ASMA BRONQUIAL

1. ASMA BRONQUIAL Dr. Sebastián Pablo Lamari Médico Neumonólogo Hospital Rivadavia

2. Definición Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, episódica, caracterizada por la obstrucción parcial o total del flujo aéreo global, reversible espontáneamente o con tratamiento, obstrucción variable en cortos períodos de tiempo, desencadenada por diferentes estímulos y asociada a hiperreactividad bronquial.

3. Tratamiento El tratamiento debe instaurarse tanto en su carácter de enfermedad crónica como en sus exacerbaciones

4. Tratamiento Objetivos del tratamiento a largo plazo • Control de los síntomas • Prevención de las exacerbaciones • Función pulmonar lo más normal posible • Nivel de actividad normal incluído el ejercicio • Prevenir el remodelamiento • Evitar la mortalidad • Peak Flow > 80% con oscilaciones diarias < 20% • Evitar efectos colaterales de los fármacos

5. Tratamiento Objetivos del tratamiento de la crisis • Evitar la hipoxemia • Revertir la hipoxemia lo más rápido posible • Evitar recaídas • Evitar la muerte

6. Medidas Preventivas Evitar exposición a desencadenantes: Ácaros: principalmente dermatofagoides Medidas: • Lavado semanal con agua caliente y cubrimiento con fundas de la ropa de cama • Evitar almohadones, cortinas, alfombras • Secado de la ropa al sol • Limpieza de trapos húmedos • Uso de aspiradoras, no barrido

7. Medidas Preventivas Hongos • Ventilar y solear habitaciones • Evitar plantas y flores en dormitorios • Evitar empapelados Pólenes • Cerrar ventanas en época de polinización Animales domésticos • Evitar contacto con menores de 2 años • Prohibir que entren al dormitorio

8. Medidas Preventivas Otras • Evitar el humo del cigarrillo en forma activa o pasiva • Evitar exposición ocupacional, comidas (niños), aditivos y conservantes (ej.: sulfitos presentes en papas procesadas, camarones, frutas secas, vino y cerveza) • Evitar insecticidas, sahumerios, perfumes, desodorantes de ambientes, amoníaco • Evitar beta bloqueantes (incluído colirios), AAS y AINES en alérgicos

9. Medidas Preventivas • Clima: evitar en ciertas circunstancias como tormentas, cambios (frío, alta polución, humo), ejerciciosMantenerse en ambientes climatizados • Obesidad: el descenso de peso mejora el control • Stress emocional: risa, llanto, cólera, miedo, pueden llevar a hiperventilación, hipocapnia y broncoespasmo • La rinitis, sinusitis, poliposis nasal y el reflujo gastroesofágico deben ser tratados enérgicamente

10. Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico A- Fármacos controladores • Tratamiento de base B- Fármacos rescatadores • Tratamiento ocasional, rápido alivio, sintomático

11. Fármacos controladores • Corticoides inhalados(CI): beclometasona budesonide fluticasona ciclesonide • Reducen la inflamación. Son los más efectivos • Disminuyen el número, frecuencia y severidad de las crisis reduciendo la mortalidad • Disminuyen la hiperreactividad bronquial • Mejoran la función pulmonar • Efectos adversos dosis-dependiente

12. Corticoides inhalatorios Efectos adversos: • Locales: candidiasis orofaríngea, disfonía, tos • Sistémicos: en dosis medias y altas fragilidad capilar, insuficiencia suprarrenal, disminución de la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma

13. Fármacos controladores • Beta 2 agonistas de acción prolongada (LABAs): Formoterol 9 mcg - Salmeterol 50 mcg cada 12 hs • No deben ser usados como monoterapia. Se los usa asociados a CI ya que no reducen la inflamación. Esta combinación constituye el tratamiento de elección cuando una dosis media de CI falla en el “control” • Las combinaciones (budesonide-formoterol/fluticasona salmeterol) alivian los síntomas, disminuyen el asma nocturno, las exacerbaciones y mejoran el “control” con dosis menores de corticoides • Budesonide-formoterol puede ser usado también como rescate y en el asma inducido por el ejercicio

14. LABAs Efectos adversos • Estimulación cardiovascular • Temblor • Hipokalemia • Refractariedad cuando se usan crónicamente • Aumento de la mortalidad (salmeterol), cuando es usado no combinado a corticoides

15. Fármacos controladores Antileucotrienos Montelukast, Zafirlukast • Antagonistas del receptor cysteinyl-leucotriene 1 • Efectos broncodilatadores leves, reducen la tos, mejoran la función pulmonar, disminuyen la inflamación y las exacerbaciones • Tendrían utilidad en el asma leve, en el asma inducido por la aspirina, por el ejercicio y en el asociado a rinitis • Pueden ayudar a reducir la dosis de corticoides en el asma moderado-severo • Efectos adversos: no poseen

16. Fármacos controladores Teofilinas • Broncodilatador, antiinflamatorio a dosis bajas? • Útil en pacientes que no llegan al control con CI+LABAs • Agregados a CI son menos efectivos que los LABAs • Efectos secundarios significativos: síntomas digestivos (náuseas y vómitos), arritmias, convulsiones, muerte • Monitorear teofilinemia • Precaución en enfermedades febriles, ICC, embarazo, enfermedades hepáticas, renales, uso concomitante de quinolonas y macrólidos

17. Fármacos controladores Cromonas Cromoglicato de sodio, nedocromil sódico • Útil en atópicos menores de 20 años previo al ejercicio o a la exposición a alérgenos • Efecto sólo en asma leve • Inhiben la degranulación de mediadores. Efecto antiinflamatorio débil. Menos efectivos que los CI. • Efectos adversos: tos, dolor de garganta, feo gusto

18. Fármacos controladores Anti IgE Omalizumab • Opción para pacientes con niveles elevados de IgE. • Indicación: asma severo alérgico no controlado que no responde al tratamiento convencional en altas dosis • Dosis dependiente del peso corporal y del nivel de IgE. Oscila entre los 75-600 mg SC cada 2-4 semanas • Efectos adversos: en mayores de 6 años parecen seguros

19. Fármacos controladores Corticoides sistémicos • Ciclos cortos de rescate (5-10días) o como tratamiento prolongado cuando no hay control en casos muyseveros • Efectos adversos sistémicos: osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, supresión adrenal, obesidad, cataratas, glaucoma, adelgazamiento cutáneo con fragilidad capilar, debilidad muscular

20. Tratamiento de rescate • Beta 2 agonistas de acción corta: Salbutamol, fenoterol, terbutalina, levo-salbutamol • Son inhalatorios y tienen efecto broncodilatador • Tratamiento del broncoespasmo episódico y del asma inducido por el ejercicio • Se usan “a demanda” a la menor dosis posible. Su uso indica que el asma no está controlada y requiere reevaluar • Efectos adversos: temblor, taquicardia, arritmias, hipokalemia

21. Tratamiento de rescate Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio • Sólo en crisis asmáticas agudas y usados en combinación con beta 2 agonistas de vida media corta. No se usan en tratamientos crónicos. Esta combinación reduce el riesgo de internación. • Efectos adversos: sequedad bucal y feo gusto

22. Tratamiento de rescate Corticoides sistémicos • Útiles en las exacerbaciones agudas severas porque previenen su progresión, reducen la hospitalización, las recaídas y la morbilidad • De ser posible es preferible la forma oral a la forma EV (hidrocortisona) por ser igual de efectiva • El típico curso corto es prednisolona 40-50 mg/día por 5-10 días

23. Tratamiento crónico • Debe garantizar el “control” • El asma se clasifica según niveles de control • El tratamiento es escalonado según severidad • Si con un régimen terapéutico no se llega al control se debe subir un escalón; si el control se obtiene por al menos 3 meses bajamos un escalón para utilizar la menor cantidad de medicación posible • El tratamiento del paciente con asma persistente suele iniciarse en el 2º escalón. • En cualquier escalón usar B2 de corta acción a demanda

24. Niveles de control GINA 09

25. Tratamiento escalonado GINA 09 *Lo sombreado de 1º elección

26. Asma inducido por ejercicio • Para algunos pacientes la única forma de asma • Para otros implica mal control del asma y es necesario subir un escalón • En ambos casos beta 2 agonistas de acción corta o budesonide/formoterol previo al ejercicio • Alternativas: antileucotrienos o cromonas • Importante: entrenamiento y precalentamiento

27. 1º Escalón • Síntomas intermitentes < 2 veces a la semana, de corta duración • Síntomas nocturnos < 2 veces al mes • Función pulmonar normal fuera de estos episodios • PF o FEV1 > 80% con variabilidad < 20% Tratamiento • Beta 2 agonistas de vida media corta a demanda Si los síntomas progresan pasar al 2º escalón

28. 2º Escalón Tratamiento con un fármaco controlador más rescates: • Bajas dosis de corticoides inhalatorios (CI) Beclometasona 200-500mcg* Budesonide 200-400mcg Fluticasona 100-250mcg Dosis equivalentes Ciclesonide 80-160mcg • Alternativas: antileucotrienos si efectos 2º locales o rinitis. Teofilinas no aconsejadas • Rescates a demanda • Si los síntomas progresan pasar al 3º escalón *microgramos

29. 3º Escalón Uno o dos fármacos controladores más rescates: • Bajas dosis de corticoides inhalatorios más LABAs (formoterol-salmeterol) • Su combinación permite menos dosis de CI Incrementarla si no hay control luego de 2 o 3 meses • El formoterol tiene un comienzo de acción más rápido, por lo que, junto a CI, puede ser usado como mantenimiento o tratamiento rescatador • Alternativa: dosis media de CI (de elección en niños) o dosis baja de CI más antileucotrienos o más teofilina a baja dosis. De no obtenerse el control pasar al 4º escalón

30. 4º Escalón Uno o más fármacos controladores más rescates: • Si se pasa a este escalón por falta de control se aconseja la derivación a especialista • Medias a altas dosis de CI más LABAs Dosis media Dosis alta Beclometasona 500-1000mcg 1000-2000mcg Budesonide 400-800mcg 800-1600mcg Fluticasona 250-500mcg 500-1000mcg Ciclesonide 160-320mcg 320-1280mcg

31. 4º Escalón • Con estas dosis de CI usar cámaras espaciadoras para mejorar la entrega de la droga, reducir los efectos 2º locales y reducir la absorción sistémica • Los CI se usan a razón de 2 veces al día excepto budesonide que puede dividirse hasta en cuatro dosis • Evitar si es posible las altas dosis de los CI agregando a la dosis media de CI más LABAs un tercer controlador, antileucotrienos o teofilina • De no obtenerse el control pasar al siguiente escalón

32. 5º Escalón Otras opciones controladoras más rescates: • Agregar corticoides orales considerando los efectos secundarios Usarlos el menor tiempo y a la menor dosis posible, ó: • Agregar tratamiento anti IgE

33. Monitoreo y ajustes • Monitorear la evolución ya que el asma es una enfermedad variable y puede requerir ascensos o descensos de escalón • El monitoreo lo debe realizar el médico y el paciente que se ayuda con cuestionarios • Típicamente los pacientes son controlados de uno a tres meses luego de la 1º visita y luego cada 3 meses • Bajar de Nivel si el control se mantiene 3 meses Subir de nivel en respuesta a la pérdida de control

34. Autocontrol • La educación es su base • Confiere al paciente la habilidad para el manejo de su enfermedad sobre la base de un esquema escrito • Permite un manejo dinámico en respuesta a cambios en el nivel de asma • Inexcusable para pacientes con asma persistente moderada grave, asma lábil, asma de difícil control, visitas frecuentes a emergencias y baja percepción del grado de obstrucción (disnea) GINA REPORT-09

35. Autocontrol/Cuestionarios I. TRATAMIENTO HABITUAL 1. Tomar diariamente_ ________________________________________________________ 2. Antes del ejercicio, tomar _____________________________________________________ II. CUÁNDO DEBE INCREMENTAR SU TRATAMIENTO 1. Valoración del grado de control de su asma ¿Tiene más de dos veces al día síntomas de asma?  No  Sí ¿Su actividad o ejercicio físico, se encuentran limitados por el asma?  No  Sí ¿Le despierta el asma por la noche?  No  Sí ¿Necesita tomar su broncodilatador más de dos veces al día?  No  Sí Si utiliza su medidor de flujo (FEM), ¿los valores son inferiores a _____?  No  Sí Si ha respondido «Sí» a tres o más de las preguntas, su asma no está bien controlada y es Necesario aumentar su tratamiento habitual. 2. Cómo se incrementa el tratamiento Aumente su tratamiento de la manera siguiente y valore su mejora diariamente: ____________________________________ (escribir el aumento del nuevo tratamiento). Mantenga este tratamiento durante ______ días (especificar el número). 3. Cuándo debe pedir ayuda al médico/hospital Llame a su médico/hospital ______________________ (facilitar los números de teléfono) si su asma no mejora en _______ días (especificar el número). ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________ (líneas de instrucciones complementarias) 4. EMERGENCIA: pérdida grave del control de su asma Si tiene intensos ataques de ahogo y sólo puede hablar con frases cortas. Si tiene intensos y graves ataques de asma. Si tiene que utilizar su broncodilatador de rescate o alivio cada 4 horas y no mejora. 1. Tome de 2 a 4 pulsaciones de _ ___________________________ (broncodilatador de rescate) 2. Tome ____ mg de _ ___________________________________ (glucocorticoide por vía oral) 3. Solicite ayuda médica: acuda a_________________________________________________; dirección: ________________________________; llame al teléfono ____________________ 4. Continúe usando su______________ (broncodilatador de rescate) hasta que consiga ayuda médica___________________

36. Asma de difícil control • Pacientes que no logran el control en el 4º escalón • Presentan escasa respuesta a los corticoides requiriendo altas dosis de éstos • Confirmar el diagnóstico de asma excluyendo EPOC • Investigar el uso correcto de la medicación, el hábito de fumar y la existencia de comorbilidades que pueden agravar el asma (sinusitis crónica, RGE, obesidad, SAOS, enfermedades psiquiátricas) • Pacientes caracterizados como alérgicos se pueden beneficiar con tratamiento anti IgE y pacientes con alergia a la aspirina con antileucotrienos

37. Preguntas • Frente a un paciente con síntomas intermitentes menores a dos veces a la semana, de corta duración, síntomas nocturnos menos de dos veces al mes y función pulmonar fuera de estos episodios normal, qué opción terapéutica escogería? • Budesonide 200 mcg/día • Formoterol 9 mcg cada 12hs • Salbutamol 200 mcg a demanda • Salmeterol 25 mcg+Fluticasona 250 mcg a demanda

38. Preguntas • Si un paciente no obtiene el controlcon corticcoidesinhalatorios en baja dosis, cuál sería la opción más adecuada? • Aumento de los corticoides inhalatorios a dosis medias • Agregado de beta2 agonistas de larga duración • Agregado de antileucotrienos • Agregado de teofilina Responder a las preguntas ingresando aquí

39. Muchas Gracias