PEDİATRİK YANIK HASTALARINDA BESLENME

1. PEDİATRİK YANIK HASTALARINDA BESLENME H.Sinem AKGÜN www.gencdiyetisyenler.com www.beslenmevediyetetik.com

2. YANIK • Yanık, organizmada ciddi stres oluşturan anatomik, fizyolojik, endokrinolojik ve immünolojik değişikliklerle ilişkili özel bakım gerektiren klinik bir tablodur. • Ciddi yanık travmasının en önemli özelliği hipermetabolizmadır!

3. Yanıklı Hastada Oluşan Metabolik Değişiklikler Turk Yoğun Bak›mDerneğiDergisi / Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2012;10: 74-83 • Metabolizma • Yanık hasarı sonrası: • Erken Şok Dönemi ‘’EBB’’ fazı • 2-3 gün sürer kardiyak debi ve metabolik hızda • Geç Dönem ‘’Akım’’ fazı • 5. gün başlar ve en az 9 ay sürer. • Hiperdinamik dolaşım ve metabolizma hızında

4. Yanık sonrası katabolik cevap iyice ortaya konmuş olsa da protein yıkımının mekanizması çok iyi anlaşılmamıştır. • Glukoneogenezis yanık sonrası ciddi olarak artar. Artmış üretim, dokuların kullanacağından fazla olduğu için strese bağlı diyabet oluşabilir. Glukoz üretiminin kaynağı iki katına çıkmıştır.

5. Uygulanan beslenme protokolünün yeterli olup olmadığını da değerlendirmek gerekir. Ancak bu konuda altın standart yoktur. Albumin, prealbumin düzeyleri değerlendirilebilir ancak tam olarak beslenme statüsünü yansıtmazlar. • Belki de bunların içinde en kolay ve yaygın kullanılabilir olan azot dengesidir. • Günlük +3 g ve +5g değerler yeterli beslenme açısından kabul edilebilir değerlerdir.

6. Eksik ya da fazla beslemenin ciddi zararları bilindiğinden yanık hastalarında enerji ve besin öğeleri ihtiyacını hesaplamak ayrı bir özen gerektirmektedir. • Enerji gereksinimi farklı merkezlerde farklı şekillerde yapılmaktadır. Kalorik ihtiyacı hesaplamak için değişik formüller kullanılabilir. • Vücut ağırlığı, yanık yüzdesi, stres faktör gibi faktörler dikkate alınsa da indirekt kalorimetri kalorik ihtiyacı belirleyen en iyi metottur.

7. Yanık hastalarında metabolik ihtiyaçları ve yara bölgesinden oluşan kayıpları karşılamak için yüksek protein ihtiyacı söz konusudur. Yüksek proteinli beslenme ile yara iyileşmesi artmakta, infeksiyon oranları azalmakta, kasta aşırı protein katabolizması azalmakta ve sağ kalım artmaktadır. Mayes T, Gottschlich M. Burns and wound healing, in the science and practise of nutrition support—a case based curriculum. Gottschlich M, editor. Dubuou: Kendall/Hunt Publishing; 2001. p. 391–419.

9. Yanıkta Beslenmenin Önemi • Yanıklı hastada beslenme desteğinin en önemli amacı enerji ve protein desteğini sağlamak yanında hormonal ve metabolik bozuklukları düzeltmektir. Özellikle total vücut alanının %15-20’sinden fazlası yanık olan hastalarda erken ve yoğun enteral beslenme önerilmektedir. • Yanık sonrası erken dönemde enteral beslenme ile parenteral beslenmeye göre daha iyi destek sağlandığı, gastrointestinal sistemde mukoza bütünlüğünün korunduğu ve katabolik hormon salınımının önlendiği bilinmektedir. Takagi K, Yamamori H, Toyoda Y, Nakajima N, Tashiro T. Modulatingeffects of thefeedingroute on stressresponseand endotoxintranslocation in severelystressedpatientsreceivingthoracicesophagectomy. Nutrition 2000; 16(5):355–60.

10. Yanık Hastalarında Enerji • Çocukların büyüme çağında olmaları ve fiziksel aktivitelerinin daha fazla olması nedeniyle erişkinlerden daha fazla enerji gereksinimleri vardır ve bu gereksinim yanık sonrası daha da artar. • Sepsis, yara enfeksiyonu, yapılan ameliyatlar, ağrı, çoklu travmalar yanık hastasının kalori ihtiyacını artıracaktır. Yeterli ve uygun enteralnütrisyonunmortalite, komplikasyonlar ve tedavi süresi üzerine olumlu etkileri vardır.

11. Enerji ve Protein • Sutherland Formülü; 60 kkal/kg+35kkalx%yanık • Curreri Formülü; 102 kkal/kg + 25* %TBSA • Protein; 3 g/kg + (1 g/ %yanık) Bu formüller yardımı ile hesaplanır, hastanın değerlerine göre yeniden değerlendirilir.

12. Yanıkta Makro Besinler-PROTEİN • İdrar ve yaradan artmış protein kayıpları, glukoneogenezde protein kullanımı, yara iyileşme sürecinde protein ihtiyacı neden yanıklı bir hastanın artmış protein ihtiyacı olduğunu açıklamaktadır. • Yüksek protein ile beslenme yanıklı hastalarda başarılı olmakla birlikte yüksek miktarlarda protein ile birlikte ω-3 yağ asitleri, dallı zincirli aminoasitler ve nükleotid içeren immün sistemi destekleyen ticari ürünlerin standart yüksek proteinli diyetlere bariz bir avantajı olmadığı görülmüştür. Saffle JR, Wiebke G, Jennings K, Morris SE, Barton RG.Randomizedtrial of immune-hancingenteralnutrition in burnpatients. J Trauma 1997;42:793-800.

13. Yanıkta Makro Besinle-PROTEİNLER • Genel olarak yanıklı çocuk hastalarda da protein ihtiyacının tavsiye edilen diyet ile alınacak proteinden daha fazla olduğu görüşünde fikir birliği vardır. • Günlük olarak 2.5- 4 gr/kg protein verilmesi • Protein olmayan kalori/ nitrojen oranının 80/1 olması için yeterlidir.

14. Esansiyel aminoasitler

15. Yanıkta Makro Besinler-CHO • Yanıklı hastaların beslenmesinde ana enerji kaynağı CHO’dur. • Diyetteki oranının %60-65 arasında olması gerektiğini belirten raporlar olmasına karşın daha yüksek oranlar tavsiye edilmektedir. Bu sayede yanık yarasındaki hücrelerde glukozun direkt enerji kaynağı olarak kullanılması sağlanmış olur. Ayrıca glukozendojeninsülinüretiminede neden olur. İnsülininanabolik etkileri ile protein katabolizması azalır, yeni proteinlerin üretimi artar ve yara iyileşmesi üzerine de olumlu etkiler sağlanmış olur. • Glukozun protein koruyucu olması nedeniyle glukoneogenez için kas proteinlerinin katabolizması da yüksek karbonhidratlı diyetle engellenmiş olur. Masters B, Wood F. Nutrition supportsin burns-Is thereconsistency inpractice? J Burn Care Res 2008;29:56171.

16. Yanıkta Makro Besinler-CHO • Yanıklı hastalarda özellikle nitrojen birikimi olduğu zaman proteinden fakir diyetle beslenme gerektiğinde karbonhidratlar iyi enerji kaynaklarıdır. • Her ne kadar yanıklı hastalarda karbonhidratlar ana enerji kaynağı olarak tavsiye edilse de 7mg/kg/dk üzerinde verilen glukoz okside edilmekten ziyade yağa çevrilmektedir. Tredget EE, Yu YM. The metabolic effects of thermal injury. World J Surg 1992;16:68-79.

17. Yanıkta Makro Besinler-CHO • Ekzojeninsülinverilmesi de hipergisemiyi azaltabilir ve yanık sonrası oluşan protein katabolizmasını iyi yönde etkileyebilir(1). • Yanıklı çocuklarda yapılan randomize kontrollü bir çalışmada sürekli insülininfüzyonu ile kan şekeri 100-140 mg/dl arasında tutulmuş ve C3 komplemanı, α1makroglobulin ve haptoglobin gibi akut hepatik faz proteinlerinin cevabında azalma tespit edilmiştir(2). 1.Gore DC, Herndon DN, Wolfe RR. Comparison of peripheralmetabolic effects of insulin and metformin following severe burninjury. J Trauma 2005;59:316-23. 2. Wu X, Thomas SJ, Herndon DN, Sanford AP, Wolf SE. Insulindecreaseshepaticacutephase protein levels in severelyburnedchildren. Surgery 2004;135:196-202.

18. Yanıkta Makro Besinler-YAĞ • Lipidler 9 kcal/g ile mükemmel bir enerji kaynağıdır. Özellikle çocuklarda diyetteki lipidler çok önemlidir çünkü lipidlerinmiyelinizasyon, beyin gelişimi ve yağda eriyen vitaminlerin taşınmasında önemli görevleri vardır. • Önemli yağ asitlerinden biri ω- 3 poliansatureyağasidi olan linolenik asittir. Bu yağ asidi immün cevap ve tüple beslenme toleransında önemlidir. • ω- 3 yağ asidi aynı zamanda immünsupresif özellikleri olan prostoglandin E2 ve lökotrienlerinüretimini azaltır. Alexander JW, Gottschlich MM. Nutritionalimmunomodulation in burnpatients. CritCareMed 1990;18(suppl):S149-53.

19. Yanıkta Makro Besinler-YAĞ • Yanığın iyileşme döneminde diyette fazla lipid alınımı iyileşme süreçlerini geciktirebilir. • Fazla miktarda lipid düzeyleri immünolojik cevapları bozabilir ve enfeksiyonlara eğilimi arttırır . • Yüksek yağlı diyet prostoglandin metabolizmasını kötü yönde etkilemesinin yanında, pıhtılaşma mekanizmalarını da aksatır. Gottschlich MM, Jenkins M, Warden GD, Baumer T, Havens P, Snook JT, et al. Differentialeffects of threeenteraldietaryregimens on selectedoutcomevariables in burnpatients. JPEN J ParenterEnteralNutr 1990;14:225-36.

20. Yanık Hastalarında İmmünonütrisyon • İmmunonutrusyon son dönemlerde yanık hastalarının beslenmesinde önemli bir araştırma konusu olmuştur. İnvitro ve hayvan deneyleri ile yapılan calışmalar bu besin elementlerinin yanık hasarı sonrası gelişen; • Sitokin ve inflamatuar cevapları azalttığını, • Yara iyileşmesini olumlu yönde etkilediğini, • Fazla miktarlarda yağ ve kas kaybını önlediğini, • Enfeksiyon riskini azalttığını göstermiştir. Cui XL, Iwasa M, Iwasa Y, Ogoshi S. Arginine-supplementeddietdecreasesexpression of inflammatory cytokinesand improvessurvival in burned rats.JPEN J ParenterEnteralNutr 2000;24:8996.

21. Arginin ve Glutamin • Arginin ve glutamin stres durumunda esansiyel olan aminoasitlerdir, bunun sebebi ihtiyacın artması, yanık bölgesinden kayıp yani üretim ve kullanım dengesinin bozulmasından dolayıdır. Yanıklı hastalarda immünutrisyon bu konuda yapılan çalışmaların yetersizliği nedeniyle tam olarak önerilememektedir.

22. Glutamin • Glutaminin yanık vakalarında kullanımına yönelik yapılan çalışmaların çoğunda enteral yol kullanılmıştır. On günün üzerinde 0.3 g/kg/gün enteralglutamin kullanımı sonrasında plazma glutamin seviyesinin arttığı ve yara iyileşmesini hızlandırdığı gösterilmiştir. • ESPEN tarafından 2006 yılında yayınlanan kılavuzda da yanık vakalarında glutamin kullanımı A düzeyinde kanıtla yer almıştır. Juang P, Fish D, Jung R, MacLaren R. Enteralglutaminesupplementation in criticallyillpatientswithburninjuries: a retrospectivecase-controlevaluation. Pharmacotherapy 2007; 27:11–19.

23. Yanığı Önlemek İçin • Çocuğunuzu soba yanında bırakmayın.• Çocukların ulaşabilecekleri yerlerde, içinde sıcak su dolu kap, çaydanlık, tencere gibi eşyalar ve fişe takılı ütü bırakmayın.• Masada ya da ocakta tencere bırakacaksanız, sapının içe dönük olmasına dikkat edin.• Kibrit ya da çakmak gibi yakıcı eşyaları ortada bırakmayın. • Bebeğinizin yemeğini ve biberonunu mikrodalga fırında ısıtmayın. Eğer ısıtırsanız, mutlaka ısısını kontrol ettikten sonra bebeğinize verin.

24. www.gencdiyetisyenler.com www.beslenmevediyetetik.com