I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

1. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

2. CRM-CE: 5818 CLÍNICA MÉDICA E MEDICINA INTENSIVA CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SANDRA LÚCIA MICHILES SANTOS

3. QUAL A MELHOR ESTRATÉGIA PARA GUIAR A ANTIBIOTICOTERAPIA? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

4. DEFINIÇÕES CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

5. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

6. IMPORTÂNCIA Alta incidência Relatório CDC 2000: 10ª causa de morte Estudo Angus: 750.000 novos casos/ ano Alta letalidade 35-50% Não houve mudança X Tecnologia Custos elevados U$22-30.000,00/ paciente Gravidade e mortalidade CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

7. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN Redução de mortalidade: reposição volêmica, uso precoce de antibióticos e aderência à terapêutica das primeiras 6 horas Maior mortalidade: aumento do tempo para administração de antibióticos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

8. ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE NO CHOQUE SÉPTICO CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Kumar et al, CCM 34:1589, 2006

9. FOCO Pesquisa exaustiva Controle do foco: Cirurgia Mortalidade: pode variar com local da infecção Terapêutica: difere de acordo com foco ATB inadequado: aumenta mortalidade CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

10. SEPSE GRAVE / CHOQUE E TRATAMENTO EMPÍRICO CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Valles et al. Chest 123:1615, 2003

11. ANTIBIOTICOTERAPIA Coleta de culturas apropriadas Antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro Início na primeira hora do reconhecimento da sepse grave/ choque septico Recomendação Forte CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

12. CULTURAS XANTIMICROBIANOS CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

13. INFECÇÃO RESPIRATÓRIA Causa comum de Sepse no mundo Achados comuns: Febre, tosse produtiva, leucocitose Raio-X de torax Culturas: Hemoculturas, Cultura secreção traqueal (Lavado bronco-alveolar) Punção líquido pleural: Cultura CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

14. Dose correta PAC: ANTIBIÓTICO, TEMPO, DOSE E VIA IDEAIS Quanto tempo? Cobertura do patógeno Início precoce Qualidade de droga Redução morbimortalidade Via correta Estratificar gravidade para prever agente etiológico CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Thiem U at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging. 2011 Jul 1;28(7):519-37. Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe community-acquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1852-1858 JBras Pneumol 2009; 35:574-601

15. INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA Sinais frequentes: febre, hipotermia, calafrios, leucocitose, neutropenia e choque Hemoculturas: 02 (periféricas ou periférica e central) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

16. INFECÇÃO GENITOURINÁRIA Sumário de urina Urinocultura CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

17. INFECÇÃO ABDOMINAL E DE FERIDA CIRÚRGICA Coleção intra-abdominal ou área necrosada = intervenção cirúrgica Culturas: sangue, feridas suspeitas, secreção intra-abdominal Imagem: Ultrassom, Tomografia Coleção intra-abdominal anormal: punção, drenagem e cultura Drenagem percutânea (guiada por imagem) X Laparotomia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

18. INFECÇÃO RELACIONADA ACATETERES CENTRAIS Local da punção ou sistêmica (contaminação da parte intravascular do cateter) Retirada do cateter e cultura da ponta Hemocultura Cateteres venosos, arteriais, de pressão intracraniana e outros: não devem ser retirados apenas por febre recente de causa desconhecida Cateter de Swan-Ganz: retirado ou trocado antes do 5º dia de uso CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

19. ENDOCARDITE Hemocultura positiva e a demonstração de um processo vegetante no endocárdio (geralmente em folheto valvar) Ecocardiograma transtorácico e transesofágico CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

20. INFECÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Alteração do sensório ou sinais focais e presença de febre, sem explicação Tomografia crânio Punção lombar: Cultura Drenagem cirúrgica: grandes abscessos encefálicos (únicos), empiemas intracranianos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

21. DESCONHECIDA Colecistite acalculosa: paciente grave que não se alimenta, dor abdominal (quadrante superior direito) e alterações de função hepática Ultrassonografia +/- Cirurgia Sinusite: sondas nasais (traqueais ou gástricas) Suspeita clínica e tomográfica Aspiração do material: coloração Gram e culturas CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

22. RECOMENDAÇÕES Esquemas antimicrobianos: Sepse comunitária Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar sem uso prévio de ATB Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar com uso prévio de ATB CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

23. ANTIBIOTICOPTERAPIA NA SEPSE Precocidade Decisão: parâmetros clínicos e complementares Fatores de risco: mutirresistentes e fungos Tempo de tratamento: não ultrapassar 14 dias Monodroga CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

24. Estudo observacional, prospectivo, • N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia Terapia combinada X Monoterapia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Grave Não grave Am J Respir Critical Care Med, 2004

25. CULTURAS Culturas: • Nunca retardar o início da antibioticoterapia • Ajustar esquema empírico • Descalonamento Interpretação: • Contaminação X Infecção • Perfil de sensibilidade local • MIC CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

26. SEPSE COMUNITÁRIA CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

27. MacrolídeoouBetalactâmico Previamente hígidos Ambulatoriais Doençasassociadas Antibióticos (3 meses) Quinolonaou Betalactâmico + Macrolídeo Internados não-graves Quinolonaou Betalactâmico + Macrolídeo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Betalactâmico + QuinolonaouMacrolídeo Sem risco de Pseudomonas Admitidos em UTI Com risco de Pseudomonas) Betalactâmico* + Quinolona** Adaptado por MRFigueiredo da Diretrizes PAC 2009, SBPT Influenza *** Oseltamivir

28. SEPSE HOSPITALAR CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

29. INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS Peritonites: bacteriana espontânea; secundária; terciária Abscessos intraperitoneais Abscessos viscerais: disseminação hematogênica (Staphylococcus aureus é o agente mais comum) Infecções de vias biliares: colecistite aguda, colangite Bacilos gram-negativos e anaeróbios Emergentes (antimicrobiano prévio): Enterococos e fungos Abscesso hepático amebiano CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

30. PERITONITE BACTERIANA Peritonite bacteriana espontânea (PBE): Escherichia coli e Streptococcus pneumoniae Peritonites secundárias (perfuração): polimicrobiana Vias biliares: polimicrobianas, incluem bacilos gram-negativos, anaeróbios e enterococos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

31. PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 1ª opção: Ceftriaxona ou Cefotaxima 2ª opção: Ampicilina-sulbactam OU Piperacilina-tazobactam OU Imipenem OU Clindamicina + Ciprofloxacina (alérgicos à penicilina) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

32. PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA 1ª escolha: Piperacilina-tazobactam + Metronidazol ou Imipenem ou Meropenem ou Ciprofloxacina + Metronidazol ou Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração +Metronidazol 2ª escolha: Clindamicina como anaerobicida Aminoglicosídeos: toxicidade e má distribuição em cavidades CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

33. INFECÇÕES FÚNGICAS Fungemia: alta taxa de mortalidade geral (até 55%) e atribuída (~38%) Candida spp: 4º lugar dos agentes causadores de infecções hospitalares em corrente sangüínea (UTI/ EUA) EUA: maioria das infecções por Candida é por C. albicans Brasil: espécies de Candida não-albicans Candida não-albicans: mais resistente aos azólicos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

34. ESQUEMAS Candida isolada em Cultura Pacientes estáveis sem uso prévio de azólicos: Fluconazol Pacientes instáveis: Anfotericina B Pacientes com uso prévio de azólicos: Anfotericina B Candida glabrata ou krusei: Anfotericina B CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

35. TERAPIA EMPÍRICA PARA CANDIDÍASE DISSEMINADA Pacientes estáveis: Fluconazol Pacientes instáveis e imunodeprimidos: Anfotericina B Candidúria: Fluconazol; Anfotericina B se houver resistência no teste de sensibilidade Endocardite: Anfotericina B (tempo não inferior a 6 semanas) Caspofungina (Equinocandina): Candida sensíveis e resistentes a Fluconazol, Aspergillus spp e Histoplasma Opção em caso de intolerância a Anfotericina Outras: Micafungina, Anidulafungina Voriconazol: pacientes instáveis CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

36. CONTROLE CIRÚRGICO • Endocardite • Insuficiência cardíaca aguda ou choque cardiogênico • Lesões das válvulas mitral e aórtica (comum) • Infecção perivalvular e ausência de melhora com o uso esquema antibiótico guiado por culturas • Embolização recorrente, após esquema antimicrobiano efetivo • Infecções fúngicas • Gram-positivos (S. aureus) tem maior probabilidade • Abscessos • Devem ser drenados, seja por ato cirúrgico • ou por punção guiada por imagem CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

37. FINALIZANDO Diagnóstico Tratamento precoce: perfusão, antibióticos, cirurgia Esforços na identificação de focos infecciosos Conhecimento de perfis de resistência Adequada interpretação de resultados de culturas Padronização da terapia antimicrobiana CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

38. REFERÊNCIAS Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008; [published correction appears in Crit Care Med 2008; 36:1394-1396] 36:296-327. The Surviving Sepsis Campaign: Results of an International guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Critical Care Medicine, February 2010, 38(2):367-374. Westphal GA, Silva E, Salomão R, Bernardo WM, Machado FR. Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico – ressuscitação hemodinâmica. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):13-23. Consenso Brasileiro de Sepse: www.amib.org.br www.survivingsepsis.org www.sepsisnet.org CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

39. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM “A Educação clínica começa e termina com o doente....”. (William Osler) Obrigada!