Demens – differensialdiagnoser; med vekt på depresjon og angst

1. Demens – differensialdiagnoser;med vekt på depresjon og angst Raman Dhawan seksjonsoverlege, SuS schizofrenidagene 06.11.2008

2. Differensialdiagnostisk arbeid • Mange sykdommer har noen symptomer til felles. • Detektiv arbeid/kunstverk: Hva er det som passer med sykdomshistorie, symptomer, klinisk undersøkelse og resultater av supplerende undersøkelser? • Det er vanlig å dele differensialdiagnosene opp i hvilke som er mest sannsynlig, hvilke som er mindre sannsynlig og ikke minst sykdommer som, på grunn av alvorlighetsgrad, alltid må utelukkes eller i det minste ikke overses. • Tanken er at den sykdommen en står igjen med til sist, fra en liste, er den sykdommen pasienten faktisk lider av.

3. Aldersrelaterte sykdommer • Mange sykdommer er relatert til alder. Ex: barnesykdommer, blindtarmbetennelse hos barn, gallestein hos 40 åringer, testikkel kreft hos men under 40 osv…osv • Eldre mer disponert for: kroniske sykdommer, kreft, smerter, ulykker, tap, isolasjon, mindre aktivitet, avhengighet, bivirkninger av medisiner, sosial smerte….

4. Demens - differensialdiagnoser • Kognitiv reduksjon relatert til normal aldring: nevropsykologiske tester • Depresjon med eller uten psykose Aldersavhengig hukommelsessvikt og depressive lidelser er de vanligste psykiatriske lidelser hos eldre; ofte komorbide. • Angst : anspenthet, indre spenning, uro • Delir ( forvirring, akutt konfusjon, kan utvikle seg over uker ): alvorlig tilstand, må utelukkes • Bivirkning av medisiner med forskjellige utfall, både somatisk og psykisk; spes. legemidler med sentral antikolinerg eller sterk sedativ effekt Det finnes behandlingsmuligheter for disse lidelser

5. Hvilke felles symptomer? • Hukommelsessvikt • ”depressiv pseudodementia” - fall i kognitiv funksjon • Søvnvansker, forandring i døgnrytme • Irritabilitet, passivitet, tap av initiativ • Comorbid angst • Somatiske plager • Endring i personlighet og adferd • Mister energi, vanlige interesser, tretthet, isolasjon • Betydelig nedsatt funksjonsevne

6. Sosial smerte og tap • Sosial smerte relaterer seg til de mange bekymringer og problemer som kan oppstå i forhold til pårørende og økonomi; Ensomhet, avhengighet, isolasjon og institusjonalisering er sentrale problemer. • Tap – av nettverk, mening med livet, innhold i livet, fysisk helse.

7. Dette blir derfor et dilemma- å vurdere kognitiv svikt hos deprimerte og depresjon hos demente • Behandling og prognose er avhengig av rett diagnose, oppfølging. • Det er ca. 65000 med demens og ca. 100000 deprimerte eldre i Norge

8. Transitionalstate; intermediatesymptomatology Cognitive changes of normal aging: dårligere innlæringsevne, lav mental hastighet , lengre tid, repetisjoner for å lære nye ting ….. Mild cognitive impairment (not all evolve dementia- men opptil 15% insidens, som er jo 8 ganger mer enn vanlig) Very early dementia Dementia and Alzheimer`s disease

9. MCI MCI Depresjon? Viktig å vurdere kognitiv svikt hos deprimerte og depresjon hos demente MCI MCI Depresjon behandling

10. Depresjon kan predisponere utvikling av demens • Depresjon kan være første symptom for demens • Angst symptomer sammen med depresjon og viseversa • Både kognitiv tester ( MMSE ), klokkatest, og depresjon rating instrumenter må brukes (MADRS, Beck)

11. En god anamnese, fullstendig sykehistorie, forløp i sykdommens utvikling, komparent opplysninger, og oppdatert medisin liste, er viktige- • Er dette tilbakevendende episode med depresjon som begynte tidligere i livet? • Eller er dette 1. episode ? • Kan det være vaskulære og/eller nevrologiske årsaker eller andre medisinske årsaker? • Er dette en utvikling i retning demens?

12. Det ”perfekte” kasus • Man f. 34, henvist av fast lege for depresjon over noen år, ikke i kontakt med psykiatri tidligere • Hjerneslag i 2004, lite infarkt parietalt, ellers u.a; anspent og deprimert i mars 2006, begynte med SSRI, henvist til APP i nov. 2007. MADRS hadde ligget på 30, 2 ganger ila 2006 og 2007. AF, Aorta stenose, emfysem, røyker, 2 hjerteinfarkt, kronisk anemi, har erstattet alkohol nå med sterke piller. I følge kona var han sosial, aktiv, båt, fiske, husarbeid, lagde middag til kona • I første timen: Kona sier han har psykiske problemer, han selv vet ikke hva han trenger hjelp til. Kona legger til at han sier at han ikke blir menneske igjen etter slaget; sluttet å male noe han gjorde med glede tidligere; Oppleves passiv, tiltaksløs. Avvisende overfor venner, må ha sovetableter, gått ned i vekt. Glemmer fort navn på ting som skjer i nåtiden, uklare smerter i abdomen, undersøkt, ikke funnet årsak. Blokking av hjertet på Feiring x 2. Lang medisin liste, + Alopam + Paralgin Forte. MMS 28/30, glemte 2 av 3 ordene i korttidsminne. MADRS 12 – i samtalen er han selv mest preget av hendelser i hans liv. Fortsette Cipralex 20mg, ny kontroll om 4 måneder. Diagnose: MCI;

13. Kasus fort…. • Glemte timen, innkalt igjen 25.07.08 • Det viser seg at Cipralexc er seponert han bruker Tolvon + Remeron ( 30 mg + 60mg ), Vallergan 20mg, Alopam 45 mg, Imovane 3.25mg, Nobligan 50mg opptil x 4. Spiser opp Alopam og Nobligan fra ukedosett og så store abstinenser resten av uken… • Kona: ”Fullstendig tiltaksløs”. • Plan: Velger å melde ham for innleggelse, seponering og restart med medikasjon, observasjoner i posten. MADRS 26, mye indre spenning og uro ; ønsker hjelp

14. Kasus fort…. • Innlagt i august: Sosial i posten, interesserte seg for andre pasienter, Flere episoder med paroxystisk AF, ble svimmel og uvel. Plutselig dårlig en kveld, innlagt med. avdeling, der ble opphold langavrig og han ble utskrevet fra alderspsykiatrisk sengepost 23.09. • I vår epikrise skriver legen: ”Man kan ikke si med sikkerhet hvor mye hans depressive tilstand har virket inn på hans fall i kognisjon”. • Han skal snart til meg poliklinisk……

15. The Final Diagnosis? • Pasient med kognitiv svikt depressive symptomer, hjerneorganisk sykdom ( slag ), cerebrovaskulær sykdom, stort alkohol forbruk tidligere, stort forbruk av sterke smertestillende og beroligende til nylig… • Er dette depresjon? • Er dette demens? • Er dette depresjon ved demens som utvikler seg? • Er dette MCI og depresjon som følge av slag? • Er dette misbruks depressive tendenser?

16. Hvor skal behandlingslisten ligge? • Behandling: alle støttende, lindrende, symptomatiske, avlastende, forebyggende, helbredende……… tiltak Avhengig av diagnosen Å redusere lidelse Mange eldre kan ha rest symptomer tross adekvat medikamentell behandling