1 / 45

KORUYUCU TEDAVİ ENDİKASYONLARI VE SORUNLAR

KORUYUCU TEDAVİ ENDİKASYONLARI VE SORUNLAR. KONGRE KURSU TÜBERKÜLOZDA KONTROL, KORUYUCU TEDAVİ VE YENİLİKLER. Dr. Suha ÖZKAN. Çıkar çatışmam yoktur. Sunum akışı Koruyucu tedavi nedir? Dünyanın koruyucu ilaç tedavisi deneyimi Ulusal Rehberimizde koruyucu tedavi

merrill-newman
Télécharger la présentation

KORUYUCU TEDAVİ ENDİKASYONLARI VE SORUNLAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KORUYUCU TEDAVİ ENDİKASYONLARI VE SORUNLAR KONGRE KURSU TÜBERKÜLOZDA KONTROL, KORUYUCU TEDAVİ VE YENİLİKLER Dr. Suha ÖZKAN

  2. Çıkar çatışmam yoktur.

  3. Sunum akışı • Koruyucu tedavi nedir? • Dünyanın koruyucu ilaç tedavisi deneyimi • Ulusal Rehberimizde koruyucu tedavi • Ülkemizden rakamlar ve deneyim • Koruyucu tedavi uygulamasındaki sorunlar

  4. Koruyucu İlaç Tedavisi KemoprofilaksiLatent tüberküloz enfeksiyonu tedavisiİlaçla koruma tedavisi

  5. Tüberkülozdan korunma • Bulaştırıcı hastaların tedavisi • Koruyucu ilaç tedavisi • BCG aşısı • TB bulaşmasının önlenmesi

  6. Koruyucu ilaç tedavisinin amacı TB hastası ile teması olan kişide  enfeksiyon gelişimini önlemek (randomize çalışmalar yok) TB enfekte kişide  TB hastalığı gelişimini önlemek (çok sayıda çift-kör, randomize plasebo kontrollü çalışma) Iseman MD. Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu. Çeviren: Ş. Özkara. (Tüberkülozun koruyucu tedavisi). Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul. 2002: s. 355-398.

  7. KORUYUCU İLAÇ TEDAVİSİ

  8. Koruyucu ilaç tedavisinde hedef: Toplumda TB basili ile enfekte olmuş herkes Mümkün mü? Değil O zaman kime verelim? TB hastalığı gelişme riski yüksek olan gruplara Faydası? Latent enfeksiyonlu kişilerde hastalık gelişimi önlenir Yeni bir basil kaynağının ortaya çıkması önlenir Epidemiyolojik olarak TB kontrolünde önemi vardır

  9. Aktif hastalık gelişme riski yüksek gruplar HIV enfeksiyonu, AIDS 113, 170 Silikozis 30 Böbrek transplantasyonu 37 Son dönem böbrek hastalığı 10 - 25.3 Yeni enfekte kişiler < 2 yıl 15 Yatrojenik immunsupresyon 4 - 16 Yaş (< 5 veya >60) 3 - 5 Diyabet 2 - 3.6

  10. Koruyucu ilaç tedavisi detayları • Doz • İzoniyazid erişkinlerde günde 5 mg/kg (maks. 300 mg) • Çocuklarda 10 mg/kg/gün (maks. 300 mg) • Süre • 6 ay süreyle verilir. • HIV pozitiflere, silikozis olanlara, TNF-alfa blokeri ya da diğer bağışıklığı baskılayıcı tedavi alanlara 9 aylık tedavi önerilir. Kaynak olgu izoniyazide dirençli ise ya da hasta izoniyazid kullanamıyorsa rifampisin 10 mg/kg/gün, maksimum 600 mg/gün (4 ay)

  11. Koruyucu ilaç tedavisi detayları Kaynak hasta hem İsoniyazid, hem de Rifampisine dirençliyse (ÇİD) Pirazinamid + Etambutol veya Pirazinamid + Kinolon önerilmektedir. Tedavinin etkinliği ve güvenilirliği hakkında geniş çalışmalar yoktur.

  12. Koruyucu tedavide: • İlaçlar düzenli kullanılmalı ve süre tamamlanmalıdır • Kişiyi eğitmek ve desteklemek gerekir. • Tedavinin aralıksız sürdürülmesi esastır. • Kısa süreli aralarda, bu süre ted. sonuna eklenir. Altı aylık koruyucu tedavinin 9 ay içerisinde, 9 aylık koruyucu tedavinin de 12 ay içerisinde tamamlanması halinde bu tedavi kabul edilebilir. A Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161(4 Pt 2):S221-47.

  13. Koruyucu tedavide piridoksin (vitamin B6) • Diabetes Mellitus • Böbrek yetmezliği, diyaliz • Malnütrisyon • Alkolizm • Gebelik • Piridoksin eksikliğine bağlı epileptik nöbet İzoniyazid (H) ile birlikte günde 10 mg. Vitamin B6 kullanılır. Snider DE Jr. Pyridoxine supplementation during isoniazid therapy. Tubercle 1980; 61:191-196.

  14. İzoniyazide bağlı Hepatit H kullanımı sırasında normalde de geçici transaminaz yükseklikleri olabilir. • • Semptom olsun veya olmasın transaminaz değerlerinin normal üst sınırın 5 katını aşması • Hepatit semptomu olan hastada transaminaz değerlerinin normalin üst sınırının 3 katını aşması • • Başka belirgin bir neden olmaksızın bilirubin değerinin 1,5 mg/dl üzerine çıkması. H kesilir Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM, et al. An official ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 935-952.

  15. İzoniyazid (H) kesildikten sonra, eğer verilmesi gereken dozdan daha az ilaç kullanmışsa, profilaksiye Rifampisin (R) ile devam edilebilir.

  16. İzoniyazide bağlı hepatotoksisite Hepatit oranı Toplam Ciddi Yaş

  17. H alerjisi ya da H ile oluşmuş karaciğer hastalığı öyküsü varsa H kontrendikedir. • Kronik karaciğer hastalığı olanlarda ve düzenli alkol kullananlarda H kullanmamak daha uygun olur. • Yan etki açısından yüksek risk taşıyıp taşımadığı değerlendirilir. • Kişi ilaç yan etkileri konusunda bilgilendirilir.

  18. Koruyucu ilaç tedavisine başlamadan • Kişide TB hastalığı olmadığı gösterilmelidir. • Hastanın tıbbi öyküsü • Fizik muayene bulguları • Akciğer filmi ile değerlendirilmelidir • TB hastalığını düşündüren bulgu saptanrsa Bakteriyolojik inceleme yapılır TB hastalığı varsa ve saptanmazsa, koruyucu tedavi ilaç direnci gelişimine neden olabilir.

  19. Koruyucu tedavi 19 yıla kadar etkili olabilmektedir. • Koruyucu tedavinin bitiminde tüberkülin deri testinin değişime uğraması beklenmez. Comstock GW, Baum C, Snider DE Jr. Isoniazid prophylaxis among Alaskan Eskimos: a final report of the Bethel studies. Am Rev Respir Dis 1979; 119:827-830.

  20. Koruyucu ilaç tedavisinde dünya deneyimi

  21. Koruyucu Tedavi Araştırmaları-USPHS* 1) Yeni tanı konulan olguların ev içi temaslıları: • 5677 kaynak olgunun 25.033 temaslısı, • Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü, • H 12 ay, günlük 5-6 mg/kg. ETKİNLİK: İlk 2 yılda akciğer TB’de % 70, ADTB’de % 72 azalma. *USPHS = United States Public Health Service (Birleşik Devletler Halk Sağlığı Servisi) 2) Akıl sağlığı kurumları: • Toplam 25.210 kişi, • Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü, • H12 ay, günlük 4,2-5,0 mg/kg,10 yıllık gözlem. ETKİNLİK: İlk 2 yılda % 63 azalma, uzun süreli izlemde >%60 koruma M.D. Iseman, Klinisyenler İçin Tüberküloz Kılavuzu. Çev: Özkara Ş.

  22. 3) Alaska Toplulukları: • Toplam 6054 kişi katıldı, • Yaş dağılımı: 0-14yaş (%49), 15-34 yaş (%30), 35-54 yaş (%16), 55 yaş ve üzeri (%5). SONUÇLAR: 6 yıl boyunca morbiditede %59 azalma görüldü, koruyucu etkinin 19 yıl sürdüğü gösterildi. 4) İnaktif lezyonlar: • Toplam 4575 kişi, • İyileşmiş tüberkülozla uyumlu inaktif lezyonları olanlar. SONUÇLAR: • 5 yıl içinde plasebo alanlardan %6,86’sında, H alanlardan %2,57’sinde tüberküloz gelişti. • 5 yılda toplam koruma % 63 bulundu. M.D. Iseman, Klinisyenler İçin Tüberküloz Kılavuzu. Çev: Özkara Ş.

  23. Avrupa’da koruyucu ilaç tedavisi araştırmaları - IUAT* • Akciğer filmleri iyileşmiş tüberküloz ile uyumlu yaklaşık 28.000 kişi çalışmaya alındı. • Plasebo, 3 ay H, 6 ay H, 12 ay H gruplarına ayrıldı ve radyolojik anormallikler derecelendirildi. SONUÇLAR: • Plaseboya göre 5 yılda TB insidansı 6 aylık rejimde %65, 12 aylık rejimde %75 azaldı. • Radyolojik anormalliği 2 cm’den küçük olan deneklerde 6 aylık ve 12 aylık koruyucu ilaç kullanımının etkinlikleri eşit bulundu. *IUAT = International Union Against Tuberculosis (Tüberküloza Karşı Uluslararası Birlik) M.D. Iseman, Klinisyenler İçin Tüberküloz Kılavuzu. Çev: Özkara Ş.

  24. Tüberküloz Kontrolünde İlaçla Koruma • Her yıl, bulaştırıcı tüberküloz hastaları yeni enfekte insanlara neden olacak, toplumdaki diğer enfekte insanlarla birlikte bir yıl sonra yine benzer sayıda hasta görülecektir. • TB hastalarının erken bulunup etkili tedavisiyle, yeni enfekte olanların sayısı azaltılabilir. Ancak büyük olan daha önce enfekte olmuş insan popülasyonuna müdahale edilmezse, hastalığa yakalananların sayısındaki azalma sınırlı olacaktır. * Ferebee ve arkadaşları (USPHS)

  25. Tüberküloz Kontrolünde İlaçla Koruma • Özellikle temaslılar ve hastalık için risk grubunda olanlara, program dahilinde ilaçla koruma verilirse; korumanın etkinliğini %60 varsayarsak, bir sonraki yıl çok daha az hasta çıkmasını sağlayabiliriz. • ABD’de 15 yılda hastalık insidansındaki %50’den fazla azalışın en büyük nedeni, yaygın yürütülen ilaçla koruma programıdır (Her yıl 2 milyon kişiye ilaçla koruma hedeflenmişti).* * Ferebee ve arkadaşları (USPHS)

  26. USPHS’den Ferebee ve arkadaşlarının modeli

  27. 11 Ülkede 19 kontrollü çalışma: ABD Kanada Greenland Meksika Japonya Hollanda Fransa 100 binden fazla katılım 25%-92% koruma HEPATİT RAPORLANMAMIŞ VEYA TANINMAMIŞ Latent TB Enfeksiyonu İzoniyazid Tedavisinde Plasebo Kontrollü Çalışmalar 1955-1965 Tunus Kenya Hindistan Filipinler Dick Menzies MD, MSc, Tuberculosis Contact Investigations; TTS Meeting 2011

  28. Koruyucu Tedavi ATS- CDC Rehberi- 2000 • HIV + • Tüberküloz temaslıları • AC grafilerinde TB ile uyumlu sekel değişiklikler • Organ transplantasyonu yapılanlar ve diğer bağışıklığı baskılanmış kişiler Tüberkülin Deri Testi >5mm

  29. Koruyucu Tedavi ATS- CDC Rehberi- 2000 • Yüksek prevalanslı ülkelerden son 5 yıl içinde göç edenler • IV uyuşturucu bağımlıları • TB riskinin yüksek olduğu kurumlarda yaşayan ya da çalışanlar • Mikobakteri laboratuvar personeli • Komorbid durumlar: silikozis, KBY, DM, hematolojik hastalıklar, bazı maligniteler, gastrektomi, %10 kilo kaybı • Yüksek riskli erişkinlerle temaslı 4 yaştan küçük çocuklar Tüberkülin Deri Testi >10mm

  30. Koruyucu Tedavi ATS- CDC Rehberi- 2000 • Hiçbir risk faktörü olmayan kişilerde Tüberkülin Deri Testi >15mm

  31. ? Veremin tedavisi ve korunma gerçekten çok zor mu ? Dr. Feridun Kunak’tan VEREM için özel karışım – 2 Ocak 2013 (Kanal 7) Verem hastaları için Feridun Kunak, kendi show programında vereme iyi gelecek ve verem hastalığını tedavi edecek özel bir kür tarifi vererek, verem hastalarının yaşam kalitelerin yükseltmelerine muavenet ediyor. Verem için Feridun Kunak’ın vermiş olduğu bu kürü düzenli olarak uyguladığınız zaman hem kısa sürede bu rahatsızlığınızı geride bırakacak hem de veremden dolayı yaşadığınız bir takım sıkıntılardan kurtularak sağlıklı bir bünyeye sahip olmanın keyfini süreceksiniz. www.sagliksiteniz.com

  32. ULUSAL REHBERİMİZDE KORUYUCU TEDAVİ

  33. Koruyucu tedaviye başlamadan önce, o kişinin ev içi temaslılarının TB açısından taranması gerekir. • Öyküsünde ev dışında kuşkulu kişiler varsa onların da taranması uygundur.

  34. Doğrudan Gözetimli Tedavi ya da Koruyucu Tedavi Fotoğrafları (Bu Fotoğrafların bilimsel amaçlı sunularda kullanılması için hastalardan onay alınmıştır.)  verem.org.tr

  35. Ülkemizde yapılan koruyucu tedavi uygulamalarında yeterli süre ilaç içimini tamamlama oranı yüksektir. Ülke genelinde 2008 yılında VSD’lerde koruma tedavisi başlanan kişilerde bu oran %75 bulunmuştur.* Koruyucu tedavinin 0-14, 15-34 ve 35 yaş üstü temaslı gruplar yanında bağışıklığı baskılanmış hastalarda da etkili olduğu son yıllarda yapılan çalışmalarla gösterilmiştir.** *Bozkurt H ve ark. Tüberkülozda koruyucu tedavi alanların değerlendirmesi. XXVI. Ulusal Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi Bildiri Özetleri Kitabı, 2011. **Sayıcı Ş ve ark. Akciğer tüberkülozu temaslılarında hastalanma ve koruyucu tedavinin etkinliği. XXVI. Ulusal Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi Bildiri Özetleri Kitabı, 2011.

  36. Koruyucu Tedaviye Eleştirel Yaklaşım; Kuşkular ve Sorunlar • Latent enfeksiyon tespitinde yanılgı (TDT?) • Tedaviye bağlı hepatit gelişme riski • Olası İzoniyazid direncinin varlığı • Tedaviye uyum problemleri • Başlangıçta TB hastası olma veya koruyucu tedavi sırasındaki TB hastalığı • Koruyucu ilaç tedavisinin etkinliği • Reinfeksiyonlar • Kaynak ve işgücü planlamasındaki öncelikler

  37. Tedavi rejimlerinin kanıt düzeyleri Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection ATS/CDC Statement Committee on Latent Tuberculosis Infection Membership List, June 2000, MMWR, June 09, 2000 / 49(RR06);1-54

  38. TB Hastası İlerleyici semptomlar Bulaştırıcılık Radyolojik bulgular TDT pozitifliği Latent enfeksiyon Semptom yok Bulaştırıcı değil Radyolojik bulgu yok TDT pozitifliği Tedavi süresi 9 ay (A tipi kanıt) 6 ay (B tipi kanıt) 6 ay “ Maliyet / Yarar / Tolerans “ değerlendirildiğinde 6 ay optimal

  39. SON SÖZ: Koruyucu tedavinin TB hastalığını önleyici etkisi gösterilmiştir. Bazı ülkeler koruyucu tedaviyi TB kontrol programının ana unsuru saymaktadır. Tartışılan konu ülkedeki duruma göre koruyucu tedavinin öncelikli olup olmadığıdır. Ülkemizdeki hastalık insidansı olumlu yönde azalmaktadır. Koruyucu tedavi uygulaması da yaygınlaşmaktadır.

  40. Kaynaklar • Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi Sağlık Bakanlığı, 2011 • Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı, Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı, 2003 • Klinisyenler İçin Tüberküloz Kılavuzu, Michael D. Iseman, Çeviri: Şeref Özkara Nobel Tıp Kitabevi, 2002 • Tüberkülozdan Korunma, G. Kıter, E. S. Uçan, Toraks Dergisi, 2001:2(1):85-90 • Tüberkülozda İlaçla Koruma, E, Erdinç, Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü, 391-397

  41. Teşekkürler !

More Related