Caso Clínico – Ginecología Oncológica

1. Caso Clínico – Ginecología Oncológica Gabriela Sánchez Murillo

2. Ficha de Identificación • P.A.Q. • Femenina 60 años. • Vecina de Río Banano, Puerto Limón. • Estado civil: unión libre. • Ocupación: ama de casa. • Religión: cristiana. • Escolaridad: 8vo año. • Tipo de sangre: A+ • APP: HTA en tx crónico con Irbesartán 150 mg/día. • APnP: • Transfusión sanguínea hace 24 años. • Niega OH, tabaco, drogas. • APF: • DM en hija de 35 años. • AQx: • Cistoadenoma ovárico a los 30 años. • Embarazo ectópico a los 36 años.

3. Antecedentes Gineco-Obstétricos • Menarca: 16 años. • Ciclos regulares. • IRS: 9 años. • #CS: 3. • Frecuencia de RS: 2/semana. • ETS: niega. • G7P5116C0 • Menopausia: 41 años. • FUPAP: 04/2013. Resultado: pendiente. • Nunca se ha realizado mamografías.

4. Motivo de Consulta • Masa anexial izquierda en estudio. Observación por … Hospital Tony Facio

5. Padecimiento Actual • Hace 2 años paciente notó crecimiento en región abdominal el cual aludió a aumento de peso. El crecimiento continuó de manera constante, lenta y no dolorosa. En eneroinició con estreñimiento, disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea, edema bipodálico y fatiga, sx que ignoró. • En febrero sufre caída desde su propia altura por la cual consulta al Hospital Tony Facio.

7. US. 18.2.13 Imagen polilobulada de 17cm que ocupa todo hipogastrio, alcanza epigastrio. Gastroscopía. 20.2.13 Gastritis crónica antral con actividad erosiva superficial PIV. 25.2.13 Vejiga con compromiso extrínseco de su pared lateral izquierda. Sin componente por invasión en pared. RSC. 28.2.13 Normal Cistoscopía 28.2.13 Normal Ca125 20.2.13 638.3 UI/mL

8. TAC abdomen 3.4.13 • Extensa lesión multiseptadaanexial. No se especifica cuál porque abarca completamente la región anterior de la región abdominal inferior pélvica. 31x14x18 mm. Contenido líquido, septos toman medio de contraste. • Vejiga comprimida y desplazada inferiormente y hacia la derecha. • Estructura uterina pequeña y desplazada a la derecha. • No adenopatías interaórtico-cavas ni en retroperitoneoparailíaco, ni en cadenas ganglionares ilíacas pélvicas e inguinales. • Pequeño componente sólido hacia línea media de lesión: 32x33 mm.

9. TAC abdomen 3.4.13 • Nódulo pulmonar en segmento lateral basal derecho subpleural de 3 mm. En la base. • Bazo: lesión mixta, componente sólido y otro componente cálcico en relación con probable granuloma esplénico. 41x38mm. • Ganglios para-aórticos izquierdos, interaórtico-cavos y preaórticos <5 mm, predominan infrarrenales.

11. Para repasar… US Ca ovario • Tumores mixtos o sólidos. • Bilateralidad. • Tabique >3 mm. • Excrescencias. • >10 cm. • Ascitis. • Adherencias. • IR bajo.

12. Exámenes de laboratorio 15.4.13 • Ca 125: 849.9 U/mL (0-35)

14. Elevación de Ca125 • Derrame pleural. • Neumonía. • Hepatitis. • Pancreatitis. • Endometriosis. • EPI. • Miomatosis. • Ovulación. • Etc, etc…

15. Ingreso 1.5.13 • Paciente ingresó consciente, orientada, comunicativa, eupnéica, deambulando, respirando aire ambiente sin dificultad. • Buen estado general, asintomática. • Hemodinámicamente estable. • Cardiopulmonar adecuado. • Sin sangrados ni dolor. • Abdomen B/D, no doloroso con abundante panículo adiposo. • PA: 139/90 mmHg. • FC: 94latidos/min. • Temp: 36.2ºC • Peso: 77 kilos. • Talla: 1.52 m • IMC: 33.33

16. Cirugía 3.5.13. 8:30 am-10:20 am • Laparotomía exploratoria • HAT + SOB • Linfadenectomía pélvica bilateral • Apendicectomía • Omentectomía • Tumorectomía bilateral • Biopsia por congelación

18. ? • Apendicectomía: 15% de tumores mucinosos se originan en apéndice. • Omentectomía: sitio común de metástasis.

19. Cirugía 3.5.13. 8:30 am-10:20 am • Lesiones encontradas: masas anexiales bilaterales mixtas de predominio líquido con áreas sólidas y excrescencias. Derecho: 30 cm. Izquierdo: 15 cm. Útero de aproximadamente 7 cm. No implantes en peritoneo, diafragma, hígado, no ganglios sospechosos pélvicos o para-aórticos, hemostasia adecuada, orina clara, sin complicaciones. IDx: Tumor Borderline

21. Postoperatorio • Hb: 6.8 g/dL (12.5-15) • Hc: 21% (38-46) • Plaquetas: 322000 u/µL (150000-450000) • Leucocitos: 20 810/mm3 (5mil-10mil) 17:57 pm  250 mL glóbulos rojos empacados. 19:00 pm  250 mL glóbulos rojos empacados. 21:00 pm  350 mL glóbulos rojos empacados.

22. Cirugía 3.5.13 9:00pm • Observación por hemoperitoneo: inestabilidad hemodinámica. • Lesiones encontradas: 2200 cc de sangre en cavidad. Sangrado en capas en sitio de linfadenectomía ilíaca izquierda y peritoneo periinfundibular. • Técnica empleada: hemostasia en sitio de sangrado.

23. Postoperatorio • Hb: 5.5 g/dL • Hc: 17% • Plaquetas: 111 000/uL • Leucocitos: 11 050/mm3 22:07 pm  600 mL glóbulos rojos empacados. 08:15 am  1 pool en 6U de plasma fresco congelado. 09:55 am  360 mL glóbulos rojos empacados. 10:08 pm  350 mL glóbulos rojos empacados.

24. Cirugía 4.5.13 • Observación por hemoperitoneo: inestabilidad hemodinámica. • Lesiones encontradas: omento sin sangrado, retroperitoneo y pedículos derechos sin sangrado. A nivel de pedículo infundíbulo-pélvico izquierdo se observa hematoma disecante y sangrado. Escaso sangrado de borde peritoneal.

25. Cirugía 4.5.13 • Técnica empleada: se liberan suturas, se realiza lavado de cavidad, se explora omento y sitio quirúrgico observándose sangrado de pedículo izquierdo por lo que se liga el infundíbulo pélvico, se cierra peritoneo y se coloca dreno subfascial. Cierre de fascia con puntos separados.

26. Postoperatorio

27. Postoperatorio • PA: 124/78 mmHg • FC: 104 lat/min • Temperatura: 36ºC • FR: 18 resp/min. • Herida rojiza, inflamada, dolorosa con secreción serohemática de fetidez leve en 2 puntos inferiores. • Inicia tx con Gentamicina 240g/día IV el 8.5.13. • Dolor y secreción disminuyen. • Egreso: 13.5.13

28. Biopsia por congelación

29. Revisión Tumor Borderline de ovario

30. Introducción • Grupo heterogéneo de lesiones definidas histológicamente por proliferación epitelial atípica sin invasión estromal. • 10-20% de tumores epiteliales de ovario. • Edad promedio al dx: 40-60 años.

31. Introducción

32. Clasificación - Serosos • 75%: estadio I. • 25-50%: bilaterales. • Tienden a permanecer en ovario. • 25-30%: enfermedad extraovárica. • Estadio avanzado se asocia con recurrencia. • Características micropapilares↑ riesgo de metástasis peritoneal y de recurrencia.

33. Clasificación - Mucinosos • Mucinosos: • 90%: estadio I. • <10%: bilaterales. • Excepción: subtipo endocervical (40%). • Otros: • Endometrioide. • De células claras. • De células transicionales (de Brenner). • Unilaterales, confinados a ovario.

34. Presentación Clínica

36. Síntomas • Vagos e inespecíficos. • Cambios en patrón defecatorio. • Dolor pélvico. • Distensión abdominal. • Dolor epigástrico. • Ascitis.

37. Imágenes y laboratorio

38. Diagnóstico

40. Tratamiento • Qx para preservar fertilidad • Salpingo-ooforectomía unilateral (R: 7%). • Cistectomía ovárica (R: 23%). • Laparoscopía: • ↑ riesgo de ruptura de quistes. • ↓ probabilidad de estadiaje completo. • Recurrencia: 7-30% (borderline).

41. Tratamiento • HAT + SOB • No deseo de embarazo futuro • Enfermedad avanzada • Riesgo de recurrencia: 6%

42. Tratamiento • Quimioterapia • Sin ventaja en estadios tempranos y resección completa. • Estadios III-IV: progresión libre de enfermedad a 3 años: 71% vrs 90%. • Presencia de implantes invasivos post qx. • Platino.

43. Seguimiento • ↑ índice de recurrencia • Cistectomía • Implante peritoneal • Edad al dx • ↑ Ca125 preop. • Histología micropapilar

44. Seguimiento

45. Prognosis

46. Recurrencia y Progresión • Tumor Borderline. • Carcinoma seroso peritoneal grado I. • Ambos. • Ca invasivo: transformación, desarrollo de novo de Ca de ovario, Ca peritoneal. • Carcinoma seroso de bajo grado ↔ Borderline seroso.

47. Gracias 