A Regulamentação do Mercado e a Diversidade das Operadoras

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2. A Regulamentação do Mercado e a Diversidade das Operadoras PRO TESTE Associação Brasileira de Defesa do Consumidor MARIA INÊS DOLCI

3. A Regulamentação do… Lei foi modificada profundamente 1. Edição de sucessivas Medidas Provisórias 2. Dezenas de resoluções 3. Complexa e fragmentada 4. Vale para a minoria dos contratos 5. Maioria planos antigos e coletivos continuam de fora.

4. A Regulamentação do… Legislação avançou em pontos isolados Instituiu o plano referência, como uma das opções do usuário, que dá cobertura total; previu cobertura em saúde mental e transplantes; assegurou ao demitido e ao aposentado o direito de permanecer no mesmo plano; definiu o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS); ditou regras para ingresso, operação e saída de operadoras do mercado.

5. A Regulamentação do… FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO: 1. DOENÇAS PREEXISTENTES 2. FRAGMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA – ( planos ambulatorial, hospitalar, obstétrico e odontológico) – cobertura total para todos os usuários – tenha garantida coberura para atendimento ambulatorial, mas sem exclusão para internação.5

6. A Regulamentação do… FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO: 3. Urgência e emergência - alteração da Resolução 13 do CONSU – limita- incompatível com a C.F e CDC – além de incompatível com a prática ética da assistência à saúde 4. Transplantes - ampliação da cobertura – só dois 5. Faixa Etária - Revisão da Resolução – 7 faixas e da variação de preço até seis vezes ( 5oo%) entre a última e primeira faixa .

7. A Regulamentação do… FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO 6. Exclusão de Acidentes de Trabalho – exclui acidentes de trabalho e doenças profissionais da cobertura obrigatória dos planos de saúde.

8. A Regulamentação do… FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO NÃO PODEM FICAR DE FORA • Revisão Técnica - Aplicação das resoluções que dispõem sobre os procedimentos de revisão técnica, que beneficiam as operadoras em dificuldades financeiras . • Fundo Garantidor- visa gerir recursos a serem usados em situações como alienação compulsória e leilão de carteiras. Prevê imposições abusivas e onerosas aos consumidores . Para início de debate- todos devem ter acesso às panilhas.

9. A Regulamentação do… FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO Política de reajuste – reajustes transparentes para o setor – média de reajustes dos planos coletivos, com e sem patrocinador, acrescidos de 0,25% do IPCA para despesas administrativas. Necessidade de índice adequado, específico, regionalizado para o setor. Planilhas de Custos- disponibilizar o acesso de forma que os membros da Câmara de Saúde Suplementar tenham acesso, assim como de terceiros interessados. ( C.F e CDC)

10. A Regulamentação do… ITENS/ OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃO Chance do consumidor mudar de plano sem perder carências, já cumpridas – haveria livre concorrência no mercado de saúde suplementar e livre escolha do consumidor- hoje é obrigado a cumprir nova carência. Falta regulação entre operadoras e prestadores de serviços públicos e privados- abrange controle da qualidade do atendimento, a remuneração, o credenciamento e descredenciamento de médicos, profissionais e serviços.

11. A Regulamentação do… ITENS/OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃO Ações preventivas – planos deveriam abranger assistência`farmacêutica e serviços de prevenção. Estão na Lei, mas não são obedecidas pelas operadoras. Ressarcimento do SUS - aperfeiçoar fluxo do ressarcimento ao SUS e impedir fila dupla Reembolso das Seguradoras- hoje baseadas em tabelas e indexadores próprios- PRO TESTE tem muita reclamação pela ausência de informação nos valores a serem reembolsados e reajuste devido a alteração de faixa etária.

12. A Regulamentação do… ITENS/OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃO Estender abrangência da Legislação aos planos coletivos.

13. A Regulamentação do… DIVERSIDADE PLANOS 1. sub-setores operacionais: a)empresas de medicina de grupo, b) de odontologia de grupo, cooperativas de trabalho médico e odontológico, c) planos próprios de hospitais filantrópicos, d) seguradoras de saúde, empresas e entidades de sistemas de autogestão, estatais ou privadas, e e) administradoras.

14. A Regulamentação do… DIVERSIDADE PLANOS 2. portes e áreas geográficas de atuação - predominância dos chamados grupos médicos, cobrindo a assistência à saúde da população a níveis regionais, municipais, e, até de certos bairros de grandes cidades brasileiras.

15. A Regulamentação do… Tipos de planos oferecidos, quanto à forma de financiamento: • Individuais - financiados inteiramente pelos próprios usuários, os quais são responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades. • Coletivos ou empresariais-financiados em todo ou em parte pelas empresas empregadoras ou entidades representativas de classes.

16. A Regulamentação do… Tais planos são financeiramente vantajosos ( custos menores) para as operadoras . Estes podem ser: • Operados por empresas comerciais - Empresas de medicinas de grupo, cooperativas médicas ou seguradoras. Nestes casos, há a transferência dos riscos da prestação e despesas assistenciais às empresas comerciais especializadas. • Autogestões– são aqueles organizados pelas próprias empresas empregadoras. O risco da prestação dos serviços e os custos dos mesmos é suportado pelas próprias empresas.

17. A Regulamentação do… Dados do setor: “quase 80% do número total das operadoras de saúde não cobrem mais, isoladamente, do que, no máximo, 20.000 pessoas...... .....75% da população assistida integra os chamados planos coletivos, financiados, total ou parcialmente, pelos empregadores em benefício de seus empregados e respectivos dependentes”. Fonte Abramge

18. A Regulamentação do… • Diversidade • Operadoras, pequenas e médias empresas continuam no mercado, para dar cobertura assistencial à saúde de seus beneficiários. • Não são consideradas atípicas mercado segurador. • Para o consumidor não há diferença entre uma auto-gestão e outras.

19. A Regulamentação do… • Diversidade • Agência Reguladora • tem que exigir das operadoras de pequeno e médio porte não apenas o fornecimento de dados cadastrais e informativos de sua operação, mas também notas técnicas atuariais dos produtos, obediência a planos de contas previamente estabelecidos.

20. A Regulamentação do… • Agência Reguladora • Tem que atentar preocupação: • decorrente da lei, com a idoneidade econômico-financeira das operadoras; • com o sistema de garantias dos valores pecuniários, pagos pelos integrantes dos planos e seguros de saúde por elas ofertados, dentre outros. • Direito ao acesso do usuário não deve ser prejudicado.

21. A Regulamentação do… • PROBLEMAS DA AUSENCIA DA REGULAÇÃO • Operadoras de planos de saúde usam contrato coletivo para driblar lei • São Paulo - Descontentes com a regulamentação dos planos de saúde, empresas do setor encontraram mais uma brecha para se livrar do controle de preços e da obrigação de manter o contrato com o consumidor até que ele não queira mais o serviço. A nova onda é oferecer planos coletivos para pequenos grupos. • Há grandes empresas que desistiram de trabalhar com plano individual, e o preço é o principal atrativo. No entanto, especialistas em defesa do consumidor alertam que o atrativo acaba em problemas. "O plano coletivo é uma forma de a operadora não se submeter à lei", diz o advogado Vinícius Calado, da Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde do Recife. • O plano individual e o coletivo oferecem a mesma cobertura, mas há duas diferenças. Nos planos individuais, o reajuste anual é fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a operadora fica proibida de rescindir o contrato com o consumidor. Nos coletivos, os reajustes são negociados de forma livre entre o grupo e a operadora. Além disso, o serviço pode ser interrompido a qualquer momento. (Luciana Miranda- Estado de S.Paulo)

22. A Regulamentação do… 70% dos planos são de empresaESTADO DE SÃO PAULO - 13/03/03 - GERAL • BRASÍLIA - Dos 35 milhões de associados de planos de saúde no Brasil, cerca de 70% são atendidos pelos planos coletivos oferecidos por empresas. Esse público, porém, não é protegido pelas regras da Lei de Planos de Saúde ou pela atuação de entidades como a Fundação Procon. Para eles, vale o que está no contrato. "É um absurdo que uma agência do porte da Agência Nacional de Saúde Suplementar não tenha controle sobre esses planos, que são a maioria no País", avalia Mário Scheffer, da Comissão Nacional de Saúde. "Mas não há como escapar, pois a lei só trata dos planos individuais." • Scheffer considera boa a idéia de o SUS substituir os planos de saúde - desde que não haja a criação de um sistema como o dupla porta. "O sistema público já deu vários exemplos de que pode oferecer um atendimento de bom nível: basta lembrar a área de aids e a de transplantes", afirma. Mas essa não é a regra, acrescenta. A opção pelos planos provoca distorções, diz. • "Funcionários pagam 1/3 da prestação, as empresas, o restante. Mas esse custo é repassado para os preços."(L.F.)

23. A Regulamentação do… Seguro-saúde foge do consumidor Nice de Paula = Jornal do Brasil • RIO - As empresas de saúde privada estão desistindo de atender os consumidores individuais. A tendência, que começou a dar os primeiros sinais há pouco mais de um ano, já está consolidada entre as seguradoras, donas de 29,5% do mercado. Das 13 empresas que atuam no setor, apenas duas – Sul América e Bradesco – ainda aceitam novos clientes individuais. Há um ano, eram sete. – A legislação rígida, a regulamentação excessiva e o controle de preços estão levando as seguradoras a preferirem os contratos coletivos, aqueles que as empresas pagam para seus funcionários – diz João Alceu Amoroso Lima, diretor de Saúde da Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e Capitalização (Fenaseg). [01/03/2003] [13:12]

24. A Regulamentação do… ................ E o esforço das empresas é para atrair clientes coletivos. • O objetivo das empresa é claro: desregulamentação e fim do controle de preços.– Esse é o único setor da economia que sofre controle de preços – reclama o diretor da Fenaseg. • Ele também critica a proibição de vender planos que não ofereçam cobertura para todas as doenças e procedimentos.– Ou a pessoa pode pagar um plano caro que cobre tudo ou fica sem nenhuma proteção e tem que ir para o SUS. É preciso flexibilizar essa regra para permitir produtos mais baratos – diz. • As empresas já iniciaram contatos com o governo para tentar mudar as regras.– Estamos confiantes que o governo Lula será sensível ao problema – diz Luiz Tavares, da Bradesco Seguros. .. • Fonte- J.B

25. A Regulamentação do… “De todos os consumidores de planos de saúde, 70% têm contratos coletivos e 30%, individuais. O presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo, Arlindo de Almeida, admite que as empresas preferem trabalhar com planos coletivos”. Fonte - Jornal O Estado de São Paulo

26. A Regulamentação do… • DIVERSIDADE • Mercado operador dos planos é grande mesmo apresentando características micro-regionais diversas , mas mesmo assim a ANS não pode flexibilizar as exigências legais necessárias.

27. A Regulamentação do… • Planos coletivos • PROBLEMAS........ • consumidores reclamam individualmente na PRO TESTE • empresas por outro lado, não querem ser fiscalizadas pela ANS • exposição ao abuso vem crescendo nos planos coletivos

28. A Regulamentação do… • PLANOS COLETIVOS • Pro Teste entende que a lei se aplica também a esses planos. Devem ser controlados, fiscalizados • Caso contrário............ RETROCESSO

29. A Regulamentação do… PRO TESTE Associação Brasileira de Defesa do Consumidor