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DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL. En el espacio pleural existe una pequeña cantidad de liquido que permite que el pulmón se mueva con suavidad. Se ha calculado en 0.1--0.2 ml. X kg. de peso ,para una persona de 75Kg, entre 7.5y 15 ml. La velocidad de producción del liquido pleural 300 a 1200 ml día

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DERRAME PLEURAL

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Presentation Transcript

  1. DERRAME PLEURAL • En el espacio pleural existe una pequeña cantidad de liquido que permite que el pulmón se mueva con suavidad. • Se ha calculado en 0.1--0.2 ml. X kg. de peso ,para una persona de 75Kg, entre 7.5y 15 ml. • La velocidad de producción del liquido pleural 300 a 1200 ml día • El LP se forma a partir de la circulación sistémica desde las arterias intercostales • y de las arterias bronquiales • Drena hacia el sistema linfáticos hasta llegar a la vena cava • También las células mesoteliales extraen una pequeña cantidad de LP.

  2. MECANISMOS DE PRODUCCION • Aumento de la presión hidrostática en la microvasculatura pleural. • Disminución de la presión oncotica intravascular. • Aumento de la negatividad de la presión intrapleural. • Aumento de la permeabilidad capilar. • Bloqueo en el drenaje linfático. • Paso de liquido ascitico a través de orificios diafragmaticos. • Ruptura de vasos sanguíneos o del conducto torácico.

  3. MANIFESTACIONES CLINICAS • CUANDO EL LP SOBREPASA LOS 300ml ES POSIBLE SU DETECCIÓN EN EL EXAMEN FISICO. • HALLAZGOS MAS RELEVANTES : • MATIDEZ • SILENCIO RESPIRAT. • EGOFONIA • SOPLO ESPIRATORIO • (soplo pleuritico) • EN DERRAMES DE MUCHA CUANTIA PUEDE APRECIARSE ABOMBAMIENTO DEL HEMITORAX COMPROMETIDO Y RETRACCION COSTAL UNILATERAL.

  4. EXAMENES DE LABORATORIO • RADIOGRAFIA DE TORAX: • Alto valor para detectar derrames, es positiva cuando el derrame pleural es superior a los 175ml borrandose los ángulos costo frénicos posteriores como primer signo visible en la radiografía lateral. • Posteriormente se ocupan los ángulos costofrenicos laterales visibles en la Rx frontal. • El derrame adopta un borde superior concavo que sube hacia el hueco axilar(curva de Damoisseau). • Si existen adherencias, el derrame puede adoptar diversas formas que pueden inducir a falsas imágenes como por ejemplo tumores. • Otras veces el derrame puede mantenerse en la zona infrapulmonar dando una falsa imagen de ascenso diafragmatico. • En los derrames masivos el mediastino puede verse desplazado hacia el lado contrario, a diferencia de las atelectasias en que se ve traccionado hacia el lado alterado.

  5. ECOTOMOGRAFIA • PUEDE OBJETIVAR DERRAMES PLEURALES PEQUEÑOS, 84% de SENSIBILIDAD PARA MENORES DE 50ml. • LA MAYOR UTILIDAD ES QUE PUEDE GUIAR CON MAYOR PRECISIÓN EL SITIO DE PUNCION (toracocentesis). • EN ESTUDIOS BASADOS EN LA EVIDENCIA NO SE DEMOSTRO MAYOR UTILIDAD EN DISMINUIR LOS INTENTOS DE PUNCION , NI LAS COMPLICACIONES.

  6. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA • Sirve para evaluar el parenquima pulmonar. • Ayuda a identificar las causas del derrame, como por ejemplo neumonías- tumores -mesoteliomas. • Sirve para diferenciar abscesos de empiemas. • Especial importancia en describir engrosamientos pleurales sugerentes de mesoteliomas.

  7. TORACOCENTESIS • PRIMER PASO PARA EVALUAR LOS DERRAMES. • LA PUNCION ES MAS SEGURA Y EXITOSA SI EL DERRAME ES SUPERIOR A 1cm EN UNA RX DE TORAX EN DECUBITO LATERAL. • SEGÚN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (múltiples series ). • DIAGNOSTICO SEGURO 18% • DIAGNOSTICO PRESUNTO56% • SIN DIAGNOSTICO 26%. • LA TORACOCENTESIS PUEDE SERVIR DE DIAGNOSTICO COMO DE TRATAMIENTO ALIVIANDO LA DISNEA AL DISMINUIR EL VOLUMEN

  8. OTRAS CONSIDERACIONES • Debe puncionarse bajo anestesia local , en un espacio intercostal sobre el borde superior de la costilla. • No extraer mas de 1000cc.por el riesgo de edema pulmonar, por disminución excesiva de la presión torácica pericapilar. • En empiemas, hemotorax ,quilotorax, neoplasicos de rápida reproducción debe dejarse un tubo conectado a una trampa de agua para que no entre aire, y así mantener la pleura libre de liquido..

  9. DERRAMES MASIVOS • 67% SON MALIGNOS • 55% DE PULMON • 25% DE MAMA • LOS NO MALIGNOS: • CIRROSIS • ICC • EMPIEMAS • TBC • HEMOTORAX

  10. CONTRAINDICACIONES • NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS. • RELATIVAS: • alteraciones hemorragiparas • tratamientos anticoagulantes • volumen muy pequeño • ventilación mecánica • enfermedad cutánea en el sitio de • punción.

  11. COMPLICACIONES DE TORACOCENT. • DOLOR • NEUMOTORAX • BRADICARDIA E HIPOTENSION (producido por reflejo vagal, se evita poniendo atropina) • INFECCION.

  12. Distribución del derrame

  13. ASPECTO MACROSCOPICO • Derrame HEMATICO ----MALIGNO • Derrame BLANQUECINO ----QUILO,COLESTEROL, EMPIEMA • Derrame ACHOCOLATADO----ABSCESO HEPATICO • Olor PUTRIDO----EMPIEMA POR ANAEROBIOS. • VISCOSO----MESOTELIOMA

  14. BIOQUIMICA DEL LIQUIDO PLEURAL • IMPORTA DIFERENCIAR SI ES UN EXUDADO O UN TRANSUDADO EXUDADO:es el resultante de una mayor permeabilidad capilar con salida de proteínas sanguíneas que superan la mitad de las del plasma , con LDH mayor de 200 . ESTA MAYOR PERMEABILIDAD CAPILAR SE DEBE A INFLAMACION DE LA PLEURA POR DIVERSAS CAUSAS. TRANSUDADO:es la resultante de la ultrafiltración a nivel capilar, debido al aumento de la presión hidrostática o a disminución de la presión coloidoosmotica intracapilar. Se caracteriza por tener una concentración baja de proteínas y carecen de marcadores de inflamación,esto indica que la alteración no se encuentra en la pleura y que esta se encuentra INDEMNE , por lo tanto deben buscarse patologias lejos de la pleura.

  15. EXUDADOS Se requiere uno de los tres para definir un derrame como exudado: ( criterios de LIGHT ) * LDH>200UI/L ó más de 2/3 sobre el limite superior de lo normal del suero *Proteínas del derrame / proteínas del suero>0.5 *LDH plasm / LDH suero >0.6.

  16. OTROS CRITERIOS DE EXUDADO • Colesterol >45mg./dl. • Glucosa< 60mg/dl ó < de la mitad de la glicemia PH el normal de la pleura 7.5 *exudado 7.3--7.49 * transudado >7.4 ----< 7.3 se observan en : *empiemas *artritis reumat. *neoplasias *10 -20% de las TBC * 30% de los LE *** EL MAYOR GRADO DE ACIDEZ SE ENCUENTRA EN LOS EMPIEMAS.***

  17. CITOQUIMICO DEL LIQUIDO PLEURAL *LACTATO >5mMol/dl indica multiplicación de gérmenes = EMPIEMA *ADA adenosin deaminasa, se eleva en los linfocitos T activados * <30 inespecífico TBC poco probable *30 y 80 carece de valor discriminatorio. *> 80 TBC A.R. EMPIEMA LINFOMA

  18. Citoq. Contin. *AMILASA > 2 veces el nivel plasmatico -pancreatitis aguda -neoplasias ( adeno bronq) ruptura de esófago. *MARCADORES INMUNOLOGICOS -el único especifico CEL. LE -F.R., A.A.N. , C` sugerentes pero inespecificos *TRIGLICERIDOS> 110mg/ml= quilotorax *QUILOMICRONES 100% especifico de quilotorax.

  19. CITOLOGICO LIQUIDO PLEURAL LEUCOCITOS >PMN *procesos agudos -derrames para neumonicos -embolias -pancreatitis aguda -fase inicial TBC >LINFOCITOS *transudados (frecuente) *TBC * neoplasias

  20. Cont. citológico ERITROCITOS > 100000GR. POR c.c. *neoplasias *TBC *pleuresía por asbesto CELULAS MESOTELIALES *son + en invasión tumoral de la pleura.

  21. EXAMEN MICROBIOLOGICOS • TINCION DE GRAM • CULTIVO AEROBIO • CULTIVO ANAEROBIO • BACILOSCOPIAS Y CULTIVO

  22. EXAMEN HISTOLOGICO • BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DIFERENCIA TBC DE NEOPLASIA, SU MEJOR INDICACION ES CUANDO EXISTE UN EXUDADO DE PREDOMINIO MONONUCLEAR CON ADA BAJO.

  23. CAUSAS DE DERRAME PLEURAL EXUDADOS *INFECCIONES -Bacterianas -TBC -Virus -Hongos -Parásitos *NEOPLASIAS -Mesoteliomas -Metastasis *EMBOLIAS *ENFERMEDADES DIGEST. PANC. RUPTURA ESOFAG. *ARTRITIS REUMAT. *LUPUS ERITEMAT SISTEMICO *DROGAS ( nitrofurantoina , antineo) *HEMOTORAX *QUILOTORAX

  24. TRANSUDADOS • I.C.C. • SINDROME NEFROTICO • CIRROSIS HEPATICA • MIXEDEMA

  25. CONDUCTA DIAGNOSTICA

  26. EMPIEMA *Existe invasión bacteriana en la pleura que se detecta por tinción de Gram ó cultivo, o indirectamente por efectos del metabolismo bacteriano: -glucosa baja -Ph ácido (<7.10) -ácido láctico >5 -ada >80 *Por el aspecto macroscopico: -turbio -purulento *Los gérmenes mas frecuentemente encontrados son : -anaerobios -estafilococos -Gram negativo.

  27. CAUSAS DE EMPIEMA *DERRAMES PARA NEUMONICOS COMPLICADOS *HERIDAS PENETRANTES *INTERVENCIONES QUIRURGICAS *RUPTURA ESOFAGICA

  28. TRATAMIENTOEMPIEMA *TUBO DE DRENAJE *ANTIBIOTICOS ,NO TIENEN BUENA PENETRACION EN EL EMPIEMA *EVITAR AL MAXIMO LA CRONICIDAD CON SECUELAS FUNCIONALES GRAVES *DEBRIDACION QUIRURGICA *SI CONTROLADA LA INFECCION QUEDAN SECUELAS FIBROTICAS DEBE HACERSE UNA DECORTICACION O ELIMINACION DELA CASCARA FIBROSA DEPOSITADA SOBRE EL PULMON.

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