ASMA BRONQUIAL

1. ASMA BRONQUIAL Adaptado de GINA Prof. Dr. Ramón Elías Adle Cátedra de Neumología Hospital de Clínicas Jefe de Neumología IPS-HC

2. objetivos • Definición • Importancia • Patogenia • Clasificación por severidad • Tratamiento por severidad • Manejo del asma aguda severa

3. Definición of Asma • Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en las cuales muchas células y elementos celulares intervienen. • La inflamación crónica causa un aumento asociado de la hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica,y tos, particularmente por la noche o temprano por la mañana. • Estos episodios estan usualmente asociados con obstrucción al flujo aéreo diseminada pero variable que frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en respuesta al tratamiento.

4. Mecanismos fundamentales en la definición de Asma Factores de riesgo (para desarrollar asma) INFLAMACION Hiperreactividad de la vía aérea Obstrucción flujo aéreo Sintomas Factores de riesgo (para exacerbaciones)

5. Patogénesis de la obstrucción de la vía aérea en asma Mastocitos Eosinofilos Linfocitos T4 ESTIMULO Alergenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Etc. Activación Celular Mediadores De inflamación Histamina FAP Interleucinas Leucotrienos C4,D4,E4 Prostaglandinas etc. Cambios en la vía aérea Inflamación de la vía aérea Edema de la mucosa Secreciones excesivas broncoconstricción OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA

6. Mecanismos celulares en asma

7. Descamación del epitelio Hiperplasia de glándulas mucosas Tapón de moco Engrosamiento de la Membrana Basal Edema Infiltración de neutrófilos yeosinófilos Hipertrofia y contracción del músculo liso El proceso inflamatorio comprometido en el asma Epidemiología / Patología Adaptado de Barnes PJ

8. Asmático Asmático tratado con esteroides Remodelación del epitelio bronquial ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS ASMATICO SIN TRATAMIENTO Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42

9. Importancia del Asma • Asma es una de las enfermedades crónicas mas comunes del mundo. • La prevalencia esta aumentando en muchos pasies especialmente en niños. • Es una causa importante de ausencia al trabajo y la escuela. • Un aumento en la severidad del asma ha aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo de muerte.

10. Factores de riesgo para Asma • Factores del huesped:predisponen a los individuos a, o los protegen de, desarrollar asma. • Factores ambientales:influencian la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones de asma, y/o causan persistencia de los sintomas.

11. Factores que Exacerban Asma • Alergénos • Contaminantes del aire • Infecciones respiratorias • Ejercicio e hiperventilación • Cambios de clima • Dioxido de azufre • Alimentos, aditivos, medicamentos

12. Factores de Riesgo que llevan al desarrollo de Asma. Factores del huesped • Predisposición genetica • Atopia • Hiperreacitividad dela vía aérea • Genero • Raza/grupo Etnico • Factores ambientales • Alergenos caseros • Alergenos ambientales • Sensibilizadores Ocupacionales • HUMO de TABACO • Contaminación ambiental • Infecciones respiratorias • Infecciones parasitarias • Factores socioeconomicos • Tamaño de la Familia • Dieta y medicamentos • Obesidad

13. Es Asma ? • Episodios recurrentes de sibilancia • Tos nocturna • Tos o sibilancias despues del ejercicio • Tos, sibilancia, u opresión torácica posterior a la exposición de alergenos inhalados, o contaminantes. • Problemas respiratorios estacionales • Las “gripas se van al pecho” o toman mas de 10 dias para quitarse. • Alivio al usar broncodilatadores

14. Hallazgos físicos • Sonidos silbantes en campos pulmonares • Hiperexpansión del tórax • Uso de musculos accesorios para respirar • Secresiones nasales aumentadas o polipos • Dermatitis atópica, eczema, otras manifestaciones alergicas de la piel

15. Diagnostico de Asma • Historia y patrón de los sintomas • Examen físico • Mediciones de la función pulmonar • Medición del estado alérgico para identificar factores de riesgo.

16. Diagnóstico diferencial entre Asma y EPOC Asma EPOC Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre Presencia de rinitis, conjuntivitis y dermatitis Frecuente Infrecuente Antecedentes familiares Frecuentes No valorable Variabilidad de los síntomas Sí No Reversibilidad de la obstrucción Significativa Habitualmente menos significativa Respuesta a glucocorticoides Muy buena Indeterminada o variable

17. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma 1. Educar al paciente a desarrollar una asociación en el manejo del asma 2. Evaluar y monitorear la severidad del asma con reportes de sintomas y mediciones de la función pulmonar tanto como sea posible 3. Evitar la exposición a factores de riesgo 4. Establecer planes terapeuticos para manejo crónico en niños y adultos 5. Establecer planes individuales para manejar exacerbaciones 6. Proveer seguimiento regular

18. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Metas del manejo a largo plazo • Lograr y mantener control de los sintomas • Prevenir episodios o ataques de asma • Mantener la función pulmonar lo mas normal posible • Mantener niveles de actividad normal , incluyendo ejercicio • Evitar efectos adversos de los medicamentos • Prevenir el desarrollo de limitación irreversible al flujo aéreo • Prevenir mortalidad

19. . Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma • El manejo mas efectivo es prevenir la inflamación de la vía aérea eliminando los factores causales • El Asma puede ser efectivamente controlada en la mayoría de los pacientes, sin embargo no puede ser curada • Los factores que contribuyen mas en la morbimortalidad del asma son el subdiagnostico y el tratamiento inapropiado

20. Clasificación de Severidad Clasificar severidad pretratamiento Sintomas nocturnos Vef1 o FEM Sintomas Continuos Actividad física Limitada PASO 4 Severa Persistente  60% predicho Variabilidad > 30% Frecuente 60 - 80% predicho Variabilidad > 30% PASO 3 Moderada Persistente Diarios Los Ataques afectan la actividad > 1 vez x semana PASO 2 Leve Persistente  80% predicho Variabilidad 20 - 30% > 2 veces x mes > 1 vez x semana pero < 1 vez al dia < 1 vez x semana Asintomatico y FEM normal entre ataques  80% predicho Variabilidad < 20% PASO 1 Intermitente  2 veces x mes La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categoría.

21. Clasificación de la gravedad del asma en adultos Intermitente Persistente Persistente Persistente leve moderada grave Síntomas diurnos No (2 días o Más de dos Síntomas Síntomas menos a la días a la a diario continuos) semana) semana varias al dia Medicación de alivio No Más de dos días Todos los días Varias veces al día (agonista b2 adrenérgico (dos días o a la semana pero de acción corta) menos/semana) no a diario Síntomas nocturnos No más de dos Más de dos veces Más de una vez Frecuentes veces al mes al mes a la semana Limitación Ninguna Algo Bastante Mucha de la actividad Función pulmonar > 80% > 80% > 60% - < 80% >o= 60% (FEV1 o PEF) % teórico Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna Dos o más al año Dos o más al año al año FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.

22. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma • Cualquier asma mas severa que intermitente es mas efectivamente controlada por el tratamiento para suprimir y revertir la inflamación de la vía aérea que por el tratamiento de la broncoconstricción y los sintomas

23. Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaFactores Asociados con falla en el cuidado del Asma Uso el medicamento • Dificultades asociadas con inhaladores • Regimenes complicados • Efectos colaterales y temores acerca de estos • Costos • Paciente/Medico • Malentendidos / falta de información • Subestimar la severidad • Factores Culturales • Pobre comunicación

24. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 2: Evaluar y monitorear la severidad del asmacon reportes de sintomas y medidas de la función pulmonar • Reporte de sintomas • Uso de medicación de rescate • Sintomas nocturnos • Limitación de la actividad • Espirometría para evaluación incial. Flujo espiratorio maximo para seguimiento: • Evaluar severidad • Evaluar respuesta al tratamiento • Monitoreo de FEM en casa • Importante para aquellos con poca percepción de sus sintomas • Medidas diarias escritas en un diario • Evalua severidad y predice empeoramiento • Guia el uso de un sistema de zonas para el automanejo del asma • Gasometría arterial para exacerbaciones severas

25. Espirometría

26. Trazos espirométricos típicos (Vef1) Volumen Vef1 Normal Asmatico (postbroncodilatador) Asmatico (prebroncodilatador) 1 2 3 4 5 Tiempo (seg) Nota: cada curva de Vef1 representa la mas alta de tres mediciones

27. Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)

28. Criterios de reversibilidad y variabilidad diaria recomendados para el diagnóstico de asma ReversibilidadFEV1 post-Bd – FEV1 pre-Bd ³ 200 ml FEV1 post-Bd – FEV1 pre-Bd x 100 >o= 12% FEV1 pre-Bd. Variabilidad diariaPEF máximo - PEF mínimo PEF máximo + PEF mínimo /2 n.o de días > 20% · FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; Bd: broncodilatación. y

29. Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaParte 3: Evitar exposición a factores de riesgo • Metodos para prevenir el comienzo del asma todavía no estan disponibles pero esto es una meta importante • Medidas para reducirla exposición a causas de exacerbación de asma (v.g. alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos)deben ser implementados cuando sea posible

30. Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaParte 3: Evitar exposición a factores de riesgo • Reducir exposición a alergenos caseros • Evitar humo de tabaco • Evitar emisiones de vehiculos • Identificar irritantes en el trabajo • Explorar el papel de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en niños

31. Parte 4: Manejo de asma de largo plazo Tratamiento del Asma • La elección del tratamiento debería ser guiado por: • La severidad del asma • El tratamiento actual del paciente • Las propiedades farmacológicas y la disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma • Consideraciones economicas Preferencias culturales y diferentes sistemas de salúd deben ser considerados

32. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo • Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso • El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentos • Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser recomendado

33. Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaParte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazo • Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad • El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

34. Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Tratamiento farmacologico Medicamentos controladores: • Glucocorticoesteroides inhalados • Glucocorticoesteroides sistemicos • Cromonas • Metilxantinas • β2-agonistas de acción larga inhalados • β2-agonistas de acción larga orales • Modificadores de Leucotrienos

35. Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Tratamiento farmacológico Medicamentos que alivian (de rescate): • β2-agonistas inhalados de acción rapida • Glucocorticoesteroides sistemicos • Anticolinergicos • Metilxantinas • β2-agonists orales de acción corta

36. Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Tratamiento del Asma paso a paso resultado: el mejorPosible Resultado: Control del Asma • Controlador: • Corticoesteroide • Inhalado diario • β2-agonista de • Acción larga • Inhalado diario • mas (si es necesario) • Cuando el asma está controlada, reducir terapia • Monitoreo • Controlador: • Corticoesteroide • Inhalado diario • β2-agonista de • Acción larga • Inhalado diario • Controlador: • Corticoesteroide • Inhalado diario Controlador: Ninguno -Teofilina-SR -Leucotrienos - β2-agonista de Acción larga Inhalado diario -Corticoesteroide VO Rescate: β2-agonista de acción corta inhalado prn PASO 1: Intermitente PASO 2: Leve Persistente PASO 3: Moderada Persistente PASO 4: Severa Persistente PASO ATRAS

37. β2-agonistas de acción corta y efecto rapido Salbutamol o Albuterol Fenoterol Terbutalina Formoterol (acción prolongada) Anticolinergicos Ipratropio Corticoesteroides sistemicos Aminofilina IV Medicamentos que alivian - De rescate

38. Glucocorticoesteroides inhalados Beclometazona Fluticasona Budesonida Mometazona Triamcinolona Cromonas Cromoglicato Nedocromilo β2-agonistas de acción larga Salmeterol Formoterol Bambuterol Medicamentos que controlan

39. Antileucotrienos Zileuton Montelukast Zafirlukast Pranlukast Metilxantinas Teofilina SR Aminofilina SR Medicamentos que controlan

40. Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Inmunoterapia especifica a alergeno • Se ha obtenido gran beneficio de la inmunoterapia especifica usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alergica • El papel de la inmunoterapia especifica en asma es cuestionable • La inmunoterapia especifica deberia ser considerada solo despues de que el control ambiental estricto y la intervención farmacológica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, han fallado en el control del asma • Debe ser llevada a cabo solo por el medico entrenado

41. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes de tratamiento a largo plazo en niños • El tratamiento de largo plazo con glucocorticoesteroides inhalados NO ha mostrado estar asociado con ningún aumento en osteoporosis o fracturas. • Estudios en mas de 3500 niños tratados por períodos de 1 – 13 años no han encontrado ún efecto adverso considerable de los esteroides inhalados en el crecimiento

42. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones Tratamiento primario para exacerbaciones: • Administración repetitiva de β2-agonistde de acción rapida inhalado • Introducción temprana de glucocorticoesteroides sistemicos • Oxigeno suplementario Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonar

43. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones • Las exacerbaciones severas son emergencias médicas que ponen en peligro la vida • Los cuidados deben ser inmediatos es mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergencias

44. Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática Crisis leve Crisis Parada respiratoria moderada-grave inminente Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa Habla Párrafos Frases-palabras Frecuencia respiratoria (x’) Aumentada > 20-30 Frecuencia cardiaca (x’) < 100 > 100-120 Bradicardia Uso musculaturaAusente Presente Movimiento paradójico accesoriatoracoabdominal SibilanciasPresentes Presentes Silencio auscultatorio Nivel de conscienciaNormal Normal Disminuido Pulso paradójicoAusente > 10-25 mmHg Ausencia (fatiga muscular) FEV1 o PEF> 70% < 70% (valores referencia) SaO2 (%)> 95% 90-95% < 90% PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60 PaCO2 mmHg< 40 > 40 > 40

45. Evaluación inicial Historia, Examen Físico, FEM oVEF1 Terapia Inicial Broncodilatadores; O2 si es necesario Buena Respuesta Respuesta incompleta o pobre Observe por lo menos 1 hr. Añadir Glucocorticoesteroides sist. Buena Respuesta Pobre Respuesta Si estable, Dar de Alta Alta Admitir a Hospital Manejo en el servicio de emergencias Asma Aguda Falla Respiratoria Admitir to UCI

46. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo • Monitoreo cardiorrespiratorio • Oxigenoterapia • SpO2 90% adultos • SpO2 92% niños • Hidratación • Antibióticos NO • Tratamiento medicamentoso

47. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo • Agonistas Beta adrenergicos • Estimulan receptor beta2 del músculo liso bronquial • Mas efectivos y seguros • Vía inhalada – IV, SC, Oral • Inicio de acción 5 minutos • Duración 3-6 horas

48. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo • Agonistas beta2 • Salbutamol – Albuterol • Terbutalina, isoproterenol, epinefrina • Levalbuterol • Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs. • Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 hora

49. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo • Vía inhalada mediante MDI + Espaciador • Vía inhalada mediante Nebulizador con mascarilla o boquilla

50. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo • Anticolinérgicos • Bloquea la actividad parasimpática antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicos • Compuestos amonio cuaternarios • Bromuro de ipratropio • Glicopirrolato • Añadido a Beta 2 agonistas