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«Indicateurs en antibiothérapie» : quel intérêt et quelle utilisation en pratique ?

«Indicateurs en antibiothérapie» : quel intérêt et quelle utilisation en pratique ? . S Alfandari CH Tourcoing www.infectiologie.com Conflits d’intérets: néant. Indicateur idéal . Pertinent Fiable Reproductible Pas trop difficile à obtenir Pouvant aussi servir d’EPP.

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«Indicateurs en antibiothérapie» : quel intérêt et quelle utilisation en pratique ?

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  1. «Indicateurs en antibiothérapie» : quel intérêt et quelle utilisation en pratique ? S Alfandari CH Tourcoing www.infectiologie.com Conflits d’intérets: néant

  2. Indicateur idéal • Pertinent • Fiable • Reproductible • Pas trop difficile à obtenir • Pouvant aussi servir d’EPP

  3. Indicateurs en antibiothérapie • Indicateurs « institutionnels » +/- obligatoires • ICATB • V2010 • Accord cadre • Indicateurs d’utilisation: réseaux • Consommation • ATB-Raisin • Prévalence • Indicateurs de bon usage • Incidence • Audits

  4. ICATB

  5. ICATB: éléments de preuve

  6. Limites des classes de résultats d’ICATB par catégorie d’Ets

  7. Optimisation de l’ICATB • Il est « assez » facile d’avoir 14,5/20 • Comm ATB : 4 3 réunions d’1h • Ref ATB : 4 Nomination suffit (hélas, pas de tps spécifique exigé) • Form prescripteurs: 1 support de cours (dia) et date de réunion (même si 0 présent) • Protocoles 2 • ATB: Portant sur les 2 indications les plus fréquentes • ABProph Reprise à l’identique des protocoles SFAR • Liste ATB disponibles: 0.25 • Liste dispensation contrôlée: 0.5 la liste peut être courte • Contrôlée avec durée limitée: 0.25 Ordo papier pour cette liste • Surveillance conso atb 2.5 demande < 1 jour / an si la pharmacie connaît ses commandes • Pour les points restants • 1: Connexion informatique un serveur des résultats du labo suffit • 2: Prescription du médicament informatisée +/- inéluctable à moyen terme • 2.5: Evaluation de la prescription des atb intérêt des études ne demandant pas trop de temps - Module Abproph si l’on fait INCISO - Enquete de prévalence - EPP ciblée

  8. Manuel V2010 – juin 2009 • Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux • la HAS s'appuie notamment sur les indicateurs issus du tableau de bord national ….l’indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB) • Critère 8.h Bon usage des antibiotiques • Prévoir • Organisation générale pluriprofessionnelle de la prescription antibiotique. • Mettre en œuvre • Système de dispensation contrôlée. • Programme de formation continue des professionnels de santé. • Guide et protocoles de bon usage de prescription diffusés aux professionnels • Réévaluation ATB 24-72 heure inscrite dans dossier patient. • Dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques. • Évaluer et améliorer • Le bon usage des antibiotiques est évalué notamment par le suivi d’indicateurs. • Des actions d’amélioration sont mises en oeuvre.

  9. Guide V2010 - fevrier 2010 • Auto-évaluation • Cotation automatisée fondée sur la classe du dernier ICATB, • ICATB = A, cotation = A • ICATB = B, cotation = B • ICATB = C, cotation = C • ICATB = D, E ou F, cotation = D • ICATB « ministère de la Santé » ne permet pas d’évaluer le critère 8.h : « La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient » • si réponse = « partiellement » ou « non », décote d’un niveau ! • Une solution pour les Ets a prescription informatisée est de dire: • La pres est quotidienne pour toutes les molécules et donc reévaluée tous les j • (c’est jour sur les mots et clairement moins satisfaisant qu’une note d’évolution dans un dossier)

  10. Accord cadre • Objectif • Baisse 10% conso • Reversement 50% économies sur pres extra hosp • Eléments du suivi • Eléments des référentiels HAS • Consommation hospitalière en DDJ/trimestre • Cout • Indicateurs cités: Chaque établissement : • met en place des protocoles de bon usage des antibiotiques et s’assure de leur mise en oeuvre ; • calcule le nombre de DDJ par an et pour 1000 journées d’hospitalisation ; • met en place tout autre indicateur qui lui semble pertinent dans ce domaine

  11. Consomme on vraiment beaucoup à l’hôpital ?

  12. ATB hospitaliers, 2002, 15 pays d’Europe • Finlande: • Y compris conso en soins primaires et MdR • France: • Coamoxiclav IV calcuIé avec la DDJ du PO (1g) au lieu de l’IV (3g) • Metronidazole PO (pas ATC J01) inclus • Après correction: • 2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne rouge) Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58:159-67.

  13. Surconsommateurs, pas si sur…. • Données ATB-Raisin 2008 (42% des lits) • Consommation globale en DDJ/1000J: • 356 en France, tous établissements confondus • 393 à 688 en France MCO (CHU, CH, HIA, CLCC) • 538 en Suède • 609 aux Pays-Bas (seulement MCO) • 749 au Danemark (hors SSR/psy) • Nord Pas de Calais 2001 vs Danemark 2001 • Carbapénèmes: 4,6 vs 3,9 • (mais glycopeptides 16 vs 3 !)

  14. Surveillance consommation • Aller plus loin que l’ICATB pour diminuer les biais • Surveillance ciblée • Molécules • Services • Réseaux régionaux/nationaux • Objectifs • Soulever des questions plutôt que conclure à des sous/sur consommations • Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup d'ATB si on a beaucoup de patients ayant une infection bactérienne • Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections bactériennes

  15. Consommations par services • Fluoroquinolones, MLSK, imidazolés et glycopeptides en médecine et en chirurgie Med Chir 200 150 100 DDJ/1000JH 50 0 FQ MLSK imidazoles Glyco FQ MLSK imidazoles Glyco Comité de pilotage Réseau ATB - document de travail

  16. Consommations par services • C3G et β-lactamines à large spectre en réanimation Comité de pilotage Réseau ATB - document de travail

  17. Consommations par services • FQ en réanimation Comité de pilotage Réseau ATB - document de travail

  18. Consommation en antibiotiques ATB-RAISIN, 2008Utilisation des données de consommation 1 - Consommation du CH Tourcoing : 532 DDJ / 1000 JH Tableau IV : Consommations en fonction du type d’ES  On consomme plus que la médiane des CH 2 - Quelles familles d’antibiotiques? 68 DDJ/1000 JH de fluoroquinolones Tableau V : Consommations d’antibiotiques, par type d’ES  On consomme plus que la médiane des CH et prsque autant que la médiane des CHU 3 – Détail par secteur d’activité clinique ? 9 DDJ/1000 JH d’imipénème en médecine Tableau annexe : Consommations en médecine • On consomme plus que 75% des secteurs de médecine des CH • Justification à rechercher : • fréquence élevée d’infections à bactéries multirésistantes ? • sur-utilisation non justifiée ?

  19. Consommation en antibiotiques ATB-RAISIN, 2008Utilisation des données de consommation Exemple : situer la consommation de fluoroquinolones … en réanimation … part iv/po en médecine iv po 300 100% 5,2 5,9 90% 21,2 22,4 22,2 23,1 250 34,1 80% X 70% 200 75,7 60% 50% 94,8 94,1 Nb de DDJ pour 1000 JH 150 40% 78,8 77,6 77,8 76,9 65,9 30% 20% 100 24,3 X 10% X 0% 50 Total Méd Chir Réa Gyn/- Pédia SSR SLD établissement Obs • spécificités du service de médecine ? • pertinence du maintien des accès vasculaires ? • (exposition au risque d’infection) X 0 Cipro Oflo Lévo

  20. Réseaux et outliers • En médecine • CTX et CRO : (91,1 DDJ/1000 JH) • glycopeptides (34,1 DDJ/1000 JH) • pipéra-tazo (20,3 DDJ/1000 JH) • cefépime (14,8 DDJ/1000 JH, la + élevée du réseau) • C1G et C2G (12,1 DDJ/1000 JH) • En chirurgie • glycopeptides (43,7 DDJ/1000JH, la + élevée du réseau) • ticarcilline ac. clavulanique  (14,6 DDJ/1000 JH) • En réanimation • ticarcilline (19,2 DDJ/1000 JH)

  21. Réseaux et outliers • En médecine • Cefotaxime: (21,5 DDJ/1000 JH) dont 78% en MIT ; ~150 TT de 10j. • Ceftriaxone: (69,6 DDJ/1000 JH) dont 29% en MIT ; ~490 TT de 10j. • Glycopeptides (34,1 DDJ/1000 JH) dont 77% en MIT ; ~240 TT de 10j. • Pipéra-tazo (20,3 DDJ/1000 JH) dont 36% en MIT ; ~142 TT de 10j. • Cefépime (14,8 DDJ/1000 JH, la + élevée du réseau) dont 50% en MIT; ~100 TT de 10j. • C1G et C2G (12,1 DDJ/1000 JH) dont 62% en MIT, ~85 TT de 10j • En chirurgie • Glycopeptides (43,7 DDJ/1000 JH, la + élevée du réseau) dont 58% en ortho ; ~81 TT de 10j. • Ticar/clavu  (14,6 DDJ/1000 JH) dont 83% en chir dig ; ~27 TT de 10j. • En réanimation • Ticarcilline (19,2 DDJ/1000 JH) ; ~9 TT de 10j.

  22. Réseaux et outliers • Explicable/ recrutement/particularités régionales • Molécules plutot indicatrices d’un usage raisonné des ATB (ticarcilline/claventin) • Particularité du Nord Pas de calais comparé à Paris Normandie (cefepime), • Centre de référence des IOA (glycopeptides) • Pas d’explication claire = Priorités d’action • Pipera-tazo: 226 TT de 10j – 54% hors réa/MIT • Ceftriaxone: 640 TT de 10j – 78% hors MIT

  23. CH Tourcoing Moyenne des hôpitaux ayant > 400 lits de MCO Moyenne Régionale globale Comparaisons régionalesDDJ/1000 JH de 23 ATB 300 250 200 150 100 1995 1996 1997 1998 1999 2000

  24. Suivi des priorités locales • Consommation de fluoroquinoles en court séjour 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 2003 2004 2005 2006 2007 2008

  25. Consommation et résistances • Elément d’alerte 180 160 140 120 100 80 60 SARM CS 40 Anti SARM CS 20 0 2005 2006 2007 2008 2009

  26. Enquêtes « bon usage »

  27. ISO-RAISIN • Volet optionnel antibioprophylaxie • Antibiothérapie curative ou prophylaxie au moment de l'intervention ? • 1ère administration : heure d’administration/Molécule/dose • 1ère ré-injection éventuelle : heure/Molécule/dose • 2ème ré-injection éventuelle : heure /Molécule/dose • Durée: prescription ATB en sortie de salle de reveil ? • Avis du référent INCISO: Si ABP ≠ de SFAR, est-elle conforme à protocole du service ?

  28. ISO-RAISIN Abproph 2009 • 10870 interventions avec ABP/16335 • Molécules: 81% C1G/C2G • Délai administration/injection < 1,5h: 74,5% • Présence d’au moins une réinjection: 7,9% • ABP recommandée par SFAR1999: 90% • Au total: 67,8% conforme au référentiel

  29. CCLIN ouest • Enquête de prévalence avec éléments d’évaluation bon usage: • Réévaluation de l’ATB • % et répartition des temps de réévaluation • Rythme d'administration : • % aminosides prescrits 1/jour • Associations d’antibiotiques • % ATB non indiqués en monothérapie prescrits en multithérapie • Rifampicine/fosfomycine (iv)/aminosides/acide fusidique • Durée de traitement • % aminosides prescrits 7 jours ou moins • Voie d’administration • % FQ po quand voie orale possible • % infections urinaires traitées sans macrolide • Posologie • comparaison des posologies théorique (calculée) et prescrites pour la vancomycine et les aminosides.

  30. CCLIN ouest: 2008 • Réévaluation de l’ATB • 164 (14,6 %) réévaluations renseignées sur 1127 administrations. • Rythme d'administration : • 55% de 40 aminosides prescrits 1/jour • Associations d’antibiotiques • % ATB non indiqués en monothérapie prescrits en multithérapie • 4/58 monothérapies (1 Rifampicine/ 3 aminosides) • Durée de traitement • 47% de 40 aminosides prescrits 7 jours ou moins • Voie d’administration • 85 % de 243 FQ po quand voie orale possible • % infections urinaires traitées sans macrolide • Posologie • comparaison des posologies théorique (calculée) et prescrites • 4/7 vanco < 30 mg/kg • 64% genta < 3 mg/kg • 40% amik < 15 mg/kg

  31. ECDC/ESAC • 2009: projet ESAC, enquete de prévalence avec éléments (minimes) bon usage • Par ATB: site/compliance recos locales/justification dans dossier • Patients sous ATB : 98/274 (35,8%) • Compliance recos et/ou argumenté sur microbio: 113 (76%) • Non compliant: 25 (17%) • Pas assez d’éléments dans dossier pour juger: 11 (7%) • 2010: ECDC, enquete pilote prévalence IN et antibiothérapie • Par ATB: site/type (com/noso…)/justification dans dossier

  32. EPP: Audit clinique: évaluation de l'antibiotherapie à 48 h • Référentiels créé en 2007 • Accès : gratuit, mise en ligne des grilles d’évaluation sur www.infectiologie.com • Initialement crée pour référents mais applicable à tous services prescripteur d’ATB • 20 fiches/service • rapide, faisable, reproductible

  33. Audit clinique: évaluation de l'antibiotherapie à 48 h

  34. Audit clinique: évaluation de l'antibiotherapie à 48 h

  35. Incidence • Thèmes • Suffisamment fréquents pour avoir un chiffre minimum sur la période choisie • Faciles à identifier • Avec critères d’évaluation simples • Bactériémies

  36. Enquête bactériémies « simple » • Dates hémocs/ATB • 1 critère: au moins 1 ATB actif sur bactérie n % Bactériémies 2007 Hémocultures positives 278 Germes de contamination 95 Dont traités à tort: 6 6% Bactériémies 180 Traitement probabiliste adapté 140/163 86% Traitement documenté adapté * 149/149 100% Désescalade possible 92 Désescalade faite 44 48% *: hors DC précoce ou transfert

  37. Enquête bactériémies «compliquée»

  38. Projet d’enquête SPILF • Double volet • Prévalence antibiothérapie curative 1 jour donné • Tous patients hospitalisés • Qualité de prescription sur échantillon • 10 dossiers par établissement participant • Fluoroquinolones • Infections urinaires • Suit une enquête pilote SPA1 (11/2009) • Préprojet construit par • R Gauzit, Y Péan, E Varon, C Rabaud, JP Bedos, S Alfandari

  39. Enquete SPA2010 Questionnaire Hôpital • Code hôpital ______ • Type hôpital (codage RAISIN: chu, ch, clcc….) ______ • Nombre lits MCO (y compris porte/HdJ) ________ • Nombre lits autres que MCO (dont SSR/SLD/psy) ________ • Dossier patient informatisé : ………………………………………………… Oui/Non • logiciel pour la prise d’observations et le suivi de constantes • Présence d’un référent antibiotique au sens de la circulaire de 2002 : Oui/Non • oui si arrété de nomination par le directeur • Présence d’un référent antibiotique hors contexte circulaire : Oui/Non • oui si un praticien est considéré référent mais n’est pas labellisé par l’Ets • Spécialité du référent _________________________________ • ETP de l’activité réferent (additionner si plusieurs personnes) ____,__ • (additionner si plusieurs personnes: Permet de calculer ratio ETP/lits de MCO)

  40. Enquete SPA2010 Questionnaire service/UF • Date de l’enquete ____ / ____ / 2010 • Spécialité du service (codage RAISIN): ………_________________________________ • Prescription informatisée : ………………………………………………………Oui/Non • si le service utilise un logiciel de prescription soumis à validation pharmaceutique • Nombre de patients hospitalisés à 9h00 le jour de l’enquete : ____ • Nécessaire pour fréquence ATB • Nom de l’enqueteur : …………………… …_________________________________

  41. Enquete SPA2010 Questionnaire patient: Uniquement si antibiothérapie systémique le jour de l’enquete : • NoPT : ______Service : ________ • Date de l’entrée en MCO____ / ____ / 2010 • Sexe (Masculin = 1 / Féminin = 2) __ • Age : ________ • saisir mois et année : MM/AA • Poids à l’admission (kilogrammes) ______kg • dernier poids connu (pour évaluer poso des antibiotiques devant être adaptés au poids) • Créatinine (dernier chiffre connu) ____mg OU ______µmol • noter un chiffre. S’il n’y a pas de données récentes, noter NON s’il n’y a pas d’insuffisance rénale et OUI s’il y en a une

  42. Enquete SPA2010 Questionnaire patient Prescription (antibiotiques ou antifongiques systémiques) * infection : site motivant la prescription, y compris prévention des infections de l’immunodéprimé (déclaratif, on ne contrôle pas le diagnostic posé) Si plus de 2 infections ce jour, cocher la case __ Y a il eu au moins un prélèvement microbiologique avant le début du traitement: oui/ non

  43. Enquete SPA2010 Questionnaire patient Documentation microbiologique disponible le jour de l’enquete Micro-organisme: noter, au maximum, 2 microganismes par leur codage RAISIN Antibiogramme/culture/direct/antigène/pcr: cocher la/les cases contributives au diagnostic SIR: Si disponible le jour de l’enquête, noter le niveau de sensibilité des micro-organismes: sensible/intermédiaire/résistant

  44. Enquete SPA2010 Questionnaire patient Evaluation du bon usage Suit recos locales /site infection : la molécule employée est elle listée dans cette indication dans le document utilisé par l’établissement comme référentiel d’antibiothérapie Motivation notée dossier : une justification de la prescription est elle notée dans le dossier médical (ou cahier de prescription, ou dossier patient informatisé) >72h: Au moment du passage de l’enqueteur, l’antibiothérapie a elle été mise en place depuis plus de 72h h Evaluation: Si oui, y a il mention d’une reévaluation de la prescription dans le dossier médical (ou cahier de prescription, ou dossier patient informatisé)

  45. Enquete SPA2010: bon usage 10 dossiers par établissement Fluoroquinolones ou infection urinaire Evaluation multicritères Indication: clinique/microbiologique Pertinence molécule: y avait il une molécule plus active ? Posologie Rythme d’administration Voie d’administration (dont relai oral éventuel) Déescalade éventuelle Durée d’administration Alternative moins toxique Alternative moins couteuse

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