Caso Clínico: Síndrome Hiper IgE

1. Caso Clínico: Síndrome Hiper IgE Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS Internato em Pediatria - HRAS Apresentação: Ana Carla Holanda Villela 6o ano Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br

2. Caso Clínico • Data da admissão: 31/08/07 às 22h • Identificação: CJSB, 9 anos, masculino, branco, natural e procedente de Luziânia-GO • QP: “febre e tosse há 1 semana”

3. Caso Clínico • HDA: Paciente iniciou quadro de tosse seca, anorexia, apatia, febre não termometrada, dispnéia e dor torácica há aproximadamente 7 dias. Nega sibilância. Fez uso de paracetamol, nebulização com Berotecâe Melagrião xaropeâcom alguma melhora. Há 3 dias, procurou atendimento médico, sendo diagnosticado “virose” e prescrito lincomicina 12/12h IM. Relata melhora da febre com antibioticoterapia, porém com persistência da tosse. Há 2 dias vem apresentando vômitos 4x/dia pós-alimentares e diarréia líquida sem sangue ou pus várias vezes ao dia.

4. Caso Clínico • Antecedentes fisiológicos: • Mãe G3P2A1 com 31 anos atualmente • Gestação sem intercorrências • 3 consultas pré-natais • Parto cesariano (pré-termo ?) – sic • Peso ao nascer: 3800g – sic • Amamentação materna exclusiva por 45 dias. • NAN e Nestogeno dos 45 dias até 8o mês • DNPM adequado • Vacinação atualizada – sic

5. Caso Clínico • Antecedentes patológicos*: • 5 internações prévias: • Pneumonia aos 7 anos por 11 dias (02/01/06 a 13/11/06) • Meningite meningocóccica aos 7 anos por 7 dias (03/04/06 a 10/04/06) • Escarlatina e co-infecção por varicela aos 4 anos (por 12 dias) e GNDA • Pneumonia com 1 ano e 3 meses (por 30 dias) • Pneumonia aos 3 meses (por 6 meses) • Relato de TU em ísquio esquerdo aos 5 anos (cintilografia HBDF) sem intervenção cirúrgica • Piodermite de repetição (furunculose) • Refere rinite alérgica • Nega cirurgias anteriores

6. Caso Clínico • Antecedentes familiares: • 1 irmã saudável com relato de 1 convulsão • Pais saudáveis não-tabagistas • Sem história de consangüinidade • Relato de asma na família materna e na família paterna • Antecedentes sociais: • Casa de alvenaria com 6 cômodos • Presença de cortina e tapete • Saneamento básico adequado • Consumo de água filtrada

7. Caso Clínico • Exame Físico • Peso 44 kg • Paciente em BEG, hidratado, eupneico, afebril ao tato, corado, acianótico e anictérico. • Oroscopia: Amígdalas hipertrofiadas sem placas. Dentes aparentemente sem alterações • AR: MV rude e diminuído em base pulmonar esquerda FR:32 irpm • AC: RCR em 2T. BNF sem sopros FC: 100 bpm • Abdome flácido. RHA presente. Indolor. Sem VMG.

8. Caso Clínico • Exames complementares: • Radiografia simples de tórax (31/08/07) • Evidência de condensação em hemitórax esquerdo • Hemograma completo (31/08/07) • Leucócitos 18300 (seg 78/ bast 01/ linf 15/ mon 05/ eos01) • Ht 35% • Hg 12 g/dl • Hm 4,21 x 106 • Plaquetas 283000

9. Caso Clínico • Hipótese Diagnóstica: • Pneumonia (4a internação) • Conduta: • Pen. Cristalina 150000 UI/kg/dia • Hidratação venosa

10. Caso Clínico • Evolução: • Investigação da história patológica pregressa: • Dosagem de hemaglutininas (Haemophilus influenzae tipo B, hepatite B, sarampo e rubéola) • Dosagem de IgE • Imunoglobulinas da internação passada • Realizada imunização especial (pneumococo e meningococo).

11. Caso Clínico • Exames Complementares: • Sorologia Rubéola Não realizada • Sorologia Sarampo Não realizada • Sorologia H. inluenzae tipo B Não realizada • Sorologia Hepatite B Não realizada

12. Caso Clínico • Exames Complementares: • Dosagem de IgE (04/09/07) • 2680 UI/ml (VN: 0 a 380 UI/ml) • Sorologia Toxoplasmose (05/09/07) • 1:2048 • IgM negativo

13. Caso Clínico • Exames complementares: * Resgate • PPD (06/11/06) • 0 mm (não reagente) • Dosagem de imunoglobulinas (06/11/06) • IgG 1040 mg/dl (VN: 700 a 1600) • IgA 183 mg/dl (VN: 70 a 400) • IgM 111 mg/dl (VN: 40 a 230) • C3 169 mg/dl (VN: 90 a 180) • C4 31 mg/dl (VN: 10 a 40)

14. Caso Clínico • Evolução: • Piodermite em abdome  permanganato de potássio + neomicina com melhora em 2 dias • Evoluiu bem sem mais intercorrências • Radiografia simples de tórax – laudo (10/09/07) • Presença de infiltrado em base de pulmão esquerdo, notando-se boa melhora no quadro radiográfico em relação ao exame de 31/08/07. • Alta hospitalar no 12o DIH com prescrição de Amoxicilina por mais 5 dias • Encaminhamento ao ambulatório de Alergologia e Imunologia – HRAS. • HD: Síndrome de Hiper IgE?

15. Síndromes Hiper - IgE

16. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • Conceito • Imunodeficiências primárias caracterizadas pela tríade clínica: • Abscessos estafilocóccicos recorrentes • Pneumonias de repetição com formação de pneumatocele • Dosagem sérica de IgE > 2000 UI/ml • Natureza multi-sistêmica • Formas de apresentação clínica: • Herança autossômica dominante • Herança autossômica recessiva • Esporádicas e atípicas (variantes)

17. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • Introdução • Síndrome de Jó • Estudada e caracterizada recentemente (40 anos) Relatos: • Davis, Schaller e Wedgwood (1966) • Buckley (1972) Forma autossômica recessiva identificada em 2003 • Muito rara  incidência 1 : 1 000 000 • Habitualmente presente em crianças • Diagnóstico rápido pode prevenir complicações devidas a pneumatoceles IgE elevada e defeito da quimiotaxia dos neutrófilos

18. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • SHIE – Forma Autossômica Dominante • Achados clínicos • Abrange sistema imune, tecido conjuntivo, esqueleto e desenvolvimento dentário, com sintomas de gravidades variadas • Geralmente sem febre e em bom estado geral • Sistema Imune • Eczema • Abscessos cutâneos recorrentes (“cold abscesses”) • Pneumonia com pneumatocele • Candidíase muco-cutânea • IgE elevado • Eosinofilia

19. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • Infecções • Geralmente estafilocóccicas • Pneumonias principalmente por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae • Superinfecção das pneumatoceles por Pseudomonas aeruginosa e Aspergillus fumigatus • Casos de Pneumocystis jiroveci • Criptococose • Histoplasmose • Candidíase disseminada (menos freqüente) • Necrose após vacina BCG • Herpes simplex

20. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • Esqueleto • Anormalidades faciais • Fraturas patológicas recorrentes (ossos longos, costelas e coluna) • Escoliose • Craniosinostose • Dentes • Anormalidades na dentinogênese • Reabsorção reduzida da raiz dentárias, prolongando o tempo da primeira dentição, interferindo na erupção adequada dos dentes permanentes

21. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • Olhos • Xantelasmas • Calázia gigante • Tumores de pálpebra • Estrabismo • Malignidades • Linfomas (principalmente) • Adenocarcinoma pulmonar

22. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • Diagnóstico • Difícil reconhecimento, principalmente em pacientes jovens e em casos atípicos e menos graves • Reconhecimento de alterações nos sistemas imunológico e somático • História clínica • Exames sorológicos • dosagem de IgE • eosinofilia • marcadores imunológicos e moleculares específicos

23. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • Achados laboratoriais • IgE • níveis de 10000 a mais de 100000 são característicos, mas não são estáticos: • grandes flutuações mesmo sem mudanças clínicas • alguns podem até retornar a níveis normais • os altos níveis não estão correlacionados a infecções graves, nem à eosinofilia • níveis normais de adultos (100 a 200 UI/ml) em crianças pequenas são considerados patológicos • Eosinofilia • pelo menos 2 unidades maiores q o normal ( > 700 céls/ml) • Leucometria normal quando não há infecção

24. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • Etiologia • Desconhecida • Quimiotaxia dos neutrófilos prejudicada • Produção e expressão anormais de citocinas • Expressão anormal de genes • Efeitos sobre monócitos-macrófagos e células endoteliais

25. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • Genética • 200 casos documentados na literatura • Primeiros relatos em caucasianos ruivos • No entanto, ocorre em todos os grupos étnicos e nos 2 gêneros de forma similar • Correlação com o cromossomo 4q em muitos, mas não em todos os casos • Mutação de um único gene, mutação em diferentes genes ou deleção de vários genes em uma pequena região cromossômica • É provável estar relacionada a diversas mutações

26. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • SHIE - Forma Autossômica Recessiva • Descrita primeiramente em 2004 em 13 pacientes com SHIE de 6 famílias consangüíneas • Relacionada a infecções virais e desenvolvimento de complicações neurológicas graves • Não há comprometimento ósseo, dentário nem pneumatoceles

27. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • Achados clínicos • Infecções • Staphylococcus aureus • Haemophilus influenzae • Proteus mirabilis • Pseudomonas aeruginosa • Cryptococcus • Molluscum contagiosum • Ceratite herpética • Manifestações de auto-imunidade • Anemia hemolítica auto-imune • Derrame pericárdico

28. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • SNC • Sintomas variáveis • Paralisia facial parcial • Hemiplegia • Complicações neurológicas que podem levar à morte (patogênese ainda desconhecida) • vasculite hipereosinofílica (?) • infecções ocultas (?)

29. Síndromes de Hiper IgE (SHIE) • Investigação laboratorial • Nível de IgE elevado • Nível de outras imunoglobulinas elevado • Aumento mais intenso da eosinofilia, se comparada à SHIE – autossômica dominante (valores > 17500 céls/ml)

30. Síndromes de Hiper IgE • Etiologia • Resposta neutrofílica normal • Alteração da resposta linfocítica a antígenos específicos, sugerida pelas infecções virais e fúngicas • Genética • Herança autossômica dominante • Mais de um locus genético envolvido

31. Síndromes de Hiper IgE • Tratamento • Não há cura • Baseado na prevenção e no manejo de infecções • Antibióticos e antifúngicos • Terapia tópica e drenagem cirúrgica dos abscessos • Drenagem de empiema • Lobectomia e excisão de pneumatoceles • Terapia profilática anti-estafilocóccica

32. Síndromes de Hiper IgE • INF-g  achados inconsistentes no Japão • Ciclosporina usada com sucesso em Israel • Terapia de infusão venosa de Ig • Transplante de células- tronco

33. Obrigada!