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BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA

BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA. Zuzana VICHOVA, Lyon Décembre 2005 DESC réanimation médicale. Infiltrats pulmonaires chez les patients ventilés pour un SDRA. Problème diagnostique Etiologie : fibrose? pneumopathie nosocomiale?

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BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA

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Presentation Transcript

  1. BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA Zuzana VICHOVA, Lyon Décembre 2005 DESC réanimation médicale

  2. Infiltrats pulmonaires chez les patients ventilés pour un SDRA • Problème diagnostique • Etiologie: fibrose? pneumopathie nosocomiale? autre (cancéro)? • Examens non-invasifs(aspi.trachéale, LBA, brossage) • Sensibilité insuffisante (38-85% Flabouris,Chest 1999) • Pas de dg histologique • Dosage de marqueurs de fibrose (procollagène III)

  3. Indication de biopsie pulmonaire au cours du SDRA • Dg. histologique et microbiologique précis conséquences majeures sur la PEC thérapeutique • Phase précoce: autre étiologie suspectée • Phase tardive ( J7- J10): • Fibrose corticothérapie:  survie • Meduri et al. Chest 1994 • Meduri et al. JAMA 1998 • Pneumopathie infectieuse (virale)

  4. Indication de biopsie pulmonaire au cours du SDRA • Examens initiaux non-contributifs • Absence d’évolution favorable au bout de 5 jours

  5. Méthodes de biopsies pulmonaires • Transpariétales: NON • Transbronchiques (BTB) • Chirurgicales: • Thoracoscopie: NON (ventilation sélective impossible) • Thoracotomie (open lung biopsy, OLB)

  6. BIOPSIE TRANSBRONCHIQUE • Fibroscope souple ou rigide • 4 -7 biopsies ( Bulpa, Eur Respir J 2003: mini 5 biopsies) • Association LBA= rendement diagnostique • CI: coagulopathie non-corrigée, instabilité HD, HTAP sévère, impossibilité d’assurer une oxygénation correcte • Certains auteurs - VM = CI des BTB

  7. Etudes en faveur de BTB: • Papin et al.Transbronchial biopsy duringmechanical ventilation. Chest 1986 • Pincus et al.Transbronchial biopsy during mechanical ventilation. Crit Care Med 1987 • O’Brien et al. Safety and yield of transbronchial biopsy in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1997 • Bulpa et al. Combined bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy: safety and yield in ventilated patients. Eur Respir J 2003

  8. Complications des BTB • Pas de complications vitales, mortalité= 0 (sauf: Herf, Am Rev Respir Dis1977- mortalité 0,25%) • Pneumothorax (drainage) ~12% (0-15%) • Fistules broncho-pleurales: 0 • Hémorragies ~11% (taux Pq-significatif ) • Désaturation <90% ~ 8% • HypoTA (PAM< 60mmHg) ~7% • Tachycardie >140 bpm ~3-4% • Sepsis ou infection parenchymateuses: 0

  9. Limites des BTB • Petite taille des prélèvements • Fraire et al.: Chest 1992 Association statistiquement significative entre taille de prélèvement (nbr alvéoles>20) et dg. • Burt et al.: Ann Thorac Surg 1981 BTB et OLB concomittentes dg établi: BTB 59% OLB 94% • Rao et al.: Utility of transbronchial biopsy in patients with acute respiratory failure: a post-mortem study. Chest 1998 BTB: Se=57% Sp=100% Donc: valeur limitée des BTB car Se faible?

  10. Avantages des BTB • 1. Simplicité de mise en oeuvre • 2. BTB effectuées au lit du malade • 3. BTB peuvent être répétées

  11. Conclusions des études • Bulpa et al., Eur Respir J 2003: • Dg. étiologique obtenu: 63% • Modif. thérapeutique: LBA+BTB 74%, BTB seule 63% • O’Brien et al., Crit Care Med 1997: • Dg. histo. obtenu: 35% • Modif. thérapeutique: 41% • Bonne concordance avec OLB ou autopsies: 86% • Dg. établi par BTB en moyenne en 40% des cas • Tolérance et rendement comparables aux OLB

  12. BIOPSIES CHIRURGICALESAspects techniques • Seule technique possible = à thorax ouvert • Au bloc opératoire ou au lit en réa • Thoracotomie antéro-lat.(10cm), 5è EIC, durée 30min. • 1 biopsie large analyse histo, bactério, viro, parasito-mycologique • 2 drains thoraciques (ant. et post.) systématiques

  13. Papazian et al. Open-lung biopsy in patients with ARDS. Anesthesiology 1998 • OLB chez 36 patients (ARDS selon AECC) • 25 au lit, 12 au bloc op. • Fibrose: 41% (15/36) • Pneumonie à CMV: 50%! • Corticothérapie débutée seulement chez 6 patients • Modifications thérapeutiques: 91% • Complications: 1 pneumothorax, 1 hémothorax, 14% bullage prolongé • Bénéfice en terme de  mortalité: non démontré!

  14. Patel et al.: The role of open-lung biopsy in ARDS.Chest 2004 • OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC), 30% Immunodéprimés • Dg autre que dommage alvéolaire diffus : 60%

  15. Patel et al. CHEST 2004

  16. Patel et al.: The role of open-lung biopsy in ARDS.Chest 2004 • OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC) • Dg autre que DAD: 60% (infections, hémorragie alvéolaire, BOOP...) • Modification thérapeutique: 60% nouveau ttt débuté; 37% ↕ttt inutile • Complications: 39%; seulement 7% majeures (1 dcd) • ↓ mortalité non évaluée (étude rétrospective)

  17. Etudes

  18. Complications des biopsies chirurgicales • Pas de mortalité péri-op (sauf Flabouris,Chest 1999: 8,4%) • Bullage prolongé: 15- 20% • Pneumothorax • Fistule bronchopleurale • Hémorragie, reprise chirurgicale: 1-7% • Mauvaise tolérance respiratoire (SpO2<90%): ≤17% • Infections pleurales ou parenchymateuses: rares

  19. Complications de OLB:

  20. CONCLUSION • Conséquences cliniques de biopsies pulmonaires au cours du SDRA = majeures • Début de corticothérapie • Début ou modification du traitement anti-infectieux (anti-viral) • Estimation du pronostic • Découverte d’une étiologie potentiellement curable

  21. En pratique:

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