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Fundus normale

Fundus normale. Microaneurismi. Microemorragie. Essudati cotonosi. Essudati duri. Background Retinopathy. Essudati duri. Background Retinopathy. Inner Limiting membrane. Nerve Fiber layer. Ganglionic layer. Inner Plexiform layer. Inner Nuclear layer. Outer Plexiform layer.

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Presentation Transcript

  1. Fundus normale

  2. Microaneurismi

  3. Microemorragie

  4. Essudati cotonosi

  5. Essudati duri

  6. Background Retinopathy

  7. Essudati duri

  8. Background Retinopathy

  9. Inner Limiting membrane • Nerve Fiber layer • Ganglionic layer • Inner Plexiform layer • Inner Nuclear layer • Outer Plexiform layer • Outer Nuclear layer • Photoreceptor • Pigmented Epithelium • Choroid

  10. Ischemia

  11. Fattori di rischio (1) Età e durata del diabete Sia l'età che la durata di malattia sono fattori di rischio strettamente associati per la RD nel DM di tipo 1 Ipertensione arteriosa L'aumentata pressione arteriosa è un fattore di rischio indipendente per ogni grado di RD, edema maculare e perdita del visus nel DM di tipo 1 e di tipo 2 (livello 1)    Per quanto riguarda la RD proliferante, l'ipertensione arteriosa è confermata essere un fattore indipendente di rischio, ma solo nel DM di tipo 1    E' stata osservata una relazione continua tra pressione arteriosa sistolica (senza evidenza di soglia) e rischio di RD nel DM di tipo 2 Dislipidemia La dislipidemia rappresenta un fattore di rischio per la perdita del visus (livello 1) Gravidanza La gravidanza è un fattore di rischio indipendente per la progressione della RD (Livello 1)   DCCT: la gravidanza nel DM di tipo 1 induce un transitorio incremento del rischio di RD, sebbene la progressione a lungo termine della RD iniziale non appaia come influenzata della gravidanza   I pazienti a maggior rischio per progressione della RD hanno il peggior controllo glicemico all'inizio della gravidanza, il maggiore miglioramento del controllo glicemico durante la prima fase della gravidanza, presentano ipertensione e pre-eclampsia (Livello 1)

  12. Fattori di rischio (2) Fumo   Esistono rapporti controversi su fumo/RD: nello studio osservazionale a 10 anni WESDR, così come in uno studio multicentrico condotto in Germania per il DM di tipo 1, lo stato di fumatore o il numero di sigarette fumate non si associano in modo significativo con la RD   Nell'UKPDS si è osservata una relazione alla diagnosi di DM e nei soggetti maschi tra fumo di sigaretta e progressione della RD   Il fumo di sigaretta triplica il rischio di progressione della RD Alcool I dati derivanti del WESDS non individuano una relazione consumo di alcool (moderato) e RD Attività Fisica L'attività fisica non appare essere associata con variazioni nel rischio di progressione della RD o lo sviluppo della forma proliferante nel DM di tipo 1

  13. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Cosa non sono le Linee-Guida... • Protocollo: schema pre-definito di comportamento diagnostico-terapeutico (protocollo di ricerca…) • Standard: significato normativo  giudizio di qualità dell’assistenza  valore soglia: al di sotto la prestazione è sub-ottimale

  14. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Cosa sono le Linee-Guida (1)... Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici (operatori sanitari) e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche situazioni cliniche (Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria - Federazione delle Società Medico Scientifiche, 1997)

  15. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Cosa sono le Linee-Guida (2)… Il risultato di un percorso metodologico nel quale vengono integrati elementi derivati dalle evidenze scientifiche disponibili, filtrati attraverso l’opinione di esperti -sia della comunità scientifica, sia rappresentanti di altre figure professionali- e dei rappresentanti di altre componenti sociali (utenti, pazienti, etc.)(Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria - Federazione delle Società Medico Scientifiche, 1997)

  16. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Le Linee-Guida devono: • essere fondate: consistenti con la letteratura • e quindi valide e riproducibili • frutto di lavoro multidisciplinare e rappresentativo • esplicitare la forza delle raccomandazioni Le L-G non possono essere elaborate da un operatore singolo

  17. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Commissione per le L-G Retinopatia Diabetica • Alberto Aronica (FIMMG-Federazione Italiana Medici di Famiglia) • Marco Aschei (Tribunale dei Diritti del Malato) • Francesco Bandello (SIR-Società Italiana della Retina) • Carlo Coscelli (AMD-Associazione Medici Diabetologi) • Anna Rita Leoncavallo (ANAAO-ASSOMED-Associazione Medici Dirigenti) • Roberto Lombardi (FAND-AID Associazione Italiana Diabetici) • Antonio Nicolucci (Consorzio Mario Negri Sud) • Massimo Porta (SID-Società Italiana di Diabetologia) • Alfredo Reibaldi (SOI-APIMO-AMOI Società Oftalmologica Italiana) • Tatiana Segato (Gruppo di Studio Complic. Oculari della Soc. Ital. di Diabetologia) • Marina Trento(FAND-AID Associazione Italiana Diabetici)

  18. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Perché le Linee-Guida... • Massimizzare i risultati dell’assistenza sanitaria • Migliorare la pratica clinica Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (1)... • EBM: programmi di screening e trattamento potrebbero ridurre drasticamente la cecità da RD • Programmi di screening e trattamento consentirebbero risparmi di economia sanitaria

  19. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (2)... • Nei paesi in cui i programmi sono stati applicati (Islanda, Svezia)  sostanziale riduzione della cecità da RD • La RD è la patologia con miglior rapporto costo-beneficio (QALY) • In Italia, cecità da diabete... ?, ma tuttora sono frequenti i casi di Oftalmopatia Diabetica Avanzata

  20. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (3)... • Diabete mellito in Italia: 3-4% della popolazione (1.950.000-2.600.000) • IDDM/NIDDM = 1/10 • 1/3 NIDDM misconosciuti • OMS: nel 2025, la frequenza del DM raddoppierà (invecchiamento della popolazione, sedentarietà, scorrette abitudini alimentari)

  21. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Classificazione della Retinopatia Diabetica (1) • Assenza di RD • RD non proliferante ( maculopatia) • Lieve • Moderata • Avanzata (o grave o pre-proliferante) • RD proliferante ( maculopatia) • Oftalmopatia diabetica avanzata

  22. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Classificazione della Retinopatia Diabetica (2) • Maculopatia edematosa • Edema maculare non clinicamente significativo • Edema maculare clinicamente significativo • Maculopatia ischemica

  23. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Classificazione della Retinopatia Diabetica (3)

  24. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Lo screening Una procedura diagnostica semplice, applicata ad un’intera popolazione a rischio, con lo scopo di individuare le lesioni che possono identificare, previo approfondimento diagnostico, i quadri clinici da sottoporre ad idonea terapia. Lo screening non è un iter diagnostico completo, ma una metodica per individuare i pazienti che necessitano di ulteriori indagini.

  25. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Lo screening della retinopatia diabetica perché (1)... 1. Affronta un problema sanitario importante 2. La storia naturale della RD è nota. E’ possibile trattare efficacemente alcuni stadi, soprattutto quelli più precoci 3. Talora è asintomatica anche in fase avanzata 4. Esistono test di screening semplici, rapidi, economici, sensibili, specifici, non invasivi, bene accetti

  26. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Lo screening della retinopatia diabetica perché (2)... 5. Esistono trattamenti molto efficaci (laser), soprattutto se eseguiti tempestivamente 6. Screening e trattamento della RD sono le procedure con miglior QALY in Medicina 7. Laddove già applicato (Islanda, Svezia), lo screening della RD ha ridotto significativamente la cecità da diabete mellito

  27. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Scopo dello screening 1. Identificare RD proliferante e CSME 2. Identificare le PPDR (PDR nel 40% entro 12 mesi) Metodologie di screening 1. Oftalmoscopia diretta 2. Oftalmoscopia indiretta 3. Retinografie a colori o in bianco e nero (non- mydriatic fundus camera)

  28. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Tempistica dello screening ed invio all’oculista (1)

  29. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Tempistica dello screening ed invio all’oculista (2)

  30. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Tempistica dello screening ed invio all’oculista (3)

  31. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Tempistica dello screening ed invio all’oculista (4)

  32. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Periodicità dello screening (1) • Diabete tipo 1 1. Alla diagnosi (fini educativi-dimostrativi) 2. Dopo 5 anni dalla diagnosi o alla pubertà -in assenza di RD, almeno ogni 2 anni -in presenza di RDNP lieve o moderata, ogni 6 mesi -se RD più grave, a giudizio dell’oculista

  33. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Periodicità dello screening (2) • Diabete tipo 2 1. Alla diagnosi -in assenza di RD, almeno ogni 2 anni -in presenza di RDNP lieve o moderata, ogni 6 mesi -se RD più grave, a giudizio dell’oculista

  34. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Periodicità dello screening (3) • In gravidanza 1. In fase di programmazione (se possibile) 2. Alla conferma della gravidanza -in assenza di RD, almeno ogni 3 mesi fino al parto -in presenza di RD di qualsiasi gravità, a giudizio dell’oculista

  35. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Periodicità dello screening (4) • Eseguire lo screening o ripeterlo frequentemente in caso di: 1. Ricoveri ospedalieri 2. Insufficienza renale cronica 3. Pazienti operati di cataratta Raccomandazione di grado C basata su evidenze di livello IV

  36. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Raccomandazioni • Grado A: letteratura di buona qualità e coerenza complessive, almeno un trial randomizzato controllato riferito specificamente alla raccomandazione in questione • Grado C: opinioni o rapporti di comitati di esperti e/o esperienze cliniche riferite da fonti autorevoli e rispettate. Assenza di studi clinici di buona qualità direttamente riferiti all’argomento in questione

  37. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Tipo di evidenza • Livello Ia: evidenza ottenuta da meta-analisi di trial randomizzati controllati • Livello Ib: evidenza ottenuta da almeno un trial randomizzato controllato • Livello IV: evidenza ottenuta da opinioni e rapporti di comitati di esperti e/o da esperienze cliniche di fonti autorevoli e rispettate

  38. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Diagnostica della retinopatia diabetica • Visita oculistica completa • La fluorangiografia solo per: -interpretazione patogenetica dell’edema -individuazione di neovasi dubbi -definizione delle zone ischemiche -interpretazione di perdite visive non giustificate

  39. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica La fluorangiografia retinica non è indicata per lo screening e la diagnosi della retinopatia diabetica Questa è una raccomandazione di grado C basata su evidenze di livello IV

  40. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Trattamento medico della RD (1) • Controllo glicemico Per ritardare e rallentare la RD si deve raggiungere e mantenere nel tempo il miglior controllo possibile della glicemia (110 mg/dl a digiuno, 160 mg/dl 2 ore dopo i pasti, HbA1C  7%)sia nel diabete tipo 1 (DCCT) sia nel diabete tipo 2 (UKPDS) Questa è una raccomandazione di grado A basata su evidenze di livello Ib

  41. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Trattamento medico della RD (2) • Controllo glicemico Un rapido miglioramento del controllo metabolico può essere seguito, nel breve termine, da un peggioramento della RD, che tende però a stabilizzarsi nel tempo ( attenzione alle PPDR) Questa è una raccomandazione di grado A basata su evidenze di livello Ib

  42. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Trattamento medico della RD (3) • Pressione arteriosa sistemica Mantenere i valori pressori  130/85 (WHO/IHS) Questa è una raccomandazione di grado C basata su evidenze di livello IV

  43. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Trattamento laser della RD (1) • Maculopatia Il trattamento focale o a griglia o una loro combinazione deve essere eseguito nei pazienti affetti da Clinically Significant Macular Edema. (CSME) Questa è una raccomandazione di grado A basata su evidenze di livello Ib

  44. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Trattamento laser della RD (2) • RD proliferante La PRP deve essere eseguita con urgenza in tutti i casi di RD proliferante ad alto rischio (neovasi >1/3 disco ottico e/o emorragie preretiniche) Questa è una raccomandazione di grado A basata su evidenze di livello Ib

  45. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Trattamento laser della RD (3) • RD proliferante Nei casi di RD proliferante non ad alto rischio o di RD preproliferante è indicata la PRP se il monitoraggio è problematico Questa è una raccomandazione di grado A basata su evidenze di livello Ib

  46. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Trattamento laser della RD (4) • RD proliferante Le eventuali lesioni maculari associate devono essere trattate almeno 2 settimane prima della PRP. In caso di RDP ad alto rischio il trattamento deve essere condotto in concomitanza con la PRP Questa è una raccomandazione di grado A basata su evidenze di livello Ib

  47. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Vitrectomia via pars plana • Vitrectomia ed endofotocoagulazione vanno eseguite nei seguenti casi: 1. Grave emovitreo da > 3 mesi 2. Grave RDP nonostante la PRP 3. Distacco maculare trazionale recente 4. Distacco misto trazionale-regmatogeno 5. Rubeosi iridea associata ad emovitreo Questa è una raccomandazione di grado A basata su evidenze di livello Ib

  48. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Raccomandazioni per lo screening (1) • Il medico di famiglia deve definire le modalità di screening per i pazienti non seguiti presso una struttura diabetologica • Le strutture diabetologiche devono dotarsi di quanto necessario per far eseguire lo screening

  49. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Raccomandazioni per lo screening (2) • E’ comunque essenziale la collaborazione con la struttura oculistica più vicina attrezzata per diagnosi e terapia, stabilendo adeguati canali di rapida presa in carico dei pazienti identificati con lo screening • E’ incoraggiata la creazione di strutture integrate per lo screening e la terapia della RD (Centri Retinopatia Diabetica) Questa è una raccomandazione di grado C basata su evidenze di livello IV

  50. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Raccomandazioni per lo screening (3) • Qualunque forma di screening venga utilizzata, il risultato deve essere comunicato al medico di famiglia ed al diabetologo • E’ cruciale il coinvolgimento dei pazienti (informazione; scheda con i dati ed i risultati e la data per l’appuntamento successivo) Questa è una raccomandazione di grado C basata su evidenze di livello IV

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