Klinische les *** Ondervoeding op de polikliniek en dagbehandeling

1. Klinische les***Ondervoeding op de polikliniek en dagbehandeling <naam presentator + poli/projectgroep>)

2. Onderwerpen • Ondervoeding • Wat is het? • Hoe vaak komt het voor? • Wat zijn de gevolgen? • Screeningsinstrument • Behandeling • Implementatie van screening op de polikliniek en dagbehandeling • Casus • Vragen

3. Wat is ondervoeding? Onbedoeld gewichtsverliesen/of een te laag gewicht BIJ ZIEKTE

4. Definitie ondervoeding bij ziekte • Slechte voedingstoestand • Te laag lichaamsgewicht (BMI < 18,5) of • Onbedoeld gewichtsverlies • >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden • 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand • Matige voedingstoestand • Onbedoeld gewichtsverlies • 5-10 % onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden Malnutrition screening in hospital outpatients. Is the SNAQ malnutrition screening tool also applicable in this population? F Neelemaat, HM Kruizenga et al

5. Gevolgen ondervoedingin de thuissituatie Vertraagd herstel Afname gewicht en spiermassa Frequent bezoek huisarts Ondervoeding • Verhoogde kans op: • ziekenhuisopname • extra thuishulp • opname in verpleeg- of • verzorgingshuis Verhoogd medicijngebruik Afname kwaliteit van leven

6. Gevolg ziekte  voedingstoestand Ongewenst gewichtsverlies geeft neerwaartse spiraal Ziekte  Complicaties Inname  Behoefte  Gewicht (vet vrije massa) 

7. Prevalentie ondervoeding (LPZ screening 2001 - 2008) • Ziekenhuizen 25-40% • Verpleeghuis / verzorgingshuis 20-30% • Thuiszorg 15-25% • Revalidatie 25% • Psychiatrie 15-20% • Polikliniek ?

8. Prevalentie-onderzoek polikliniek 2008 9 ziekenhuizen Amphia Ziekenhuis Catharina Ziekenhuis Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Gelderse Vallei Haga Ziekenhuis Maasstad Ziekenhuis Martini Ziekenhuis Maxima Medisch Centrum – VU Medisch Centrum

11. Hoog-risico afdelingenprevalentie ondervoeding ≥ 7% • 2008 • Mond- en kaakchirurgie (17%) • Oncologie (10%) • Revalidatie (8%) • MDL (7%) • Longziekten (7%) • Alle heelkunde afdelingen samen (7%) • Rest van de afdelingen (17!!) prevalentie < 7%)

12. Conclusie • Prevalentie ondervoeding op polikliniek is laag! (5-6%) • Prevalentie overgewicht en obesitas is hoog! (50-60%) • Diëtist slechts bij een klein deel betrokken bij behandeling • Hoog risico poliklinieken: • Mond- en kaakchirurgie • Oncologie • Revalidatie • MDL • Longziekten • Heelkunde

13. Overwegingen Voedingstoestand als basiskenmerk van de patiënt? En dus iedereen screenen? Prevalentie-onderzoek op eigen polikliniek Bewustwording omvang probleem Afweging o.b.v. cijfers Wat doen we met de poliklinische patiënten met overgewicht of obesitas?

14. Herkenning door screening m.b.v. SNAQ • Herkenning van ondervoeding op de poli stijgt na invoeren van SNAQ van 15% naar: • 45-67% (alle poliklinieken) • 57-71% (hoogrisico poliklinieken) • Herkenning van ondervoeding na invoeren SNAQ + BMI stijgt van 15% naar > 90%  • Advies screeningsinstrument herkenning ondervoeding: • SNAQ + BMI Malnutrition screening in hospital outpatients. Is the SNAQ malnutrition screening tool also applicablein this population? F Neelemaat, HM Kruizenga et al, Clinical Nutrition in press

15. Welk screeningsinstrument? • Uitgangspunt: screeningsinstrument kliniek • Polikliniek: • SNAQ + BMI • BMI < 18,5: score 3 • BMI passend bij betreffende patiëntenpopulatie • Definitie ondervoeding • MUST* * teveel mensen worden onterecht doorgestuurd i.v.m. slechte voedingstoestand

16. BMI • Belang BMI: vaststellen voedingstoestand • ondergewicht • overgewicht/ obesitas • Gebruik BMI passend bij doelgroep • Wegen en meten voorkeur boven navraag N.B. Gewicht thuis van belang voor gewichtsverloop afgelopen periode Lengte: • huidige lengte • lengte bepalen a.h.v. armspanwijdte of kniehoogte

17. Classificatie BMI BMI in MUST • <18,5 score 2 • 18,5 – 20 score 1 • > 20 score 0 BMI naar leeftijd • <18,5 bij 18-65 jaar • <20 bij ≥ 65 jaar BMI naar ziektebeeld • COPD ≤ 21

18. Screenen & behandelenpolikliniek Geen ondervoeding • Matige & slechte VT • - Voorlichting + folder • Advies E + En verrijkt • Wegen (1-2 x per week) • Motiveren Slechte voedingstoestand ≤1 werkdag diëtist in consult ≤ 3 werkdagen behandelplan ≤ 5 werkdagen start behandeling Geen actie • Vervolg screening • Bij opname • Bij volgende polibezoek • multi problematiek • max 1x/maand • Evaluatie behandeling • Acute patiënt: ≤ 5 werkdagen na start behandeling • Chronische patiënt: ≤ 10 werkdagen na start behandeling • - Afsluiten behandeling • Continueren en regelmatig uitgebreider evalueren • Aanpassen behandelplan (bijvoorbeeld kunstvoeding)

19. Wie zijn betrokken bij de uitvoering? • Verpleegkundige • Doktersassistente • Arts • Patiënt • Diëtist poli/eerste lijn

20. Behandeling multidisciplinaire verantwoordelijkheid • Screenen: verpleegkundige,arts, polimedewerker • Diëtist op tijd in consult (< 1 werkdag): arts en verpleegkundige • Stellen van diagnose: arts en diëtist • Behandelplan tijdig ingezet (< 3 werkdagen): diëtist en arts • Start behandeling (< 5 werkdagen): patiënt en diëtist • Behandelplan goed uitgevoerd: patiënt, verpleegkundige, diëtist • Evaluatie intake vs. behoefte (< 5-10 werkdagen): diëtist

21. Taken verpleegkundige/ poli medewerker Screening op ondervoeding Wegen Uitleg belang en vervolg (Via arts) diëtist inschakelen bij ernstige ondervoeding Voedingstoestand meenemen als vast onderdeel Herhalen van screening volgens afspraak

22. Taken arts • Voedingstoestand meenemen in de medische geschiedenis, anamnese en behandeling en van de patiënt (ook transmuraal) • Globale diagnostiek toepassen en vastleggen in dossier • Diëtist inschakelen bij de behandeling • Voedingstoestand volgen door navraag te doen aan diëtist en verpleegkundige • Voedingstoestand opnemen in ontslagbrief/overdracht

23. Verantwoordelijkheid patiënt • Lezen en begrijpen van de folder • Toepassen van adviezen • Bijhouden van gewichtsverloop • Bij vragen/knelpunten contact opnemen met arts en/of diëtist

24. Taken diëtist • Diagnostiek, behandeling, evaluatie en evt. transmurale overdracht • In consult binnen 1 werkdag na screening • Diagnostiek • Behandelplan ingezet binnen 3 werkdagen • Behandelplan evalueren binnen: • Acute patiënt: 5 werkdagen • Chronische patiënt: 10 werkdagen en evt. bijstellen van de behandeling

25. Diagnostiek ARTS • BMI • % Gewichtsverlies • Biochemie • Ziekte en behandeling gerelateerde klachten en prognose DIETIST • Lichaamssamenstelling • Handknijpkracht • Voedingsanamnese • Voedingsgerelateerd klachtenpatroon • Sociale aspecten • Berekenen voedingsbehoefte • Dietistische diagnose

26. Behandelplan patiënten met slechte voedingstoestand Ondervoeding op de polikliniek Start behandelplan ≤1 werkdag diëtist in consult ≤ 3 werkdagen behandelplan ≤ 5 werkdagen start behandeling • Behandeling • Eiwit: 1,2 – 1.7 g kg lichaamsgewicht (bij overgewicht gewicht BMI 27,5) • Energie: minimaal H&B (1984) + toeslag van 30% voor activiteit • monitoring gewicht en inname • Voorkeur voor enterale weg, evt. (in combinatiemet) parenteraal • Evaluatie • Acute patiënten: ≤ 5 werkdagen na start behandeling • Chronischepatiënten: ≤ 10 werkdagenna start behandeling

27. Richtlijn voor eiwit en energie • In de richtlijn “peri-operatief voedingsbeleid” is gekozen voor: • Eiwit • 1,5 tot 1,7 gram eiwit /kg/dag • Energie • REE + 30% activiteit

28. Ondervoeding op de preoperatieve polikliniek > 14 dagen voor OK Patiënten met slechte voedingstoestand ≤1 werkdag diëtist in consult ≤ 3 werkdagen behandelplan ≤ 5 werkdagen start behandeling met kunstvoeding* • 7-10 dagen voor OK extra voeding • Eiwit: 1,5 – 1.7 g kg lichaamsgewicht (bij overgewicht gewicht bij BMI 27,5) • Energie: H&B + toeslag van 30% (-50%) met monitoring gewicht: indirecte calorimetrie • Voorkeur voor enterale weg, evt. (in combinatie met) parenteraal Overwegen van verrijkte voeding (arginine, omega 3 PUFA’s en nucleotiden) gedurende 5-7 dagen bij: - Electieve oncologische GI chirurgie (½ –1 L/dag) - Electieve oncologische hoofd-hals chirurgie (½ –1 L/dag) - Hoog risico cardiochirurgische patiënten - Levertransplantatie (½ –1 L/dag) * Richtlijn perioperatief voedingsbeleid CBO

29. Behandelplan ondervoede patiënten (voorstel uitgangspunten)

30. Checklist polikliniekwerkgroep • Onderzoek prevalentie (breed) ) ziekenhuisbrede • Keuze screeningsinstrument ) projectgroep • Moment / follow-up (poli / kliniek) • Taakverdeling screenen en behandelen • Weegbeleid • Verwijsbeleid • Behandelplan • Afspraken eerstelijns gezondheidszorg • Patiëntenvoorlichting • Financiële consequenties • Procesevaluatie • Formatie diëtetiek • Overdracht kliniek/eerste lijn/V&V • ICT ondersteuning

31. Casus 1 Mw. A • Huidig gewicht: 70 kg • Lengte: 1.70 m • Onbedoeld gewichtsverlies van 5kg gedurende de laatste maand • Verminderde eetlust SNAQ score 3 punten Acties • Schakel de diëtist in (verpleegkundige en arts) • Start de behandeling • Bereken behoefte en intake • Evalueer behandeling volgens behandelplan

32. Casus 2 Dhr. B, 59 jaar • Huidig gewicht: 70 kg • Lengte: 1.75m • Onbedoeld gewichtsverlies gedurende afgelopen drie maanden 4 kg SNAQ score 2 punten BMI 19.5 Acties • Geef uitleg en verstrek folder • Evalueer in overleg

33. Casus 2 (vervolg) • Eten gaat moeizaam • Dhr. B heeft weinig eetlust • Uit gewichtsevaluatie blijkt dhr. B in één week 3 kg te zijn afgevallen • Actie: arts schakelt diëtist in

34. Vragen??? www.stuurgroepondervoeding.nl/ziekenhuizen <Andere links (bijvoorbeeld intranet diëtetiek o.i.d.>