13. DERRAME PLEURAL Epidemiologia Derrames pleurais parapneumnicos ainda acometem de 5 a 46% das crianas brasileiras internadas por pneumonia. Estas porcentagens variam de 0,1 a 5% em pases desenvolvidos. 70% das crianas com DPP so menores de cinco anos.

    14. DERRAME PLEURAL Derrames Pleurais Parapneumnicos So os derrames pleurais associados s pneumonias. Os derrames pleurais parapneumnicos que apresentam lquido purulento na cavidade pleural com grande quantidade de leuccitos polimorfonucleares e de fibrina so denominados empiemas. Os DPP so sempre exsudatos que resultam da reao inflamatria pleural causada pelo processo pneumnico.

    15. DERRAME PLEURAL Classificao da reao das pleuras ao processo infeccioso: 1- Fase inicial ou exsudativa: caracterizada pela formao de lquido seroso rico em protenas e com baixo contedo celular. Nesta fase o derrame pode ainda no estar contaminado e tem durao mdia de 48 horas.

    16. 2- Fase fibrinopurulenta: Nesta fase acumulam-se polimorfonucleares, proliferam bactrias, e ocorre depsito de fibrina em grande quantidade nos dois folhetos pleurais, existe forte tendncia loculao e em consequncia os pulmes tendem a diminuir sua expansibilidade. Durao de 5 a 7 dias.

    17. DERRAME PLEURAL 3- Fase de organizao: ocorre proliferao fibroblstica nas superfcies pleurais, que se envolvem com a formao e reabsoro de uma membrana espessa e inelstica. A evoluo deste estgio lenta, podendo atingir 6 meses.

    18. Se o derrame no for adequadamente tratado, o aumento da fibrose resulta em paquipleuris e o lquido espesso pode drenar espontaneamente produzindo abaulamento na parede torcica ou resultar em fstula broncopleural.

    19. DERRAME PLEURAL Etiologia Streptococcus pneumoniae 44 a 53% Staphyloccus aureus 18 a 39% Haemophilus influenzae 4 a 7% Estima-se que 5 a 10 % das pneumonias por S. pneumoniae e 75% das pneumonias por S. aureus causam derrame pleural durante sua evoluo. Cerca de 20% das crianas com pneumonia viral e por mycoplasma pneumoniae desenvolvem derrame pleural.

    20. DERRAME PLEURAL Empiema de origem tuberculosa raro na infncia e s ocorre em cerca de 2% das pleurisias com essa etiologia. Empiema estafiloccico deve ser lembrado em crianas menores de 2 anos de idade e portadores de fibrose cstica, de osteomielite e/ou leses de pele. O empiema devido H. influenzae tipo B tambm est entre os mais frequentes nos lactentes e pr- escolares at cinco anos. Benefcio na reduo da prevalncia aps vacinao.

    21. DERRAME PLEURAL Pacientes debilitados e submetidos VPM prolongada pode fazer empiema por Pseudomonas aeruginosa. Bactrias anaerbias raramente so isoladas. So encontrados em crianas e adolescentes portadores de derrames pleurais associados s pneumonias aspirativas, abscessos pulmonares, subdiafragmticos e abscessos de origem dentria e orofarngea.

    22. DERRAME PLEURAL Diagnstico Quadro Clnico: 1- Infeco 2- Pneumonia 3- Insuficincia respiratria. Os sinais e sintomas so variados e dependem do agente etiolgico, do grau de desnutrio, da extenso do DPP e de doenas concomitantes.

    23. DERRAME PLEURAL Sinais e sintomas de infeco: Comprometimento do estado geral, febre alta, letargia, prostrao e anorexia, pode ocorrer distenso abdominal devido ao leo infeccioso. Os lactentes podem apresentar-se com sinais inespecficos como; vmitos, diarria, irritabilidade, desidratao e convulso.

    24. DERRAME PLEURAL A dor manifestada no local do processo pleurtico ou por irradiao pode ser referida no ombro ou no abdome, e quando for intensa pode limitar os movimentos respiratrios.

    25. DERRAME PLEURAL Sinais e sintomas de pneumonia: crianas pequenas podem no apresentar sinais de condensao ao exame fsico. Em pacientes maiores podem ser observados: reduo do MV e da expansibilidade, submacicez percusso, atrito pleural e contratura paravertebral no lado afetado( sinal de Ramond), esta pode resultar em escoliose acentuada e em abaulamento intercostal no final da expirao ( sinal de Lemos-Torres). Na ausculta so comuns o sopro tubrio e os estertores alveolares.

    26. DERRAME PLEURAL Sinais e sintomas de insuficincia respiratria aguda: gemncia, taquipnia, taquicardia, BAN, cianose, respirao bucal, respirao rpida e superficial, retrao intercostal e tiragem.

    27. DERRAME PLEURAL Alguns autores citam que 1/3 dos DPP por H. influenzae ocorre meningite associada e sugere PL em pacientes com empiema por H. influenzae mesmo na ausncia de sinais de irritao menngea. A presena de doenas crnicas ( anemia, desnutrio...) podem influenciar na evoluo e extenso do derrame.

    28. DERRAME PLEURAL EXAMES COMPLEMENTARES Radiografia de Trax - Sinal radiolgico precoce dos pequenos derrames a obliterao do ngulo costofrnico. - Os derrames moderados ascendem ao longo da parede torcica e apagam a imagem diafragmtica, formando uma imagem triangular radiopaca com base no diafragma.

    29. DERRAME PLEURAL Paciente em decbito lateral, pode-se evidenciar o deslocamento gravitacional do lquido com formao de imagem radiopaca na margem lateral do hemitrax doente. ( Na ausncia de aderncia e de loculaes)

    30. Derrames subpulmonares pode-se evidenciar elevao anormal da cpula diafragmtica no lado doente ( em PA), e ou apagamento de sua imagem na incidncia lateral e/ ou distanciamento anormal entre a cpula diafragmtica esquerda e a imagem gstrica.

    31. DERRAME PLEURAL Nos grandes derrames observa-se opacidade homognea em todo hemitrax, deslocamento da imagem cardaca e do mediastino para o lado oposto, preenchimento isolateral dos espaos intercostais e rebaixamento diafragmtico.

    32. Piopneumotrax documentado quando existe imagem com nvel de separao entre ar e lquido e que se estende na poro lateral do hemitrax.

    33. DERRAME PLEURAL Ultra-sonografia de Trax - Pode detectar derrames pequenos. - possvel fazer estimativa do volume de lquido acumulado, seu aspecto e contedo fibroso, determinar sua localizao e presena de septaes com formaes de lojas, orientar o local ideal para toracocentese - Fornece informaes sobre a evoluo clnica, eficincia da drenagem e avalia o espessamento pleural.

    34. DERRAME PLEURAL Tomografia computadorizada do Trax - Indicada em pacientes com alteraes concomitantes da pleura e do parnquima, principalmente abscessos, atelectasia, pneumatoceles e doenas do mediastino. muito til em pacientes com opacificao total de um hemitrax.

    35. DERRAME PLEURAL Anlise do Lquido Pleural - A puno pleural deve ser realizada aps anestesia local, no quinto ou sexto espao intercostal, na linha axilar mdia ou posterior, no bordo superior da costela inferior e deve ser aspirada a maior quantidade de lquido possvel. - Amostras do lquido devem ser enviadas para citologia, bioqumica ( DHL, protenas, glicose), determinao do PH, bacterioscopia e cultura. Contraimunoeletroforese realizado em laboratrio especializado.

    36. DERRAME PLEURAL - Concomitantemente colhido amostra de sangue para bioqumica e hemocultura. - Aps a toracocentese realizar controle radiolgico com o objetivo de detectar possveis complicaes ( pneumotrax, hemotrax).

    37. DERRAME PLEURAL Anlise do PH: normalmente alcalino. necessrio conhecer o PH sistmico. Na ausncia de acidose sistmica, pode-se considerar valores pleurais < 7,2 geralmente esto associados a empiemas ou a derrames serosos que evoluiro para purulentos. Valores acima > 7,3 costumam indicar curso clnico favorvel.

    38. Glicose: valores < 50mg/dl so geralmente encontrados nos casos que evoluiro para empiema. Derrames tuberculosos e secundrios a colagenoses tambm mostram nveis de glicose baixos, sendo que valores menores que 20 mg/dl so sugestivos de artrite reumatide juvenil.

    39. DERRAME PLEURAL Protenas: 1,5 g/dl. Valores > 3,0 g/dl indicam tratar-se de em exsudato. Porm mais fidedigno a relao protena pleural/protena plasmtica.( 0,5) DHL: valores > 200UI/dl ou 2/3 da DHL srica, sugerem o derrame ser um exsudato. Porm a relao DHL pleural/DHL plasmtica.( > 0,6)

    40. DERRAME PLEURAL Celularidade: tem pequeno valor na diferenciao entre exsudato e transudato. Leuccitos acima de 10.000/mm3 e hemcia acima de 100.000 sejam sugestivos de exsudato. Bacterioscospia e cultura: culturas negativas nos DPP podem ser decorrentes de uso prvio de antibiticos, coleta e semeadura inadequada, derrame em fase inicial e etiologia no bacteriana. Bipsia Pleural: Indicada quando houver suspeita clnica de tuberculose ou neoplasia.

    41. DERRAME PLEURAL Pontuao para os itens componentes do escore indicativo de drenagem 1- Aspecto macroscpico Purulento 3 Turvo 1 Citrino 0 2- Estudo radiolgico DP pequeno ou mdio 1 DP grande 2 Desvio do mediastino 3,5

    42. DERRAME PLEURAL 3- Bioqumica Ph < 7,2 0,5 Glicose < 50 0,5 Bacterioscopia + 2 Citologia: picitos 2 neutrfilos 1,5 Cultura + 1 Relao Proteina pleural/plasmtica > 0,5 0,75 Relao DHL pleural/plasmatica > 0,5 0,75 4- Segunda puno aps 72 horas 2 indicado se drenagem se pontuao > 5,5

    43. DERRAME PLEURAL Tratamento - Medidas de suporte: repouso, analgsicos, maior oferta de lquidos, oxignio se sinais de hipoxemia e fadiga muscular. - Antibioticoterapia emprica orientada pelos dados clnicos- radiolgicos e epidemiolgicos( na ausncia de agente etiolgico isolado)

    44. DERRAME PLEURAL Crianas menores de 2 anos: Bom estado geral, no toxemiado, sem sinais de insufincia respiratria, com padro radiolgico de pneumonia lobar ou broncopneumonia acompanhada de derrame pleural de pequena monta Penicilina G Cristalina. Ausncia de melhora clnica em 72 horas, verificar resultado dos estudos antimicrobianos e caso inconclusivos, considerar H. influenzae e administrar Cloranfenicol. Pacientes inicialmente graves, toxemiados e/ou com outras complicaes ( pneumatoceles, abscessos, piopneumotrax) associao de cloranfenicol e oxacilina at resultados bacteriolgicos.

    45. DERRAME PLEURAL Crianas acima de 2 anos Penicilina G Cristalina Pn graves, acompanhadas de insuficincia respiratria, focos mltiplos de condesao e/ou pneumatoceles, considerar S. aureus introduzir Oxacilina. Mesmo raciocnio nos casos em que houve trauma com ou sem soluo de continuidade. S. aureus - Oxacilina. Opes: Cefalosporinas de 2 gerao e amicacina. Resistncia a oxacilina: Vancomicina, clindamicina.

    46. DERRAME PLEURAL H. influenzae: Ampicilina, Cloranfenicol Bactrias gram negativas: amicacina ou cefalosporina de 2 ou 3 gerao. Geralmente os derrames estafiloccicos devem ser tratados por um perodo mnimo de 3 a 4 semanas. Derrames causados pelo H. influenzae, S. pneumoniae sa tratados por um perodo de 10 a 14 dias.

    47. DERRAME PLEURAL Drenagem Pleural - Objetivos: Permitir a completa reexpanso pulmonar Reduzir o desconforto respiratrio Prevenir a formao de uma camada pleural que restringe a expansibilidade pulmonar.

    48. DERRAME PLEURAL Fase exsudativa inicial uma ou no mximo 3 punes esvaziadoras seriadas com intervalo de dois a trs dias, promovem uma drenagem adequada. Fase fibrinopurulenta drenagem fechada contnua sob selo d gua, com dreno de calibre adequado para idade, exceto quando o derrame for muito pequeno. O dreno deve ficar bem posicionado, permanecer at que a quantidade de material drenado seja mnima, a coluna lquida pare de oscilar em sua poro mais distal e no existam evidncias de fstula broncopleural.

    49. DERRAME PLEURAL O tempo mdio de drenagem de 5 a 7 dias. Sendo observado um tempo mais prolongado para derrames estafiloccicos. A presena de fstula broncopleural aumenta o perodo de drenagem. Alguns autores sugerem aps longo perodo de drenagem a converso da drenagem fechada em aberta, seccionando o tudo 1 a 2 cm de distncia da parede torcica. Pleuroscopia desfaz septaes e remove a camada espessa que recobre as superfcies pleurais. Decorticao remoo por toracotomia da camada de tecido fibroso que restringe a expansibilidade pulmonar. Essa camada geralmente reabsorvida no pulmo em desenvolvimento, sendo raramente necessrio em crianas.

    50. DERRAME PLEURAL Referncias Bibliogrficas Rozov, Tatiana. Derrames Pleurais. Doenas Pulmonares em Pediatria. 233-244. 1 Edio. Marchi E, Lundgren F, Mussi R. Derrame Pleural parapneumnico e empiema. Jornal Brasileiro de pneumologia 2006; 32( supl 4): S190-S196. Moreira GO, Ribeiro JD, Tresoldi AT. Utilidade de um escore e de variveis indicativas de drenagem pleural em criana com derrame pleural parapneumnico. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2005;31 (3), 205-11. Fletcher, et al. Invasive Community Acquired Infection Study Group Childhood Empyema: Limited Potential Impact of 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatric Infectious Disease Journal. 25(6):559-560, June 2006.

    51. I M Balfour-Lynn, et al. BTS Guidelines for the Management of Pleural Infection in Children. Thorax. Volume 60. Number suppl 1. February 2005. Yean-Huei Shen, Kao Pin Hwang, Chen-Kuang Niu. Complicated parapneumonic effusion and empyema in children. Journal Microbiol Immunol Infect. 39:483-488, 2006. Crawford O; Wallisn C; Dinwiddie R.Treatment of pleural empyema. Journal of Paediatrics and child healt. 36 (4):375-377, august 2000.

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