PREOPERATİF HASTA DEĞERLENDİRİMİ GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU

1. PREOPERATİF HASTA DEĞERLENDİRİMİGÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU Prof. Dr. Müzeyyen Erk Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı M.ERK

2. SORU 1: Uzmanlık öğrenciliğinin hangi aşamasındasınız? • Birinci yıl • İkinci yıl • Üçüncü yıl • Dördüncü yıl • Halen uzman M.ERK

3. SORU 2: Bu güne kadar preoperatif pulmoner değerlendirme yaptınızmı? • Bizzat yaptım • Yapan uzmanı izledim • Hiç yapmadım M.ERK

4. Preop Akciğer Değerlendirilmesinin Önemi • Major cerrahi girişim, hastada ölçülebilir fizyolojik değişikliler meydana getirir • Toraks ve üst abdomen cerrahi girişimlerinde akciğer değişiklikleri tipik olarak 2 hafta veya daha fazla sebat eder • Fizyolojik değişikliklere, hastanın özelliklerine ve gişimin özelliklerine göre komplikasyonlar ortaya çıkar M.ERK

5. SORU 3. Postoperatif komplikasyonların önemi nedir? • Mortalite ve morbititeyi olumsuz etkiler • Hospitalizasyonu uzatır • Yoğun bakım gereksinimini arttırır • Total medikal harcamaları arttırır • Hepsi M.ERK

6. Postoperatif Komplikasyonları Hazırlayıcı Nedenler • Preoperatif • İntraoperatif • Postoperatif Hastaya ait Girişime ait Anesteziye ait M.ERK

7. Preoperatif Riskler • Obezite • Sigara öyküsü • Yaş > 70 • Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, kronik astım, vb) • Diyabet • Kalp yetmezliği • Geçirilmiş MI • Önceki cerrahi girişimler • Hareketsizlik • İmmün süpresyon M.ERK

8. SORU 4:İdeal olarak sigara ameliyattan ne kadar önce kesilmelidir? • Bir hafta önce • İki hafta önce • Bir ay önce • İki ay önce M.ERK

9. SİGARA • Sigara içenlerde komplikasyon oranı içmiyenlerden 2 kat fazladır • Postoperatif aşırı mukus sekresyonu için hazırlayıcı bir nedendir. • Postoperatif komplikasyon riskini azaltmak için 8 hafta önce kesilmelidir Warner MA, Offord KP, Warner ME, et alRole of preoperative cessation of smoking and other factors in posroperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-616 M.ERK

10. SİGARA • >20 paket-yıl sigara • By-pass ile ilgili po komplikasyon • Sigara içmeyenlerde %11 • 8 hafta önce sigarayı bırakanlarda %14.5 • 8 haftadan daha kısa bir sürede bırakan. %57 • Bırakmayanlarda %33 Warner MA, Offord KP, Warner ME, et alRole of preoperative cessation of smoking and other factors in posroperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-616 M.ERK

11. SORU 5: En fazla postoperatif komplikasyon gelişen grup hangisidir? • Solunum fonksiyonları anormal olanlar • Obez hastalar • 60 yaş ve üzeri M.ERK

12. OBEZİTE • Volüm kısıtlanmasına yol açar (TLC, ERV) • Total komplians %60 ve üzerinde azalır • PE açısından risk oluşturur • Alt akciğer alanlarına V/Q oranı azalır • Böyle fizyolojik değişiklikler olmasına karşın, postoperatif riskler açısından çok önemli farklar saptanmamıştır • Bu konuda fazla da çalışma yapılmamıştır M.ERK

13. OBEZİTE • Yinede şiddetli obezlerde postoperatif hipoksinin ve mikroatelektazilerin obez olmayanlardan daha fazla olabileceğini, obstrüktif uyku-apne sendromunun manifest olabileceğini göz önünde bulundurmak yararlı olur • Sınır: BMİ>27 kg/m2 M.ERK

14. KOAH • En önemli risk faktörlerinden biridir • Major cerrahi girişimlerde komplikasyon riski çok yüksektir • FEV1 bağımsız risk faktörüdür • FEV1<1L (<%40) ise majör komplikasyon riski 6 kat çok • ASA düzeyi, cerrahi girişimin tipi ve süresi önemli M.ERK

15. KOAH • KOAH lılarda elektif cerrahi endikasyonunu erterlenmeyi gerektiren durumlar • Semptomların fazla olması • Egzersiz kapasitesi düşük olması • Alevlenme dönemi • Uygun tedaviler ve PR uygulayıp tekrar değerlendirme yapılmalıdır M.ERK

16. Uyku-Apne Sendromu • Postop evrede: • Uyku ile ilişkili solunumsal problemler artar • Postop hipoksemi, hiperkapni riski yüksektir • Obez ve OSA si olanlarda entibasyon zordur • UAS da intra ve posrop sedatif ve narkotiklerin kullanımı minimal olmalıdır • Genel anestezi yerine diğer yollar tercih edilebilir M.ERK

17. Yaş Faktörü • Pulmoner komplikasyonlar açısından bağımsız risk faktörü değildir • Yaş > 80 olan bir grupta postop 30 gün içerisindeki komplikasyon oranı %6.2 • Aynı grupta ASA klas II olanlarda %1 den az Djokovic JL, Hedley-Whyte J:Prediction of outcome of surgery and anesthesia in patients over 80. JAMA 1979; 242: 2301-6 M.ERK

18. İntraoperatif Riskler • Anesteziklerin hipoksik vazokontriksiyonu azaltması • Sürfaktan yapımında azalma • Solunum depresyonu • Nörolojik hasar • Akciğerin sönmesi • Cerrahi süresi • Cerrahi uygulamaya özgü işlemler • Ensizyonun yeri, boyutu, KP bypass, Hipotermi, vb M.ERK

19. Ensizyonun Yeri ve Büyüklüğü • Ensizyonun diyaframa yakınlığı ve büyüklüğü önemli • Postop komplikasyon oranı • Torakoskopik cerrahi: %19-59 • Üst abdominal cerrahi: %17-76 • Alt abdominal cerrahi: %0-5 • Kolesistektomi • Laparoskopi: %23 VC azalması • Laparatomi: %50VC azalması Torrington KG, et alPostoperative pulmonary changesafter laparoscopic cholecystectomy.South Med J 1996; 89 :675-8(abstract) M.ERK

20. Cerrahinin ve Anestezinin Tipi ve Süresi • <2 saat, komplikasyon oranı: %8 • >3-4 saat komplikasyon oranı: %40 • Spinal veya epidural anestezi genel anesteziye göre daha güvenli Yeager MP, Anesthesiology 1987; 66: 729-36 Pedersen T, Anesthesiology 1990; 73:835-9 M.ERK

21. Postoperatif Riskler(1) • Ağrı • Solunum depresyonu • Frenik sinir ve diyafram disfonksiyonu • Toraks duvarı ve akciğer kompliansında azalma • VC ve FRC azalması • V/Q bozukluğu • İntra pulmoner shunt M.ERK

22. Postoperatif Riskler(2) • Sıvı / elektrolit dengesizliği • Toraks tüpü • NGS • Mukosiliyer klirens Bozulması • Öksürüğün azalması • Aspirasyon • YBÜ uzun kalış M.ERK

23. Postoperatif Pulmoner DeğişikliklerHess DR. Respiratory care principles&practice,WB Saunders Co, 2002; 1035-1046 Yüzeyel solunum V/Q dengesizliği Sekresyon birikmesi Atelektazi Hipoksemi Solunum yetersizliği M.ERK

24. Ağrı Diyafram ve frenik sinir disfonksiyonu Göğüs duvarı ensizyonu Batın ensizyon Özel girişimler PEF %50 azalır FVC %50 azalır FRC azalır %10-15 alt abdominal %30 üst abdominal %35 toraks CV artar Solunum Derinliğinin Azalması M.ERK

25. SORU 6:Cerrahi sonrası erken evrede mikro atelektazi sıklığı nedir? • % 100 • % 75 • % 50 • % 35 M.ERK

26. Atelektazi • Basit atelektazi (mikro atelektazi) hastaların %100 ünde gelişir • Genel anestezi sırasında küçük monoton solunum • Mukus artışı • Bronş klirensinin azalması • Toraks duvarı ve akciğer esnekliğinin azalması • FıO2 > 0.40 • Toraks veya batın cerrahisi: %6-75 • Kardiyovasküler cerrahi: %15-98 M.ERK

27. Lober/Pulmoner Atelektazinin Klinik Bulguları • Geç inspiratuar raller • Bronşiyal sesler • Takipne, dispne • Taşikardi • Hipoksemi M.ERK

28. Hipoksemi • Solunum derinliğinin azalması • Mikroatelektazi - atelektazi • İntrapulmoner shunt fraksiyonunun artması (anesteziklerin pulmoner vazodilatör etkisi) • V/Q oranının azalması M.ERK

29. Hipoksemi Basit Hipoksemi %100 Komplike (ARDS) %0.2-0.4 Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: Clinical significance. Am J Crit Care 2004; 13:384-393 M.ERK

30. Yüzeyel solunum Sekresyon birikmesi Hipoksemi Atelektazi V/Q dengesizliği Solunum yetersizliği Pnömoni Emboli Pnömotoraks Aspirasyon Plevra sıvısı Şilotoraks Pnömotoraks ARDS Postoperatif Pulmoner KomplikasyonlarWynne R et al. AJCC 2004; 13:384-393 M.ERK

31. Preoperatif Göğüs Röntgeni (20.12.2005) Postoperatif 2. gün (23.12.2005) Öksürmekte zorlanıyor Az mukoid balgam var sO2 %96, Lökosit 8400/mm3 DSS:35 Ateş 37.10 C 59-K, kolon rezeksiyonu planlanıyor FVC %114, FEV1 %102, FEV1/FVC %87, sO2%96, 30 p-yıl sigara, sigarayı 1 hafta önce bıraktı M.ERK

32. SORU 7:Hastanın postop komplikasyonu nedir? • Pnömoni • Atipik pnömoni • Atelektazi • PE M.ERK

33. Postoperatif 5. gün (26.12.2005) Postoperatif 9. gün (30.12.2005) M.ERK

34. SORU 8. Pulmoner komplikasyonlar açısından hangi tip cerrahi girişim önemlidir? • Torakal • Abdominal • Torako-abdominal • Kardiyovasküler • Hepsi M.ERK

35. Pulmoner Komplikasyon Nedeni Olan Girişimler • Bütün major girişimler postoperatif komplikasyona neden olabilirler • En fazla bilgi birikimi oluşmuş girişimler: • Torasik • Abdominal • Torako-abdominal • Kardiyovasküler M.ERK

36. Üst Batın Cerrahisi Sonrası Komplikasyonlar • Toplam solunumsal komp. 19/158 (%12) • %42 Atelektazi ve/veya plevra sıvısı • %25.3 Pnömoni ve / veya solunum yetmezliği • %10.5 KOAH alevlenmesi • %10.5 Akut bronşit • %5.3 ARDS • %5.3 Bilateral plevra sıvısı Başoğlu ÖK ve ark. Üst karın cerrahisinde postoperatif solunumsal komplikasyon riskinin preoperatif parametrelerle ilişkisi. Toraks Dergisi 2000; 2: 17-22 M.ERK

37. Üst Batın Cerrahisi ve Pulmoner Komplikasyonlar Başoğlu ÖK ve ark. Üst karın cerrahisinde postoperatif solunumsal komplikasyon riskinin preoperatif parametrelerle ilişkisi. Toraks Dergisi 2000; 2: 17-22 • 19/158 (%12) Toplam solunumsal komplikasyon • Korelasyon yok • Cinsiyet • Altta yatan hastalık • Preop semptomlar • Preop oskültasyon • Preop grafi • Korelasyon var • FEV1 • Laparotomi • YBÜ>48 saat M.ERK

38. Akciğer Kanseri Cerrahisinde Majör Komplikasyonlar Wyser C, Stulz P, Soler M, Tamm M, et al. Prospective evaluation of an algorithm for the functional assessment of lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1450-1456 M.ERK

39. Preoperatif Risklerin Araştırılması Anamnez Sigara İlaçlar Atopi Egzersiz intoleransı Dispne, öksürük Fizik muayene Laboratuvar Akciğer fonksiyonları Arter kan gazı Göğüs röntgeni EKG Kan muayeneleri Risk indeksleri ASA klasifikasyonları Pulmoner risk indeksi Kardiyopulmoner risk indeksi M.ERK

40. Spirometri Genel endikasyonlar • Yaş> 60 • Sigara öyküsü • Akciğer hastalığının olması • Solunum sistemi semptomlarının olması • Rezeksiyon kararı (difüzyon kapasitesi eklenir) (ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794) M.ERK

41. Spirometri Ameliyat türüne göre endikasyonlar • Sigara veya dispne öyküsü olan hastaların kalp veya üst abdomen cerrahisi • Sigara veya dispne öyküsü olan hastaların alt abdominal cerrahisi (uzun girişim) • Her hangi bir akciğer hastalığı olup ortopedik cerrahi geçirecek hastalar • Rezeksiyon cerrahisi (ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794) M.ERK

42. Spirometri • Postoperatif risk (Gass&Olsen,1986) • FVC < %70, FEV1 <%70, FEV1/FVC < %65 • Preop yüksek risk-postop orta dereceli bir komplikasyon • Cerrahi girişim kararı sadece SFT ile alınmaz M.ERK

43. SORU 9:Akciğer rezeksiyon cerrahisinde postop komplikasyonlar açısından hangisi önemlidir? • PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 > 45 mmHg M.ERK

44. AKG hakkında değişik bakış açıları • PaO2<50 mmHg risk artar • PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg • Nagasaki F, Chest 1982; 82: 25-29 • PaCO2>45 mmHg rezeksiyon yüksek riskli • Morice RC, Chest 1992; 101: 356-361 • Bolliger CT, ERJ 1998; 11:198-212 • ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794 • Tek başına inoperabilite kriteri değil M.ERK

45. AKG hakkında genel kanı • Genellikle KOAH lı hastalarda rastlanan hiperkarbi (PaCO2>45 mmHg), cerrahi girişim için tam bir kontrendikasyon olmamakla birlikte, yüksek risk kabul edilir • Hipoksemi, komplikasyonlar için anlamlı bir belirleyici değildir. • Kalp, toraks veya abdominal cerrahide, sigara içenlerde, dispne olduğunda arter kan gazı analizi yapılmalıdır M.ERK

46. Göğüs Röntgeni • Sağlıklı kişilerde göğüs röntgeninin postoperatif riskleri saptamakta bir değeri yoktur, buna rağmen göğüs röntgeni yapılmalıdır • 60 yaş üzerindeki kişilere, kardiyak veya pulmoner sorunu olanlara mutlaka preoperatif göğüs röntgeni yapılmalıdır M.ERK

47. ASA Klasifikasyonu(American Society of Anesthesia) M.ERK

48. >4 :Kardiyopulmoner risk %73.4, <4: risk%11 Pulmoner indeks: Postoperatif pulmoner komplikasyonları arttırdığı bilinen risk faktörleri (owens MV) M.ERK

49. Klas 1: 0-5 Klas 2:6-12 Klas 3:13-25 Klas 4:>26 Goldman’nın mültifaktöryel risk indeksi PVK: Prematüre ventriküler kontraksiyon, PAK: Prematüre atriyal kontraksiyon M.ERK

50. Rezeksiyon Cerrahisi • Komorbid hastalıklar postoperatif mortalite ve morbiditeyi arttırır • Rezeksiyon cerrahisi kardiyo-pulmoner fonksiyonları az yada çok bozar, egzersiz toleransını azaltır, QoL azalır • Torakoskopik cerrahi avantajlıdır, ancak her hastaya uygulanamaz M.ERK