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Hiperbilirrubinemia Ictericia Neonatal

Hiperbilirrubinemia Ictericia Neonatal. Patricia Triviño V. Enfermera-UACH. Generalidades. Ictericia. Signo clínico frecuente. 50 a 60% de RNT presenta ictericia en los primeros días de vida. En el RN prematuro su frecuencia aumenta a menor edad gestacional.

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Hiperbilirrubinemia Ictericia Neonatal

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Presentation Transcript

  1. HiperbilirrubinemiaIctericia Neonatal Patricia Triviño V. Enfermera-UACH

  2. Generalidades • Ictericia. Signo clínico frecuente. • 50 a 60% de RNT presenta ictericia en los primeros días de vida. • En el RN prematuro su frecuencia aumenta a menor edad gestacional. • Bilirrubina sérica sobrepasa 6 a 7 mg/dl. • Bilirrubina puede producir daño grave y permanente al SNC.

  3. Metabolismo de la Bilirrubina

  4. Etiología

  5. Ictericia Fisiológica • Aparece posterior a las 24 hrs. de vida • Niveles máximos a los 2-3 días en RNT y 3-4 días en RNPT • Duración: 10 días en RNT y 14 en RNPT • Aumento diario inferior a 5 mg/dl • Tiene una bilirrubina directa < de 2 mg/dl o 30% inferior de bilirrubina total.

  6. Ictericia Fisiológica Factores: Aumento de la producción de BR Limitaciones en la captación y conjugación Aumento de la reabsorción intestinal de bilirrubina no conjugada.

  7. Ictericia Patológica Enfermedades que producen hiperbilirrubinemia: • Aumento de la producción de bilirrubina • Defectos de la conjugación ( Gilbert, Crigler Najjar) • Alteración del transporte de bilirrubina conjugada fuera del hepatocito ( galactosemia) • Obstrucción del flujo biliar: ictericia colestácica, atresia biliar, quiste del colédoco. • Enfermedad Hepatocelular • Ictericia por leche materna • Hiperbilirrubinemia ideopática del RN

  8. Circulación Enterohepática de la Bilirrubina Reabsorción intestinal: • Ausencia de bacterias • < motilidad intestinal. Ayuno • Niveles altos de betaglucuronidasa.

  9. Toxicidad de la Bilirrubina Cuando aparece bilirrubina no conjugada libre, pasa al SNC • Niveles altos de BNC, sobrepasan la capacidad de unión de la albúmina. • Hipoalbuminemia • factores que alteran unión de albúmina con la bilirrubina

  10. Toxicidad de la Bilirrubina

  11. Toxicidad de la Bilirrubina Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica: • Daño o inflamación ( infecciones, asfixia e hipercapnea) • inmadurez de la barrera. Prematurez

  12. Toxicidad de la Bilirrubina Riesgo: Kernicterus----------> Encefalopatía (1903) bilirrubínica

  13. Toxicidad de la Bilirrubina Encefalopatía Bilirrubínica: • Observada y descrita en enfermedad hemolítica por incompatibilidad RH • Cifras altas ( 20 a 30 mg) • Se describe etapa aguda y crónica ( secuelas graves e invalidantes)

  14. Toxicidad de la BilirrubinaEncefalopatía Bilirrubínica • ETAPA AGUDA: • Fase I Fase II Fase III • Succión Opistotono A veces • pobre Fiebre normalizalización • Hipotonía Convulsiones del tono • Estupor • ETAPA CRÓNICA: • Se presenta en el 1° año de vida. • Retraso psicomotor • Hipotonía • Alteraciones extrapiramidales. • Sordera total o parcial

  15. Toxicidad de la BilirrubinaFactores que disminuyen la capacidad de unión A-BR Condiciones Clínicas: - Prematurez - Asfixia y acidocis - Enfriamiento - hipoalbuninemia - Infección - Hemólisis Sustancias que compiten con la Albúmina: - > ac. Grasos libres - medios de contraste Rx - salicílicos - indometacina

  16. Momento de aparición de la ictericia y velocidad de ascenso de la Bilirrubina • Toda ictericia de aparición precoz, antes de las 24 hrs. Debe considerarse patológica. • Cuando la ictericia aparece en las 1° seis horas de vida: enfermedad hemolítica por RH. • Ascensos rápidos de BR en los primeros días de vida, de más de 5 a 8 mg/24 hrs. es patológica. • Cuando el ascenso es de 0,5 mg/hora se descarta la hemólisis.

  17. Progresión cefalo- caudal de la ictericia Zona 1: 4 a 7 mg/dl Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl Zona 4: 9 a 17 mg/dl Zona 5: > de 15 mg/dl Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obst. Gynecol Scand 1975

  18. Incompatibilidad ABO • Presencia de Ac anti GR transmitido de la madre al feto. • Los anticuerpos destruyen los globulos rojos: hemólisis fetal y neonatal. • 20% delos embarazos son incompatibles ABO. Madre con grupo clásico O-IV y el RN: A II o B III. • Un porcentaje mínimo de las madres se sensibiliza. • La mayoría solo requiere fototerapia. Si hay ictericia antes de las 24 hrs., > 14 mg/dl a las 48 hrs. Y > 15 mg/dl con 72 hrs.

  19. Leche Materna e Ictericia • RN alimentados al pecho niveles más altos de bilirrubina y prolongadas. • Componente lipidico (lipasa lipoproteína) que libera ácidosgrasos, posible interferencia en captación y conjugación hepática de la BR. • Baja de peso : aumento del circulo E-H por < de la motilidad intestinal.

  20. Ictericia del Prematuro • A mayor prematurez, mayor la inmadurez en el metabolismo de la BR. • Niveles mayores y más prolongados. • Aumentan riesgo de toxicidad. No hay valores de Br seguros o tóxicos. • Fototerapia preventiva < de 1500 gr. • Exanguinotransfusión

  21. Ictericia del Prematuro Fototerapia Exanguinotransfusión Prematuros <1000g 1° 24 hrs 10-12 mg/dl Prematuros 1000-1500g 7-9 mg/dl 12-15 mg/dl Prematuros 1500-2000g 10-12mg/dl 15-18 mg/dl Prematuros 2000-2500g 13-15mg/dl 18-20 mg/dl

  22. Ictericia del Prematuro Indicación de Fototerapia en Prematuros > 1500g Nivel de BR mg/dl 0-24 hrs 24-48 48-72 hr Peso de nacimiento (gr.) 1500-2000 5-7 8-10 12 o + 2000-3000 8-10 10-12 14 o +

  23. Exámenes de laboratorio • Grupo RH y Coombs directo • Bilirrubina Total • Hemograma

  24. RNT con ictericia No olvidar: • Descartar causa patológica de hiperbilirrubinemia • Antecedentes prenatales • Características del RN • Momento de aparición de la ictericia y velocidad de ascenso de la BR • Exámenes de laboratorio

  25. Atención de Enfermería en RN con Hiperbilirrubinemia

  26. Valoración 1.- Identificar Grupos de Riesgo • RN con incompatibilidad de grupo clásico • RN con poliglobulia • RNPT • RN con asfixia • RN con obstrucción intestinal • RN hijo de madre RH(-) sensibilizada • RN alimentados al pecho con baja de peso

  27. Valoración 2.- Conocer e identificar condiciones que aumentan el riesgo de daño cerebral: • Hipoxia • Acidosis • hipotermia • hipoglicemia • anemia

  28. Valoración 3.- Valorar al RN de mayor riesgo con signos sugerentes a encefalopatía: • irritabilidad • alteración de la succión • hipo/ hipertonía • trastornos de la t° • Signos de letargia, hipotonía muscular, posición opistótono.

  29. Diagnostico de Enfermería • Alteración de los niveles de bilirrubina sérica circulante. • Alteración del bienestar manifestado por vinculo familiar interrumpido por tratamiento terapéutico.

  30. Objetivos • Brindar y propiciar tratamiento en forma efectiva y oportuna. • Disminuir riesgos y estar libre de complicaciones.

  31. Fototerapia Definición: Tratamiento lumínico de elección para las hiperbilirrubinemias. Mecanismo de acción: reacciones fotoquímicas. La bilirrubina absorbe la luz. • Foto isomerización: isómero natural de la BR no conjugada---------- isómero polar < tóxico. • Fotoxidación: Transforma la BR en pequeños productos polares.

  32. Fototerapia Usos: • Fototerapia permanente (24 hrs/d) • Fototerapia intermitente ( 12hrs/d) • Fototerapia intensiva ( 2 equipos x 24 hrs/d)

  33. Fototerapia • 4-8 tubos de 20 watts, color blanco o azul . • La irradiación se mide con radiómetro y debe superar los 5 w/ cm2 en la piel. • Radiación fluctúa entre 425-475nm. • Bajo las luces debe existir cubierta de acrílico • Los tubos no deben exceder las 2 mil horas de uso. • Debe disponer de sistema de regulación de altura y posición.

  34. Fototerapia en cuna radiante

  35. Fototerapia en incubadora

  36. FototerapiaEfectos secundarios • Incremento insensible de pérdida de agua. 20-40% en RNT. 80-90% en Rnpret. • Aumento del tránsito intestinal. Diarrea acuosa. • Daño ocular . Lesión retiniana. • Eritema cutáneo. Aumenta el flujo sanguíneo cutáneo. • Conjuntivitis • Deshidratación • Daño en función esparmatogénica?

  37. Fototerapia Equipo de Fototerapia Radiómetro

  38. Atención de Enfermería RN en Fototerapia Objetivos: • Aumentar la excreción de bilirrubina • Disminuir número de exanguineotransfusión • Entregar una atención integral al RN en fototerapia

  39. Atención de Enfermería RN en Fototerapia Diagnostico de Enfermería: Riesgo de alteración de la termorregulación Déficit volumétrico por pérdida anormal de líquidos o disminución de ingesta Alteración en la eliminación intestinal al uso de fototerapia Alto riesgo de perdida de continuidad de la piel Alteración de los procesos familiares, apego, vinculo. Alto riesgo de infección.

  40. Atención de Enfermería RN en Fototerapia • Supervisar y controlar correcto funcionamiento del equipo • Equipo a 40-42 cm del niño o 5 cm sobre la incubadora. • RN debe estar desnudo • Mantener ATN: uso de cúpula térmica, calefactor, cubrir cuna con sábanas, evitar corrientes de aire. • Cubrir ojos con antifaz. Cambio cada 4 hrs. • Uso de tela permanente en cada sien ( microfoam) • Aseo ocular cada 12 hrs con SF al 0.9%. • Control de temperatura axilar c/ 3-4 hrs. • Cambio de posición máximo cada 4 hrs.

  41. Atención de Enfermería RN en Fototerapia 10.Controlar y supervisar aporte de nutrientes adecuado. Más 20%. 11. Valorar y registrar en cada atención: estado de piel, conjuntiva, presencia de secreciones. 12. No lubricar piel. No aplicar sustancias oleosas. 13.Observar e interpretar comportamiento del RN. 14. Quitar antifaz al atender y alimentar al RN. 15. Favorecer apego 16. Control de peso diario 17. Cubrir genitales con protector de género oscuro?

  42. Atención de Enfermería RN en Fototerapia Evaluación: • Observar evolución de la ictericia diariamente. • Interpretar niveles de bilirrubina capilar

  43. ExanguineotransfusiónRecambio Sanguineo

  44. ExanguineotransfusiónRecambio Sanguíneo Definición: • Eliminación parcial de los hematíes hemolizados y revestidos por Ac y los reemplaza por glóbulos rojos del donante que carecen de Antígeno sensibilizante. • Procedimiento realizado en Neonatología. • Sangre total reconstituida irradiada y fresca ( < de 7 días). • Hto: 45-50% • Grupo compatible con sangre materna y del RN. Grupo O en incompatibilidad por grupo clásico. • Temperatura ambiente. • Tiempo de ejecución: 60-90 minutos. • Instalación de catéter umbilical.

  45. ExanguineotransfusiónRecambio Sanguíneo Objetivos: • Sacar rápidamente bilirrubina de la sangre • Remover bilirrubina del espacio extracelular • Disminuir los anticuerpos circulante • Disminuir la hemólisis • Corregir anemia • Aportar albúmina Volumen de sangre a recambiar: Peso RN x Volemia x 2

  46. ExanguineotransfusiónRecambio Sanguíneo

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