ICTERICIA

1. ICTERICIA Dr. Alejandro Cañas Coto Gastroenterólogo y Hepatólogo Hospital San Juan de Dios

2. ICTERICIA

3. ICTERICIA DEFINICIÓN: Signo de enfermedad, hepática, biliar o hematológica, caracterizada por la acumulación en piel y otros tejidos de un pigmento amarillo (bilirrubina), que es producto de la degración del grupo heme de la hemoglobina.

4. ICTERICIA DEFINICIÓN: El rango normal de la bilirrubina en el suero varía de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L) Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clínicamente como ictericia Sin embargo, sólo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bili­rrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclínica

5. ICTERICIA DEFINICIÓN: La ictericia se detecta primero en la esclera El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina diagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoictericias. La causa más común de estas es la hipercarotinemia Los pacientes con insuficiencia renal crónica y con neoplasías avanzadas también pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de bilirrubina

6. ETIOLOGÍA

7. ICTERICIA ETIOLOGÍA: CAUSAS PREHEPATICAS CAUSAS POSHEPATICAS coledocolitiasis anemia hemolítica CAUSAS HEPÁTICAS cirrosis hepática

8. ICTERICIA ETIOLOGÍA: Las causas de ictericia en niños pueden ser Ictericia del recién nacido Anemia hemolítica Ictericia por lactancia materna Malaria Atresia biliar Ictericia por la leche materna Hepatitis autoinmune Hepatitis viral

9. ICTERICIA ETIOLOGÍA: Las causas en adultos pueden ser OBSTRUCITVAS HEPATOCELULARES Obstrucción de los conductos biliares Anemia hemolítica cirrosis alcohólica Colestasis inducida por medicamentos Hepatitis viral Estenosis biliar Hepatitis inducida por medicamentos

10. METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA

11. METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA • Producto de la degradación de la Hb. • Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es excretada por la bilis y las heces. • 80% excretada por las heces. • 20% reabsorbida al plasma y reciclada por el hígado (circulación enterohepática) o excretada por los riñones.

12. METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA

13. BIOTRANSFORMACIÓN DE LA BILIRRUBINA Transporte Captación Conjugación Excreción y recirculación Circulación enterohepática

14. BIOTRANSFORMACIÓN DE LA BILIRRUBINA

15. ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA • Bilirrubina conjugada • La mayor parte se elimina • por vía biliar • Intestino • Pigmentos fecales Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por vía renal

16. ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA Circulo enterohepático Desconjugación en intestino Por la b-glucoronidasa Reabsorción B-glucoronidasa

17. FISIOPATOLOGÍA DE LA ICTERICIA

18. Sistema reticuloendotelial del HÍGADO BAZO, Médula ósea y los capilares. 2/3 del total 1/3 del total BILIRRUBINA 15-20% 80-85% Metabolismo de la hemoglobina Mioglobina, citocromo, catalasas, peroxidasas, y eritropoyesis ineficaz

19. FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS • CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINAINDIRECTA. • - ES TÓXICA. • - ESTÁ UNIDA A ALBUMINA. • - ES LIPOSOLUBLE. • - NO EXCRETABLE POR EL RIÑÓN. • - NO EXCRETABLE A VÍAS BILIARES. • - NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.

20. FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS • CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINADIRECTA. • - NO TÓXICA. • - NO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNAS. • - ES HIDROSOLUBLE. • - EXCRETABLE A TRAVÉS DEL RIÑÓN. • - EXCRETABLE HACIA LAS VÍAS BILIARES. • - NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.

21. La HIPERBILIRRUBINEMIA puede deberse a • Formación excesiva de la bilirrubina • Disminución de la captación, conjugación o eliminación de la bilirrubina • Regurgitación de la bilirrubina conjugada o no conjugada, por los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados.

22. Aumento de la bilirrubina no conjugada • Producción excesiva • Déficit de la captación de la bilirrubina • Falta de conjugación de la bilirrubina

23. Aumento de la bilirrubina conjugada • Disminución de su eliminación a los conductos biliares • Fugas retrógadas de bilirrubina

24. CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS /. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA • A. Prehepáticas • Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes hematomas. • Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva grave • B. Hepáticas • Alteración de la captación: síndrome de Gilbert • Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa. • Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar • Adquirida: fármacos, hepatopatía grave • Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

25. CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA • A. HEPÁTICAS • Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-Johnson y Rotor • Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis • Por colestasis intrahepática: • Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio • Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna • B. POSHEPÁTICAS • colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

26. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA a) Sobreproducción: Incremento de la producción de bilirrubina: Hemólisis Eritropoyesis inefectiva Reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas.

27. HEMOLISIS

28. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA b) Disminución en la captación de bilirrubina: Fármacos: Rifampicina, probenecid. Anomalías congénitas: Síndrome de Gilbert

29. Síndrome de Gilbert Actividad de la glucoronil transferasa de UDP(bilirrubina UGT-1) Reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1 Disminución de la conjugación de la bilirrubina • Concentración sérica de bilirrubina casi siempre menor a 6mg/dL • Presente en un 8% de la población • Predominio de hombres • La acción de la enzima puede potenciarse con fenobarbital

30. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA c. Disminución en la conjugación debilirrubina: TIPO I TIPO II síndrome de Crigler-Najjar Síndrome de Gilbert

31. síndrome de Crigler-Najjar TIPO I Ausencia completa de la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP Incapaces de conjugar bilirrubina • Extraordinariamentemuy raro • Propio de recién nacidos • No eliminan bilirrubina • Ictericia intensa: bilirrubina sérica >20mg/dL • Produce lesiones neurológicas • Muerte en lactancia o infancia

32. síndrome de Crigler-Najjar TIPO II Reducción en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP Algo mas frecuente que el tipo I Los pacientes llegan a la edad adulta Bilirrubina sérica entre 6 y 25mg/dL La actividad enzimática puede potenciarse usando fenobarbital Las pruebas hepáticas y la biopsia hepática es normal.

33. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA a) Alteración en la excreción intrahepática por trastornos hereditarios: Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor

34. Síndrome de Dubin-Johnson Ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2). • Desorden raro autosómico recesivo • El paciente está usualmente asintomático • Puede haber una leve hepatoesplenomegalia • Presenta un curso benigno con buen pronóstico • Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL. • En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I

36. Síndrome de Rotor • Desorden autosómico recesivo • Clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson • Hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y una Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática, y que en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar

37. CUADRO CLÍNICO

38. El paciente con ictericia plantea un desafío diagnóstico interesante y trascendente. • El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. • En la actualidad es posible realizar el diagnóstico etiológico de certeza en más del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar: • a) los datos obtenidos por la anamnesis; • b) el examen físico; • c) los exámenes de laboratorio • d) los métodos por imágenes no invasivos(ecografía) • e) los estudios invasivos y endoscópicos.

39. HISTORIA CLINICA Anamnesis

40. Forma de comienzo • comienzo brusco: hepatitis viral, la inducida por drogas y la litiasis coledociana. • La instalación lenta e insidiosa: neoplasia del páncreas y la la cirrosis. • Presencia de fiebre y escalofríos: • la fiebre puede preceder o acompañar a la ictericia en la hepatitis viral, tóxicas (alcohólica, por drogas), la litiasis y el hígado de sepsis. Habitualmente desaparece o se atenúa en la fase ictérica de la hepatitis viral. • Los escalofríos acompañan a la obstrucción por litiasis (fiebre bilioséptica de la colangitis aguda) y debido a la posibilidad de evolucionar a una sepsis, esta situación requiere la desobstrucción urgente. • Los escalofríos también son frecuentes en la hepatitisalcohólica.

41. Dolor abdominal • Cólico abdominal en hipocondrio derecho: coledocolitiasis • dolor constante e ictericia en hipocondrio derecho: Tumores en hígado. • Ictericia con prurito pero sin cólico: colestasis • Dermatitis: RX a drogas – Hepatitis • Fiebre + escalofríos: colangitis • Dolor abdominal: hepatitis aguda. • Dolor epigástrico e irradiado a la espalda: lesión pancreática (cáncer, absceso, pancreatitis aguda).

43. Prurito: el síndrome de colestasisintrahepática o extrahepática. Puede ser universal o predominar en las palmas y en las plantas. • Deterioro del estado general; la pérdida importante de peso sugerirá el diagnóstico de cáncer de cabeza de páncreas. • Otros antecedentes: características de la orina y la materia fecal, antecedente de intolerancia a la ingesta de grasas (probable presencia de litiasis biliar). • La Ictericia en pacientes operados recientemente: daño o ligadura del conducto biliar común. • Si aparece semanas o meses después: cálculos residuales o estenosis traumática del conducto.

45. EXAMEN FISICO • Estado general: • los pacientes con ictericia obstructiva dan habitualmente la impresión de estar más ictéricos que enfermos, a diferencia de los que padecen enfermedad hepatocelularque, con ictericias moderadas o leves, muestran mayor compromiso del estado general. • Pérdida importante de peso que se manifiesta por consunción muscular (atrofia de los músculos temporales y de los interóseos), en el contexto de un paciente ictérico(cáncer de cabeza de páncreas). • Grado de ictericia: • El color amarillo pálido (ictericia flavínica]: anemia e ictericia leve(ictericias hemolítícas). Son enfermos más páli­dos que ictéricos. • El color amarillo rojizo (ictericia rué/nica) :lesiones heparocelulares. • Un tinte verde aceituna (ictericia vgrdímca]: colestasis. En las colestasis crónicas, las concentraciones elevadas de bilirrubina, el prurito y las lesiones de rascado que estimulan la formación de melanina generan un color amarillo pardusco (ictericia melíínica).

46. Piel • Eritema palpar y telengiectasias: cirrosis. • Xantomas y xantelasmas: colestasiscronica(cirrosis biliar primaria). • Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia, comunes en cirrosis con hipertensiónportal e hiperesplenismo. • En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de Keiser- • Fleischer. • Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). • En cirrosis alcohólica: hipertrofia parotidea, ginecomastia, contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. • El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow o centinela) generará la sospecha de una neoplasia pancreática o gástrica con metástasis hepáticas.

49. Examen abdominal: venas superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. • Ascitis es común en cirrosis, síndrome de Budd-Chiari, ICC, tuberculosis entre otros.

50. Palpación hepática: • Hígado grande y ligeramente doloroso: hepatitis. • Pequeño en necrosis masiva del hígado. • En el enfermo con cirrosis hepática, la palpación del hígado revela una consistencia firme y un borde filoso. Si existe ascítis, puede comprobarse el signo del témpano. Recuérdese que sólo en los estadios finales el hígado cirrótico se retrae y deja de ser palpable. El hallazgo de una hepatomegalia macronodular de consistencia pétrea define al hígado metastásico. Deberá explorarse en especial el lóbulo izquierdo. También puede ser macronodular en la cirrosis posnecrótica. • Se palpará una masa dura en hepatoma. • En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave. • Habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva, insuficiencia tricuspídea, ICC, esteatosis hepática y enfermedad hepática poliquística. • En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso.