Le médecin généraliste face à l’urgence

1. Le médecin généralisteface à l’urgence Dr Chadi JBEILI Dr Camille PENTIER

2. Patient Services de secours Personnel de santé Médecin généraliste Service d’accueil des urgences(SAU) Prise en charge à domicile SAMU 94 Centre 15 Conseil Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR)

3. Bilan initialIdentification d’une détresse vitale • Antécédents et histoire de la maladie • Etat de conscience • coma • Fonction respiratoire : • fréquence respiratoire • sueurs, cyanose, tirage, respirations accessoires • Fonction circulatoire • fréquence cardiaque • pression artérielle • marbrures • Signes associés • douleur thoracique, céphalées, mouvements anormaux , hypoglycémie …

4. Premiers gestes et protection du patient • En cas d’arrêt cardio-respiratoire (ACR) • Alerter immédiatement le SAMU 94 – Centre 15 • Débuter une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) • En cas de détresse vitale : positionner le patient de façon adéquate avant d’alerter • si détresse neurologique : mettre sur le côté (Position Latérale de Sécurité ou PLS) • si détresse respiratoire : mettre assis ou demi assis • si détresse circulatoire : allonger en décubitus dorsal +/- jambes surélevées • En l’absence de détresse vitale : poursuite de la prise en charge

5. L’alerte au SAMU 94 centre 15 Message d’alerte Au PARM = Numéro d’appel Nature du problème Risques éventuels Localisation Nombre de victimes État apparent de gravité Mesures prises Gestes effectués + Au médecin régulateur = Bilan initial Samu 94 centre 15 = PARM * + Médecin régulateur • * PARM = Permanencier auxiliaire de régulation médicale

6. L’arrêt cardio-respiratoire • Quand débuter une réanimation ? • En fonction des antécédents et des co-morbidités • En notant l’heure de survenue et le contexte : 1er gestes par des tiers ? • RCP élémentaire • Massage cardiaque externe • Ventilation artificielle • Défibrillation semi automatique (DSA) par les premiers secours sous la supervision du médecin traitant • RCP spécialisée

7. Prise en charge par le SAU CH Saint Camille CHU Henri Mondor CHI Montreuil Médecin généraliste Hôpital Bégin CHI Créteil CHU Saint Antoine Clinique Paul d’Égine Clinique de l’orangerie

8. Prise en charge par le SAU • Poser l’indication du passage aux urgences (si besoin appel SAMU 94 centre 15) • Prévenir le SAU de l’arrivée du patient • Adresser le patient avec un dossier : • Courrier (antécédents, anamnèse) • Ordonnance habituelle • Bilan biologique récent • Electrocardiogramme (ECG) de référence • Anciens comptes rendus d’hospitalisation • Choisir un mode de transport adapté • Propres moyens • Ambulance privée

9. Prise en charge médicalisée Fontenay Sous Bois Ar Vitry * Centre de secours de Vitry SMUR de l’hôpital Henri Mondor (Créteil) SMUR de l’hôpital de Villeneuve Saint Georges * AR Vitry = Ambulance de réanimation de la brigade des sapeurs pompiers de Paris

10. Prise en charge médicalisée • Appeler le SAMU 94 Centre 15 pour présentation du patient au médecin régulateur • Attendre l’arrivée de l ’équipe du SMUR sur place en surveillant l’évolution du patient et en réalisant les gestes nécessaires • Assurer la transmission au médecin de l’équipe du SMUR • Bilan oral repris sur un courrier (antécédents, anamnèse) • Ordonnance habituelle • Bilan biologique récent • ECG de référence • Anciens comptes rendus d’hospitalisation

11. Arrêt cardio-respiratoire • Rôle de Coordinateur de la chaîne de survie • Diagnostic de l’ACR • Alerte précoce • Gestes élémentaires • Défibrillation précoce par les 1er secours ou les secours spécialisés • Lien entre le patient, la famille et les autres acteurs de la chaîne de survie • Taux de survie pré hospitalier : 0 à 4 %

12. Douleur thoracique • Suspecter systématiquement un infarctus du myocarde (IDM) ou un syndrome coronarien aigu (SCA) • Réaliser un ECG en urgence • Alerter le centre 15 pour privilégier un circuit court (< 6 h) de prise en charge pour le diagnostic et les thérapeutiques : • IDM < 2 heures = thrombolyse pré hospitalière • IDM > 2 heures = coronarographie en urgence • Eviter toute injection intramusculaire (en cas d’indication ultérieure de thrombolyse) • Eviter l’administration de TNT sans ECG préalable • Registre Emust

13. Détresse respiratoire • Obstruction totale des voies aériennes • Claques dans le dos (5) • Manoeuvre de Heimlich • Sinon positionnement en ½ assis • Asthme • terbutaline en sous cutanée • 0.5 mg • Oedème aigu du poumon • Spray nitré si TA > 11 • 2 bouffées sublinguales

14. Hypoglycémie • Tableau polymorphe du patient diabétique insulinodépendant avec : • agitation • sueurs • troubles du comportement … • Si conscient : privilégier si possible le resucrage per os • Si coma : positionner en position latérale de sécurité • Si inconscient : • injection IV de glucosé à 30% • minimum 20 ml soit 6 gr de glucose

15. Intoxication aigue médicamenteuse • Si coma : positionner en position latérale de sécurité • Contacter immédiatement le centre 15 en cas de prise de médicaments à haut potentiel toxique liste non exhaustive) : • Chloroquine, Digitaline • Carbamates, Théophylline • Antidépresseurs Tricycliques, Anti-arythmiques • Barbituriques • Paraquat, Colchicine • … et systématiquement le centre anti-poison pour avis dans les autres cas en précisant : • Nature du toxique • Nombre de comprimés ingérés • Heure de prise • Toxiques associées (alcool …)

16. Colique néphrétique • Éliminer une rétention urinaire aigue (oligo-anurie) • Éliminer une infection urinaire • Eliminer une colique néphrétique hyperalgique • Résistance aux AINS injectables (kétoprofène 75 mg/jr, 48 h)* • Résistance à la morphine • Eliminer une forme compliquée : • Grossesse, Insuffisant rénal • Signes de gravité (lithiases : > 6 mm, bilatérales) • Antécédents d’anomalies et/ou de variations anatomiques rénales * Hors contre-indications : 3e trimestre de grossesse, Insuffisance rénale

17. Crise convulsive • Positionner en PLS • Assurer la liberté des voies aériennes • Eviter les traumatismes • Eliminer une hypoglycémie • Assurer une oxygénothérapie (par les 1er secours) • Traiter si besoin : • diazépam 10 mg IVL en titration ou 0.5 mg/kg IR • Penser à l’état de mal épileptique • Plus de 3 crises sans retour à la conscience • ou crise > 5 à 10 min

18. Accident vasculaire cérébraux • Si coma : positionner en position latérale de sécurité du côté non paralysé • Alerter le centre 15 pour privilégier un circuit court (< 3 h) de prise en charge pour le diagnostic et les thérapeutiques : • AVC ischémique < 3 heures = thrombolyse hospitalière après imagerie en urgence • Nécessité du maintien d’une normo-glycémie lors de la survenue d’un AVC

19. La trousse d’urgence • Matériel diagnostic et administratif • Electrocardiographe • Médicaments (à adapter à l’exercice) • Broncho-dilatateurs Bêta 2 mimétiques type salbutamol en spray (Ventoline ®) et type terbutaline en injectable type Bricanyl ® • Anti-aggrégants type Aspirine per os (Aspégic ®) • AINS injectables type kétoprofène (Profenid ®) • Antalgiques paliers III type Morphine injectable • Benzodiazépines injectables type diazépam (Valium ®) • Anti -émétiques injectables type métoclopramide (Primpéran ®) • Adrénaline injectable • Vasodilatateurs type dérivés nitrés en spray (Natispray ®) • Glucose hypertonique type glucosé à 30% injectable (ampoules de 10 ou de 20 ml)