1 / 56

Evre IB1 Serviks Kanserinde Yaklaşım

Evre IB1 Serviks Kanserinde Yaklaşım. DR. DERİN KÖSEBAY 11. ULUSAL JİNEKOLOJİK KONGRESİ. Erken Evre Cx Ca IB1 < 4cm. SERVİKS KANSERİ. 2007 YILINDA A.B.D.’ DE 3. EN SIK GÖRÜLEN JİNEKOLOJİK KANSER A.B.D.’ DE 11 150 YENİ OLGU/YIL DÜNYADA 371 200 YENİ OLGU/YIL A.B.D.’ DE 3670 ÖLÜM/YIL.

dominica
Télécharger la présentation

Evre IB1 Serviks Kanserinde Yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Evre IB1 Serviks Kanserinde Yaklaşım DR. DERİN KÖSEBAY 11. ULUSAL JİNEKOLOJİK KONGRESİ

  2. Erken Evre Cx Ca IB1< 4cm

  3. SERVİKS KANSERİ • 2007 YILINDA A.B.D.’ DE 3. EN SIK GÖRÜLEN JİNEKOLOJİK KANSER • A.B.D.’ DE 11 150 YENİ OLGU/YIL • DÜNYADA 371 200 YENİ OLGU/YIL • A.B.D.’ DE 3670 ÖLÜM/YIL American Cancer Society, 2007 Landoni F, 2007

  4. Serviks Kanseri • Kadın kanserlerinin % 15’ idir • Dünyada yılda yaklaşık 500 000 yeni olgu tesbit ediliyor (% 85’i gelişmekte olan ülkelerde) • Türkiye’de en sık görülen jinekolojik kanserdir ?

  5. Erken Evre Serviks Ca’ da Total Laparoskopik ve Abdominal RH POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR Frumovitz M, 2007

  6. TIP II-III HİSTEREKTOMİLERDE MORBİDİTE ,HASTALIKSIZ YAŞAM ff aa rr kk ıı Frumovitz M, 2007

  7. LVSI – LENF NODU TUTULUMU • Radikal histerektomi + LND yapılan olgular (n= 81) • Lenf nodu tutulumu % 14,8 (n=12) • LVSI (+) ise LN tutulumu % 25,6 • LVSI (-) ise LN tutulumu % 4,8 Milam MR, 2007

  8. LVSI – LENF NODU TUTULUMU • 105 olguda LVSI oranı %70 (n=73) • LVSI (+) olgularda lenf nodu tutulumu % 31,5 (n=23) • ALINAN KESİTLERİN % 45’ İNDEN FAZLASINDA LVSI (+) İSE BU ÖNEMLİ BİR PROGNOSTİK FAKTÖRDÜR. Roman LD, 1998

  9. LVSI – LENF NODU TUTULUMU • Radikal histerektomi + LND yapılan olgular (n= 81) • Lenf nodu tutulumu %14,8 (n=12) • LVSI (+) ise LN tutulumu % 25,6 • LVSI (-) ise LN tutulumu % 4,8 LVSI (+) İNVAZYON >4 mm LENF NODU TUTULUMU ORANI 6,6 Milam MR, 2007

  10. Sinir Koruyucu RH FORNEY 1980; Üst parametriumun sınırlı çıkartılması mesane disfonksiyonlarını azaltır. YABUKI 1991; Lateral parametirumların üstünde kalınırsa sinirlerin korunacağını bildirmiş. HÖCKEL 2001; Pelvik pleksus ve çevresini liposuction ile temizlemiş ve TOTAL MEZODERMAL REZEKSİYON adını vermiş. QUERLO 2002; Laparoskopik sınır koruyucu cerrahi uygulamış ve < 2cm tümörlerde parametriumun tamamını çıkartmamayı önermiş.

  11. 2CM VE >2 CM TÜMÖRLERDE LENF (+) LİĞİ Morbitide ve hastalıksız yaşam

  12. Erken Evre Serviks Ca’ da Total Laparoskopik ve Abdominal RH İNTRAOPERATİF KOMPLİKASYONLAR Frumovitz M, 2007

  13. RADİKAL VAGİNAL TRAKELEKTOMİKONDİSYONLARI • Fertilite isteği • <2 cm tümör • Görüntüleme yöntemleriyle metastaz saptanmaması • Konizasyondan sonra 4-6 hafta zaman geçmesi

  14. RADİKAL VAGİNAL TRAKELEKTOMİ (Dargent Operasyonu) • 548 olguda % 4 nüks % 2,6 ölüm • 435 olguda • 204 gebelik oluşmuş • % 23 1. trimesterde abortus • % 10,2 2. trimesterde abortus • % 56,9 canlı doğum Sonoda Y, 2008

  15. ERKEN EVRE SERVİKS KANSERİNDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER • >1/3 STROMAL İNVAZYON • LVSI (+) • LENF NODU METASTAZI (+) KÖTÜ PROGNOZ 5 YILLIK SAĞKALIM KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLER (+) İSE %43 (-) İSE %89 (Ho CM, 2004) 5 YILLIK HASTALIKSIZ SAĞKALIM LENF NODU TUTULUMU (+) İSE %57 (-) İSE %88 (Sartori E, 2007)

  16. Erken Evre Serviks Kanserinde Prognostik Faktörler Tümör Büyüklüğü Lenf nodu pozitifliği İnvazyon derinliği Histolojik tip Parametrial yayılım LVSI pozitifliği Cerrahi sınır

  17. ERKEN EVRE SERVİKS KANSERİNDE KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLER • Lenf nodu tutulumu • Parametrial tutulum • Cerrahi sınır pozitifliği • Tümör büyüklüğü • Stromal invazyon derinliği • LVSI pozitifliği

  18. ERKEN EVRE SERVİKS KANSERİNDEHİSTEREKTOMİ TİPİ Byrom J, 2002

  19. ERKEN EVRE SERVİKS KANSERİNDE SENTİNEL NOD UYGULAMASI • Sentinel nod lenfatik metastaz olmuşsa ilk tutulacak noddur. • Tedavinin boyutunu belirlemek • Morbiditeyi azaltmak için yapılır. AMAÇ= Sentinel lenf (-) ise sistemik lenf diseksiyonundan kaçınmak.

  20. SENTINEL NOD UYGULAMASI(Blue Dye –Radyokolloid) • Sensitivite % 66 • Spesifisite % 100 • PPV % 100 • NPV % 90 • İntraop lenf nodu frozen section’ da sensitivite % 92 (Lambardie E, 2003) • Sonuç patolojide bilateral SLN (-) olgular (n= 36) • Olgu başına 2-6 (ort. 2,7) SLN çıkarılmış • Olgu başına 8-49 (ort. 23) LN çıkarılmış, sonuç patolojide metastaz saptanmamış • Bilateral SNL negatif ise LN metastazı YOK (Popa I, 2006)

  21. ERKEN EVRE SERVİKS KANSERİNDE OVER METASTAZI • Skuamöz Ca % 0,5 (n= 720) • AdenoCa % 1,7 (n= 121) • 3471 olguda over metastazı oranı % 1.5 (n=52) • Evre IB1 Skuamöz Ca % 0,22 • Evre IB1 AdenoCa % 3,72 (GOG, 1992 ) • 1695 olguda over metastazı oranı % 0,9 (n= 16) (Landoni F, 2007) (Shimada M, 2006)

  22. RADİKAL HİSTEREKTOMİLERDEÜRİNER DİSFONKSİYON • n= 110 • Grup 1) Tip II RH • Grup 2) Tip III Sinir Koruyucu RH • Grup 3) Tip III RH • Erken mesane komplikasyonları Grup 1 ve Grup 2’ de daha AZ • Self kateterizasyon: Grup 1’ de 0, Grup 2’ de 2, Grup 3’ te 10 olgu Raspagliesi F, 2006

  23. Serviks Kanseri n= 27 berrak hücreli adenokanser (Evre I-IIA) Pelvik LA + over transpozisyonu + brakiterapi (Gustave Roussy) • 5 yıllık yaşam Evre I % 100 • Evre II %96 • 5 gebelik elde edilmiş Morice, 1998

  24. Serviks Ca Evre IB1’ de Neoadjuvan KT n= 12 9 hastada Tm 1-2 cm 3 hastada Tm 2-3 cm Neoadjuvan KT (3 haftada bir, 3 kür) Cisplatin 75 mg/m2 + Paklitaksel 175 mg/m2 + Epirubisin 90 mg/m2 + Ifosfamid 5 g/m2 Dargent D, 2000

  25. Serviks Ca Evre IB1’ de Neoadjuvan KT • 9 hastada cevap var - 3 hastada cevap yok • Bir hastada radikal cerrahi gerekmiş • 8 hastanın konizasyonunda tm bulunmamış veya cerrahi sınır (-) ufak tümör saptanmış • 2 senelik takiplerde rekürrens görülmemiş • 2 canlı doğum olmuş Dargen D.

  26. Over Transpozisyonu • Serviks kanserinde radikal cerrahi + RT yapılacak genç hastalarda gerek duyulur • Skuamöz kanser dışındaki histolojik tiplerde over metastazı % 2-5’dir 107 hastada radikal histerektomi + over transpozisyonu Sadece cerrahi yapılanlarda %100 Cerrahi + brakiterapi % 90 Cerrahi + eksternal RT % 60 over fonksiyonların devam ettiği gösterilmiş. Morice, 2000

  27. ERKEN EVRE SERVİKS KANSERİNDE FERTİLİTE KORUYUCU TEDAVİ • Evre IB1 Serviks Ca <2 cm, LN (-), stromal invazyon < 10 mm olgular (n=103) • Parametrial tutulum % 1,94 (n=2)- iki olguda da LVSI (+) idi • LVSI (-) olanlarda parametrial tutulum % 0,63 • Literatürdeki 3 benzer çalışmada (n= 696) parametrial tutulum % 0,43 • SONUÇ= <2 cm Tm, LN (-) , LVSI (-), stromal invazyon <10 mm ise GENİŞ KONİZASYON + PLND YETERLİDİR. Stegman M, 2007

  28. ERKEN EVRE SERVİKS KANSERİNDEHİSTEREKTOMİ TİPİ • Benzer komplikasyon oranları • Benzer hastalıksız sağkalım oranları (% 81 ve % 77) • Benzer nüks oranları (% 54 ve % 55) Landoni F, 2001

  29. Parasempatik hasar Atonik mesane Taşma inkontinansı Sempatik hasar Mesane kapasite azalımı Hipertonik mesane Urge inkontinans Radikal Cerrahi Sonrası Üriner Disfonksiyonlar Minör ve geçici disfonksiyonlar %20-70 Kalıcı disfonksiyonlar %10-20

  30. LENF NODU (-) ERKEN EVRE SERVİKS KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ GEREKLİ MİDİR? RH + PLND yapılan olgular (n= 454) 331 olguda LN (-) 205 olguda (% 62) RT verilmemiş 116 olguda (% 35) adjuvan RT 10 olguda (% 3) sadece KT LENF NODU (-) OLGULARDA SEÇİLEN KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLER 1) DERİN STROMAL İNVAZYON 2) LVSI 3) PARAMETRİAL TUTULUM Sartori E, 2007

  31. ADJUVAN RT’ NİN HASTALIKSIZ SAĞKALIMA ETKİSİ NS p=0,02 p<0.02 p<0.02 NS 1 veya 2 kötü prognostik faktör (+); Parametrial tutulum (-) 1 veya 2 kötü prognostik faktör (+) Sartori E, 2007

  32. LENF NODU METASTAZI DEĞERLENDİRİLMESİNDE PET/CT • n= 47 • PET/CT ardından RH + LND • Pozitif LN sayısı 18/1084 • Sensitivite % 72 • Spesifisite % 99,7 • PPV % 81 • NPV % 99 • LN >0,5 cm ise Sensitivite % 100 Spesifisite % 99,6 Sironi S, 2006

  33. LENF NODU METASTAZI DEĞERLENDİRİLMESİNDE PET/CT • n= 120 • PET/CT’ den sonra RH + LND ERKEN EVRE SERVİKS KANSERİNDE PET/CT YÜKSEK BELİRLEYİCİLİK ORANINA SAHİPTİR. Loft A, 2007

  34. Erken Evre Serviks Kanseri’ nde Fertilite Koruyucu Cerrahi Laparoskopik Sentinel Lenf Nodu İdentifikasyonu (SLNI) + Geniş Konizasyon veya Basit Vaginal Trakelektomi • n= 26 (6 –IA2; 20-IB1) L/S SLNI + Frozen Section + Komplet PLND ( - ) ( + ) (n= 22; % 84,6) (n= 4; % 15,4) Geniş konizasyon veya basit vajinal trakelektomi (median izlem: 49 ay) RH Tip III SLNI % 100 sensitif -1 santral nüks (radikal kemoRT ile tedavi) -15 gebelik / 8 canlı doğum Rob L, 2007

  35. FERTİLİTE KORUYUCU TEDAVİKemokonizasyon • n= 11 (5 Skuamöz Ca; 6 AdenoCa) • ≤3 cm Tm • Laparoskopik PLND LN (-) ve < 2 cm Tm »Geniş konizasyon Cerrahi sınırda tümöre uzaklık < 3mm; LVSI (+); >10 mm stromal invazyon varsa adjuvan KT(Cisplatin+Paclitaxel+Ifosfamide) LN (-) ve 2-3 cm Tm »Neoadjuvan KT + geniş konizasyon - Konizasyon spesimeninde rezidü Tm’ de >3 mmstromal invazyon» RH SONUÇ : 3 GEBELİK NÜKS YOK Landoni F, 2007

  36. Erken Evre Serviks Kanseri’ nde Sentinel Nod Saptanması (1, 2)Gynecol Oncol 2005 (3) Gynekol Ceska 2006

  37. ERKEN EVRE SERVİKS KANSERİ’ NDE SENTİNEL LENF NODU ANATOMİK DAĞILIMI ( (1,2) Gynecol Oncol 2005; (3) Gynecol Oncol 2006

  38. Radikal Trakelektomi Kondisyonları Fertilite isteği Cx uzunluğu ≥ 2 cm Lezyon ≤ 2 cm FIGO Evre IA1 (LVSI +), IA2, IB1 Skuamöz veya adenoCa Roy M, 1998; Dargent D, 2000; Sonoda Y, 2004

  39. Radikal Trakelektomi Komplikasyonları İntraoperatif Vasküler yaralanma Sistotomi Parametrial kontrol edilemeyen kanama Üreter yaralanması Postoperatif Mesane hipotonisi Üriner enfeksiyon Vulvar hematom, ödem Lenfosel, lenfödem Schlaerth JB, 2003; Covens A, 2003; Plante M, 2004

  40. Radikal Trakelektomi Kondisyonları Kolposkopide veya MRI’da üst endoservikal kanalda tutulum yok Bölgesel LN tutulumu yok Uzak metastaz yok Konizasyon sonrası 4-6 haftada akut enflamasyonun uygun rezolüsyonu BMI <35 kg/m2 Roy M, 1998; Dargent D, 2000; Sonoda Y, 2004

  41. Evre IB1 Serviks KanserindeFertilite Koruyucu Tedavi Radikal trakelektomi Vaginal Abdominal Laparoskopik LND Evre IA2; LVSI (-) olgular hariç Konizasyon veya konizasyon + LND Ovarian transpozisyon + ICRT Kemoterapi takiben konizasyon

  42. Radikal Trakelektomi - Tm Büyüklükleri Mathevet P, 2003; Plante M, 2004; Covens A, 2003; Shepherd JH, 2001; Burnett AF, 2003; Schlaerth JB, 2003

  43. Abdominal Trakelektomi Rodriguez M, Am J Obstet Gynecol, 2001

  44. Radikal Trakelektomi

  45. Abdominal Radikal Trakelektomi İlk tariflendiğinde uterin arter reanastomozu Muhtemel yararları Daha geniş parametrial rezeksiyon Daha az intraoperatif komplikasyon Jinekolog onkologların aşina olduğu teknik Gebelik oranı ~% 30 Smith JR, 1997; Ungars L, 2001; Rodriguez M, 2001; Abu-Rustum NR, 2007

  46. RADİKAL ABDOMİNAL TRAKELEKTOMİ TEKNİĞİ Abu-Rustum NR, 2007

  47. Uterin damarların ligasyonu, üreterlerin izole edilmesi, anterior kolpotomi

  48. İnternal os düzeyine klamp konulması ve yaklaşık 5 mm altından serviksin kesilmesi

  49. Endometrial ve endoservikal küretaj ve endoservikal – vajinal sınır biyopsisinden Frozen Çıkan serviks ve parametrium

More Related