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PANCREATITE AGUDA

PANCREATITE AGUDA. ETIOLOGIA. DROGAS INFECÇÃO HIPERLIPIDEMIA HIPERCALCEMIA OBSTRUÇÃO DUCTAL TRAUMA HIPOTENSÃO. OUTROS. ALCOOL. IDIOPÁTICA. CÁLCULOS. Pancreatite Induzida por Drogas. DROGA. CARACTERÍSTICAS. Azatioprina Sulfonamidas Pentamidina Ácido Valpróico Tiazidas

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PANCREATITE AGUDA

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Presentation Transcript

  1. PANCREATITE AGUDA

  2. ETIOLOGIA DROGAS INFECÇÃO HIPERLIPIDEMIA HIPERCALCEMIA OBSTRUÇÃO DUCTAL TRAUMA HIPOTENSÃO OUTROS ALCOOL IDIOPÁTICA CÁLCULOS

  3. Pancreatite Induzida por Drogas DROGA CARACTERÍSTICAS Azatioprina Sulfonamidas Pentamidina Ácido Valpróico Tiazidas Estrogênio Idiossincrática Idiossincrática Idiossincrática Idiossincrática Altas doses triglicerídeos

  4. Pancreatite AgudaClassificação de Atlanta - 1992 • Pancreatite Aguda Leve • Mínima Disfunção Orgânica • Recuperação Sem Seqüelas • Pancreatite Aguda Severa • Falência Orgânica • Complicações Locais • Necrose • Abcesso • Pseudocisto • Coleções Fluidas Agudas

  5. Fisiopatologia • Pancreatite Biliar • Visão anatômica • canal comum • obstrução transitória por cálculo • refluxo biliar • hipertensão canalicular

  6. Fisiopatologia • Pancreatite Alcoólica • Visão anatômica/fisiológica • libação alcoólica • hipertensão do esfíncter de Oddi • hipersecreção pancreática exócrina

  7. Fisiopatologia • Pancreatite Biliar e Alcoólica • PANCREATITE LEVE • processo inflamatório principalmente na gordura pancreática com focos microscópicos de necrose gordurosa • PANCREATITE SEVERA • processo inflamatório acometendo todos os tecidos pancreáticos e gordura peripancreática

  8. Fisiopatologia • Pancreatite Biliar/Alcoólica • Visão citológica • vesículas com enzimas de consumo interno • vasículas com enzimas digestivas para exocitose • coalescência de vesículas • ativação enzimática intracelular • autodigestão celular

  9. Pancreatite Leve - Fisiopatologia • Inflamação pancreática • necrose gordurosa microscópica limitada • Inflamação peripancreática • pequena ou nula • Efeitos sistêmicos • pequenos ou nulos • facilmente revertidos com tratamento clínico

  10. Pancreatite Grave - Fisiopatologia • Inflamação pancreática • necrose gordurosa extensa • pode haver ruptura do ducto de Wirsung • Inflamação peripancreática • ascite pancreática; necrose da gordura peripancreática • derrame pleural; fístulas digestivas; seqüestro líquido • Efeitos sistêmicos • ativação da resposta inflamatória sistêmica • lesão endotelial ( choque; SARA;CID; ..... )

  11. QUIMIOTAXIA CELS BRANCAS CAPILARES E VEIAS CID complemento trombina calicreina NECROSE GORDUROSA T R I P S I N A LIPASE quimiotripsina elastase Fosfolipase A2 MEMBRANAS E SURFACTANTE CAPILARES VASOS SANGUÍNEOS

  12. Sinais e sintomas Dor abdominal Náuseas e vômitos Distensão abdominal Febre Taquicardia Exames Laboratoriais Hemograma Amilase Lipase Achados Clínicos

  13. Sinal de Grey-Turner

  14. Diagnóstico • Pancreatite aguda • Necrose pancreática • Necrose pancreática infectada

  15. Diagnóstico da Pancreatite Aguda 1- Quadro Clínico 2- Exames laboratoriais • amilase, lipase 3- Exames de Imagem • USA • Tomografia Computadorizada

  16. ENZIMAS SÉRICAS NORMAL DIAS

  17. Diagnóstico diferencial • Coledocolitíase • Úlcera Perfurada • Isquemia Mesentérica • Obstrução Intestinal

  18. Critérios de Ranson • John Ranson 1974 • 450 pacientes • 43 parâmetros • 11 critérios • Limitação • Necessidade de 48h para avaliação • Apenas para avaliação inicial

  19. Mortalidade associada com os critérios de Ranson % Número de critérios presentes

  20. Tratamento da Pancreatite Leve • Clínico • Suporte • Redução da inflamação • Cirúrgico • Evitar novos episódios de pancreatite biliar • Tratar as complicações

  21. Tratamento de Suporte • Medidas Essenciais • Internação hospitalar • Dieta oral zero • Reposição e suporte hidroeletrolítico • Suporte Nutricional • Alívio da dor • Redução da secreção pancreática

  22. Redução da Inflamação • Métodos propostos • Remoção de cálculos impactados • Remoção de ascite • Remoção de proteases circulantes • inibidores de proteases • plasmaferese • estímulo do sistema macrófago - monócito • Remoção de radicais livres de O2

  23. Classificação de Atlanta

  24. Classificação de Atlanta

  25. Pncreatite Aguda • 20% de formas graves • Processo inflamatório envolvendo: • Pâncreas • Tecidos peripancreáticos • Resposta Inflamatória Sistêmica exacerbada • Disfunção Orgânica • Pancreatite Aguda Grave • Mortalidade : 20 a 60% Lankisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D. Acute pancreatitis: which patient is most at risk? Pancreas 1999; 19: 321-324

  26. Apresentações associadas com gravidade • SIRS • Transitório • Mantido • Insuficiência Orgânica • Precoce (até 72h do ínício dos sintomas) • Uni ou multiorgânica • Necrose • Estéril ou infectada • Apresentação, Quantidade e Localização • Síndrome Compartimental Abdominal • Hipertensão Abdominal • Insuficiência respiratória, renal e cardio vascular

  27. Pancreatite Aguda Grave Precoce • Insuficiência orgânica nas primeiras 72h • IMO progressiva • Hipoxemia severa e precoce • Necrose pancreática (escore elevado) • Alta incidência de necrose infectada • Alta incidência de síndrome compartimental abdominal Tao HQ, Zhang JX, Zou SC. Clinical characteristics and management of patients with early acute severe pancreatitis: experience from a medical center in China.World J Gastroenterol 2004; 10: 919-921 Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup. Pancreas 2001; 22: 274-278

  28. Mediadores Inflamatórios e Distúrbios Microcirculatórios na Pancreatite Aguda Inflammatory mediators and microcirculatory disturbance in acute pancreatitis Xi-Ping Zhang, Zhi-Jun Li and Jie Zhang Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 351-357

  29. 1 2 INSUF. MULTIORGÂNICA

  30. Patients With Severe Acute Pancreatitis Should Be More Often Treated In An Intensive Care Department Mário Dinis-Ribeiro, José Artur PaivaThe Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2003 : Volume 6 Number 2 Global actuarial survival for patients with severe acute pancreatitis according to time of ICU admission – less or 2 days after acute pancreatitis diagnosis, and more than 2 days after acute pancreatitis diagnosis (Kaplan-Meier, log-rank test) (n=44)

  31. APACHE II"Acute Physiology and Chronic Health Evaluation"

  32. Severe acute pancreatitis: Pathogenetic aspects and prognostic factors. Ibrahim A Al Mofleh World J Gastroenterol 2008 February 7; 14(5): 675-684

  33. Tratamento da Pancreatite Grave • Clínico • Internação em UTI • Suporte máximo • Cirúrgico • Reconhecimento precoce das complicações • Necrosectomia na presença de infecção

  34. Pancreatite Aguda Tratamento cirúrgico

  35. Pancreatite Aguda LeveIndicações Cirúrgicas • Pancreatite Aguda Biliar • Colecistectomia • Pancreatite Idiopática x Biliar • Repetir o ultra-som • Ressonância Magnética Nuclear • Ultra-som Endoscópico

  36. Ultra-Som Endoscópico

  37. Pancreatite Aguda Biliar • Colecistectomia • Pancreatite Biliar Leve • Após resolução da dor e normalização das enzimas • Procedimento na mesma internação • Pancreatite Biliar Severa • Durante cirurgia para uma complicação • Em pacientes estaveis e sem infecção, quando já se pondera a reintrodução da dieta oral • ICTERICIA • Alivio precoce por endoscopia • Não existe benefício comprovado em pacientes anictéricos

  38. Pancreatite NecróticaDilemas Históricos – Século XIX • FITZ • Anatomista e patologista de Harvard • Não há espaço para a cirurgia • SENN • Cirurgião de Chicago • Só e possível a sobrevida se o paciente for operado ? ? ?

  39. Pancreatite Aguda GraveEvolução Padrões Macroscópicos Pancreatite Severa Focal intra- pancreática Difusa intra-pancreática Peri-pancreática, Extra-pancreática Necrose Infecção (Abcesso) Estéril Liquefação ∆ T Infecção (Necrose Infectada) Reabsorção

  40. Diagnóstico da Necrose Pancreática • Critérios Clínicos • Tomografia Computadorizada • Critérios Bioquímicos

  41. PANCREATITE AGUDA GRAVE CRITÉRIOS DE GRAVIDADE AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CRITÉRIOS DE BALTHAZAR

  42. Acute Pancreatitis: Assessmentof Severity with Clinical andCT Evaluation Barra branca – mortalidade Barra preta - complicações Balthazar EJ, Radiology 2002; 223:603–613

  43. Balthazar A

  44. Balthazar E

  45. Diagnóstico da Necrose Infectada

  46. Pancreatite NecróticaPunção Guiada por CT

  47. Conceitos Básicos • A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de Pancreatite Aguda Severa. Inicialmente apresenta-se como necrose estéril • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual e mais intenso na primeira semana • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrotico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado. • Quanto maior a quantidade de necrose maior e a mortalidade e maior e a chance de infecção. • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada

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